超声诊断学-04肝脏-06-07-1课件.ppt

面所致。肾周围实质是低回声,其中肾锥体呈弱回声。与正常肝肾实质相比，肝实质回声比肾实质回声稍高。肝下方不规则的强回声来自,肠道气体，一般代表结肠肝曲。,肝,-,胆囊矢状切面图,沿右锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切,面，显示肝、胆囊、右肾的关系。,膈与肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙，称为膈下间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙。,肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水容易使这一间隙增宽。,经下腔静脉矢状切面图,在右正中旁,2cm,处矢状切。显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构。肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔静脉。,肝后方以其尾状叶与下腔静脉接壤，前方为左肝内侧叶,(,方叶,),。此矢状切面上总可见到门脉的回声。,腹,主动脉矢状切面图,在腹正中线或左正中旁,1cm,处矢状切，显示,左肝、胃、胰体等结构。此断面以腹主动脉,的粗管状结构为特征。,（二）肝脏基本断面,高位肝脏断面,放射状排列的肝静脉，肝,左、肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流。,经第一肝门横断图,见粗大横行走向的门脉及其分支,在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶，其大小和形状个体差异较大。有时,肝尾叶较大。肝硬化时常见，须与肝肿瘤鉴别。,经胰腺水平近肾门部横断图,胰腺,呈中等水平的弯带状结构，前方左肝和胃，,后方下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜,上动脉。,成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮,质略高。,低位肝脏横断面,右肝断面进,一步减小。显示脊柱前的大血管以,及脊柱两旁的腰大肌。,（三）右肋缘下斜断面,右肋缘下斜断面（第一肝门）,门脉及其在肝内的分支,主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行。分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；,门脉左支横部、矢状部与其分支构成,“,工,”,字形。,横部走行于肝尾叶和左肝内侧叶（方叶）,间,。,右肋缘下斜断面（第二肝门）,肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门,肋缘下探头位向横膈方向倾斜,肝静脉管壁薄而光滑，呈放射状向下腔静脉集中,管腔内无回声。,（四）,右肋间斜切和经门脉长轴纵断面,补充上腹部肝脏断面的不足。此断面中可重点观察；粗管状门脉进入肝门和右肝（门脉右支）；（门脉右肝支分成右前叶门脉脉和后叶门静脉。肝外胆管在门脉腹侧并与之平行位于右肝动脉（,RHA,）之前的肝外胆管为肝总管，远离肝门在胆囊体后方和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管。,第七肋间斜断,“飞鸟征”,二、肝 内 血 管,肝静脉,肝左静脉 肝中静脉 肝右静脉三支,汇入下腔静脉处称,第二肝门,肝静脉在肝内分布似垂柳状。,肝静脉,肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径,0.6,0.8cm,。,门静脉,门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈背侧汇合而成,门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中,胆总管和肝动脉之后,第一肝门处分成左右两支进入肝脏。,从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成,左、右分支,（彩图,8-8,）。