中山-重症医学-质量控制与医疗安全课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症医学科,质量控制与医疗安全,中山大学附属第一医院 重症医学科,陈娟,ICU,质量控制与医疗安全,概念,重症医学科,概念,历史发展,管理,质量控制与医疗安全,病人的故事,4,之一：创伤,之二：肺栓塞,之三：,ARDS,病人的故事,刘,XX,，,23,岁，车祸,下腹部腹壁撕裂伤,骨盆粉碎性骨折并出血,宫颈横断,下肢深静脉血栓,急性肾功能衰竭,病人的故事,CVVH,抗凝？止血？,器官功能支持,9,概,念,危重病医学理论先进的仪器设备,综合的临床手段,逆转疾病发展,维护器官功能,维护内环境,提高存活率,提高生存质量,重症医学科,重症医学科,对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中人力监护和救治重症患者的专业科室,中国重症加强治疗病房（,ICU,）建设与管理指南,(,卫生部,2009/,卫政,9,号文）,ICU,，,Intensive Care Unit,Critical care medicine is a relatively young specialty,It was developed in response to potentially reversible life-threatening illness,It was facilitated by developments such as new drugs,support equipment,and monitoring technology,It has been largely practiced within the four walls of an intensive care unit(ICU),Ken Hillman.Curr Opin Crit Care 2002,8:594599,南丁格尔,Florence Nightingale,12,提灯女神,近代护理教育创始人,护理学的奠基人,南丁格尔,1853,年，英法等国与俄国爆发了克里米亚战争,战争开始时，英军的医疗救护条件非常低劣。,伤员死亡率高达,42%,当这些事实经报界披露后，国内哗然。南丁格尔应英政府的函请，率领,38,名护士