左支沿横沟向左侧横行行走,名左支横段,待抵达左内、左外叶交界处 折而向足端走，与,横段,垂直，名门静脉左支,矢状段,。从矢状段再横向分出细支，两支向外侧，为,左外上段支,及,左外下段支,；另两支向,内,侧,为,方叶支,及,尾状叶支,肝脏血管正常血流多普勒表现,门静脉血流,彩色多普勒,主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图。,肝动脉,肝总动脉为腹腔动脉分支,伴行于门静脉的腹侧,在第一肝门附近肝总动脉分成左右两支,肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间,RHA,肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入,Glisson,纤维鞘中，由于肝动脉在肝内的分支较细，常规超声检查显示比较困难，利用高灵敏度彩色超声多普勒诊断仪可以发现动脉搏动性血流。为此声像图上常利用门静脉在肝内的分布图型寻找与之伴行的肝动脉。,胆管系统,胆管系统常与门静脉一起走在门静脉的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中，即,Glisson,系统。但在第一肝门处由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的肝总管。,肝脏的分叶和分段,采用,Couinaud,分类法，将肝脏分为左（半）肝和右半肝以及五个肝叶，左内、外叶，尾（状）叶，右前、后叶和八个段。,段（尾叶）、,段（左外上段）、,段（左外下段）、,段（左内叶）、,段（右前下段）、,段（右后下段）、,段（右后上段）、,段（右前上段）。,第二节 肝脏扫查方法和正常声像图,教学目的与要求,（一）、,掌 握,正常肝脏声像图。,（二）、,熟 悉,肝脏超声检测操作方法。,教学内容,1,、,受检者检查前准备；,2,、受检者体位；,3,、超声检查扫查切面、操作手法；,4,、,常用肝脏扫查切面；,5,、正常肝脏声像图、肝脏大小、形态、肝实质回声、肝动脉、门静脉、肝静脉。,难 点：,1,、,肝脏超声检查操作手法；,2,、,声路,“,死角,”,，易漏区、复,杂区。,肝脏超声扫查方法,一、仪器,采用实时超声诊断仪，可选择凸形或线阵探头，探头频率多选用,3.5MHz,，亦可根据患者的年龄、体型、胖瘦等身体条件选择适当的探头频率（,2.5,5.0MHZ),，小儿和体瘦者选择偏高的频率，肥胖者选择偏低的频率。,仪器的“增益”、“时间增益,TCG”,应调至不出现明显的背景噪声，使正常的肝实质回声呈现中低强度、均匀的光点为宜。聚焦点的数目与深度根据需要进行调节。,一、肝脏超声扫查方法,患者于检查当日应禁早餐,(,空腹,8,小时以上,),。,检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。,若腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使,排出粪便和消化道内积气，,（一）操作手法,操作手法为在仪器设备调节到最合适状态后，如何具体显示病灶及图像特征等重要内容。它包括：,体 位,；,探头部位,；,声束扫查切面及系统性扫切,；,熟悉声路死角,”,及易漏区、复杂区,；,辅助显示,。,1,、体位,（,l,）,平卧位,：右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。,（,2,）,左侧卧位,：是一个必要的补充体位。寻找门静脉主干、右支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。,（,3,）,右侧卧位,：在显示左外叶特别有用。,（,4,）,坐位或半卧位,：肝左、右膈顶部小病灶、以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部,2,、探头部位,(1),右肋下位,主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门。,（,2,）,剑突下位,主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。,（,3,）,左肋下位,主要显示在外上段、左外下段及左叶的外侧角及左下角。,（,4,）,右肋间位,主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈区。,3,、声束扫查切面,纵切,横切,斜切,系统性扫查,1,）连续顺序纵行或横行扫查：,（,2,）连续顺序侧角扫查：立体椎体空间,（,3,）交叉定位：两个接近垂直的切面可确定占位,5,、声路,“,死角,”,、易漏区、复杂区,（,l,）,声路,“,死角,”,：通常肝脏为肺或骨骼所掩盖的区域。大致及有如下几处：,肝右前上段及右后上段的膈顶部；,左外叶外侧角区；,沿肝脏表面的肋骨下区。,（,2,）,易漏区,：系指检查过程中特别有易疏忽的部位。常见于右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等处。,（,3,）,复杂区,：系指解剖结构比较复杂的部位主要为第一肝门区、第二肝门区等处,腹主动脉层扫查在最大吸气状态下，头足,径为左叶上下径，腹背径为前后（厚）径,肝左叶测量方法,右,正常肝脏声像图表现,206,形态与轮廓,肝包膜整齐、光滑，呈线样回声，边缘锐利。,肝实质回声,肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度呈中等水平的点状回声。,肝内管道结构,门静脉,门静脉的各级分支管壁回声较强、较厚，,管腔为无回声带，走行呈自然树枝状分,布，符合解剖规律。左支呈特有的“工”,字形结构。管径自肝门至肝段逐级变细,门静脉,门静脉主干内径（,1.170.13,）,cm,（,0.91.3cm,）,流速值,1525cm/s,间,。,门静脉血流,彩色多普勒,主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图,(,向肝性,),。,频谱多普勒,为持续性的血流频谱，随呼吸略有波动，平均血流速度在,1525cm/,秒左右。持续性的血流频谱，随呼吸略有波动。,呼吸影响,门静脉频谱多普勒曲线常表现为,2,个小峰,及,2,个小凹陷,肝静脉,肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径肝左静脉（,LHV,）,0.5cm,肝中静脉（,MHV,）及肝右静脉（,RHV,）均在,1cm,左右。,。,肝静脉,肝静脉血流,彩色多普勒,显示为离肝血流，呈蓝色血流信号。,肝静脉血流呈搏动性，频谱呈,W,型,门静脉频谱多普勒曲线,第一负峰与右室收缩相关；第,2,峰与右室舒张有关，正向小峰与右房收缩有关。,肝动脉,肝固有动脉内径（,0.330.12,）,cm,，峰值流速,50cm/s,思考题,肝脏基本扫查切面及其切面上有哪些主要图像？,正常肝脏声像图有哪些特点？,教学目的与要求,（一）、掌握,肝占位病变的超声诊断和鉴别。,（二）、熟悉,超声检查方法和注意事项。,（三）了解,1,、超声诊断在肝占位性病变的临床价值；,2,、肝包虫病声像图表现。,第三节 肝占位性病变,教学内容,1,、肝占位性病变的超声检查方法及注意事项；,2,、原发性肝癌的超声诊断与鉴别诊断；,3,、低回声结节小肝癌的声像图特征；,4,、转移性肝癌声像图特征；,5,、肝血管瘤超声诊断与鉴别诊断；6,、肝囊肿超声诊断与鉴别诊断；,7,、肝脓肿超声诊断与鉴别诊断。,难 点：,1,、低回声肝血管瘤与小肝癌声像图鉴别；,2,、高回声肝血管瘤与原发性肝癌鉴别；,肝脏可在一个小区内出现局限病灶，可为单个，亦可多个。局灶性肝病可发生于肝脏的任何部位，其尺寸差别甚大，可小至,3mm,，亦可大至,100mm,以上，甚至占据肝脏的一叶或数叶。,局灶性肝病可分为液性或实质性病,变，有时为两种状态的混合，超声能予以,鉴别；局灶性肝病可分为良性与恶性两,类，声像图上有一般规律可循,一、原发性肝癌,原发性肝癌：,原发性肝细胞性肝癌,原发性胆管细胞性肝癌,其他原发性癌肿,原发性肝癌早期常无明显临床症状甚至毫无,症状，用超声进行筛选。,【,超声检查,】,1,超声检查方法及注意事项,（,1,）一般测量和观察,（,2,）顺序扫查 按一定规律进行,（,3,）分区交叉扫查,注意事项：,缩小扫查盲区 注意易漏区,变动体位,呼吸 深呼气后屏气,深吸气后屏气,肝癌的分类,弥漫型 癌结节弥漫分布于全肝，无包膜及边界,块状型 肿块经线大于,5,厘米，有完整或不完整包膜,结节型 单个结节经线小于,5,厘米，多具包膜,小癌型 结节经线小于,3,厘米，边界清,2,、声像图表现,（,1,）肝癌结节声像图普遍表现：,1,）包膜：,完整包膜 不完整的包膜,圆形或椭圆形,子结节型,分叶状,包膜不清,2,）内部回声,低回声型,高回声型混合型 高低结节混杂 结节中心液化,3,）周围暗环,肿瘤推开其周围小血管而形成周围血管围绕征,4,）后方回声,常无变化 少数后方回声增强,（,2,）肝癌声像图的五大特征：,l,）膨胀性生长,少数浸润性生长 膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形 包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形。,2,）多形性 肝癌具高、低各种回声混合,3,）多变性,4,）迅速生长,5,）常具肝硬化基础,（,3,）肝癌的扩散及转移：,l,）癌栓,门静脉,肝静脉,下腔静脉 右房、右室,肝管,左、右肝管或肝总管阻塞多伴黄值,2,）肝内扩散及侵入邻近脏器,3,）转移：,下腔静脉,肺,第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移,肝表面癌肿脱入腹腔或盆腔形成癌结节出现腹水 微小转移结节较难检出。,（,4,）小肝癌的声像图,小肝癌最大径线,14mm),，血流呈红色，频谱曲线为连续性血流峰值速度一般,20cm/s,。脾静脉迂曲内径增大（,9mm,）,(2),肝门区和脾门区静脉海绵样变：,肝门及脾门横切面,“,蜂窝样,”,低回声，长轴,“,蚯蚓状,”,红、蓝相间彩色静脉血流。,(3),脐静脉开放：重新开放的脐静脉位于肝左内、外叶之间肝圆韧带内,（,4,）胃冠状静脉或胃左静脉迂曲扩张,（,5,）脾门附近侧支循环形成,（,6,）脾脏增大，厚径,40mm,，长径大于,120mm,6,腹水,7,胆囊壁水肿增厚，呈,“,双边影,”,：肝纤维化血管萎缩，胆囊静脉回流受阻，胆囊静脉压增高，引起胆囊壁水肿，或与,肝功能障碍血浆蛋白降低有关。,8,彩色多普勒表现,(1),肝静脉早期表现正常，中晚期显示为肝静脉扭曲、狭窄，血流束变细,(2),门脉：中晚期门脉血流受阻，主干增宽，血,流速减慢。门脉内离肝血流：正常门脉呈单一暗,红色，门脉高压时探头方向不变，门脉主干或左,支矢状部内同时显示红、蓝双色血流多普勒亦呈,相应的正、负双性低速频谱曲线。,(3),脾静脉：内径增宽，血流加速。,(4),侧支循环形成,肝动脉：,肝硬化门脉高压时由于肝内静脉的扭曲、闭塞、,循环障碍，肝动脉代偿性扩大，肝动脉与门静脉吻,合支沟通，肝动脉血流增加,四、肝血吸虫病,在亚洲，寄生虫性肝脏疾病中，血吸虫病占首位。日本血吸虫成虫寄生在门脉系统引起肝脏病变，主要分布于日本、中国，我国主要流行于长江流域及其以南地区。曼氏吸虫见于南美、非洲，成虫进人肠系膜静脉排卵引起肠吸虫病，伴肠粘膜的慢性肉芽肿性炎症。埃及血吸虫成虫进人直肠静脉排卵，最后引起肉芽性膀胱炎。,【,超声检查,肝血吸虫病的声像图表现,急性期,1,肝轻度增大，左叶明显，脾正常大小或轻度增大。,2,肝区较密中小光点，有纤细网状高回声。,慢性期及晚期,1,肝脏多缩小，左叶可能增大，表面高低不平呈结节状。,2,肝实质回声有两种表现：肝内呈密集的中等或较大的高回声光点或光斑，分布不均匀，或有纤维条索或网格样回声。肝脏大小无明显改变，血管纹理基本正常，脾稍大。结合病史超声检查可提示肝血吸虫病。肝区呈高回声纤维条索或网格样，其间有小的透声区，使回声高低不均匀。或呈“地图样”（图,8-56,）或“破棉絮”样。肝包膜高低不平，血管纹理紊乱或模糊不清，但门脉主干可能增粗。肝脏缩小变形，脾中度肿大。,3,晚期血吸虫肝硬化，肝区回声与相同。其他所见与门脉高压超声图像表现相同，门脉主干明显扩张，胆囊壁双层、腹水、腹壁静脉曲张、侧支循环形成的一系列表现。,4,脾增大多显著，巨大者由左上腹至骼前上棘，右侧超过中线至脐右侧。脾区回声增高呈较密或集密的中小光点。,【,鉴别诊断,】,超声检查所见多为晚期血吸虫病，流行区疫水接触史甚为重要，急性期肝脏回声无特异性，但皮疹、腹泻有助诊断，大便涂片找虫卵或肠粘膜活检虫卵阳性为确诊依据。晚期有消瘦、贫血、巨脾、肝硬化、腹水等临床表现。,【,临床价值,】,慢性和晚期血吸虫肝病超声图像有一定的特征，结合流行区疫水接触史，有助于鉴别。但血吸虫病治疗前后，声像图无变化，从图像不能识别是否为活动性病变。,五、瘀 血 肝,【,超声检查,瘀血肝的声像图表现,1,肝脏增大、变厚，边缘钝圆。,2,三支肝静脉扩张，直径,1.0cm,，呈明显增粗的无回声管腔，三支扩张的肝静脉在第二肝门呈花瓣样进人下腔静脉。,3,下腔静脉明显增粗，最大内径达,2.5,4.4cm,4,瘀血肝脏回声均匀，肝静脉与门脉均易显,示，纹理清楚，门脉血管大小无明显变化。,六、巴德,基亚里综合征,巴德一基亚里综合征为肝段下腔静脉或肝静脉，部分或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门静脉高压的综合症状。症状为肝脾肿大、腹水、门脉高压。胸腹壁静脉曲张，或下肢浮肿，与肝硬化相似。以往主要依据,X,线造影诊断，近年超声诊断可作为首选检查方法。,【,超声检查,】,（一）超声检查方法,1,常规实时超声检查肝、脾、腹水后，应着重观察肝内、外血管，下腔静脉，自右房人口至左右骼总静脉全长。管腔内膜的光整性，腔内异常隔膜样回声形态与血栓或回栓的大小、长度、性质及部位。彩超检查血流通畅程度、血流速度及频谱曲线变化以明确狭窄、阻塞的程度。2,进一步检查造成肝静脉与下腔静脉阻塞的原发病灶的情况。,3,下腔静脉超声造影检查，超声造影剂经下肢静脉注射后观察超声微泡在下腔静脉至右房过程中，微泡充盈或阻塞的部位、速度、时间，以确定狭窄、阻塞及扩张的程度和范围。,（二）巴德,-,基亚里综合征的声像图,随着肝、下腔静脉堵塞的部位、程度不同其表现不一。,1,肝脏,（,1,）,肝大、尾状叶的上下长与前后径明显增大,。,（,2,）,肝静脉不同程度扩张,，迂曲或粗细不均，彩超显示呈蓝色血流。肝静脉之间（中肝与右肝静脉）出现交通支，扩张的静脉湖，彩超显示深蓝或暗红色，多普勒为低速连续血流频谱曲线。,（,3,）,肝静脉近第二肝门处呈红蓝双色血流提示的返流,（彩图,8-68,）。,（,4,）,肝静脉的一支或多支内见异常，膜样高回声，或节段性管腔狭窄,。彩超及多普勒显示局部呈花色与湍流频谱曲线，完全闭塞的静脉管腔结构不清楚，且无彩色血流与频谱曲线。,（,5,）,扩张血管的流速减慢,，有逆流的部位呈正、负双向频谱曲线，狭窄部位流速加快，呈湍流频谱曲线。,肝段下腔静脉梗阻,第三节 腹部大血管,血管疾病的超声诊断,超 声 诊 断 学,2,下腔静脉,（,1,）下腔静脉上段近右房入口处，出现向腔内突出或与管壁相连的,隔膜状高回声,，或腔壁局限性增厚至,5,15mm,，形成,腔内狭窄,，其远端下腔静脉扩张内径可达,30mm,。彩超显示狭窄处呈浅蓝或花色，血流速度快，扩张处呈深蓝色，血流速度慢。,（,2,）肝段下腔静脉狭窄位置较低，范围较长，管壁可为,一侧或环状局限性增厚,。回声增高、僵硬，失去柔顺性，呼吸运动时管腔大小变化幅度下降。彩超显示一狭长的蓝色或花色血流，多普勒显示血流速度加快。重度狭窄彩色难显示，血管闭塞无血流。,（,3,）,下腔静脉血栓或癌栓,，腔内显示高回声团块或呈子弹头样，或长梭形附着腔壁，使管腔狭窄，彩超显示血流呈蓝色狭窄的流道，及无彩色血（癌）栓的轮廓。严重血栓可致管腔堵塞无彩色血流及多普勒频谱曲线。下腔静脉血流受阻，累及第二肝门时出现肝静脉回流受阻的表现。,3,门脉高压表现,门静脉增粗，脐静脉重新开放、脾大、腹水等，其超声表现见门脉高压。,4,下腔静脉超声造影 下肢静脉注人超声造影剂后（可用,2,的,H,2,O,2,，,lml,快速推注后接,5,葡萄糖液体点滴，或用,1,冰醋酸,4ml,5,碳酸氢钠,6ml,），根据微泡强光点充盈的范围判断下腔静脉与肝静脉阻塞部位及程度。观察中可挤压下肢，或抬高下肢促进微泡的回流。,（,1,）造影剂注入后，下腔静脉立即出现微泡的强回声迅速到右心房，肝静脉内无，则为正常无梗阻。,（,2,）肝静脉及第二肝门区下腔静脉上段入口处无造影剂充盈，肝静脉未见扩张，则阻塞在肝段下腔静脉下段为完全性受阻。若阻塞部位以上有少量造影剂微泡则为不完全性阻塞。造影剂充盈于下腔静脉内、肝静脉扩张而右房内无，则阻塞位于下腔静脉入口处。,【,鉴别诊断,】,巴德一基亚里综合征临床表现酷似门脉高压，鉴别着重于：,1,下腔静脉的检查，特别检查肝段下腔静脉的通畅性。如有狭窄，确定部位，并确定是否属于膜样阻塞、节段闭塞、部分性或完全性狭窄及其病因。,2,三支肝静脉有无扩张，是单支还是多支。,3,肝脏内部质地，尾状叶增大，血管异常均为重要信息。,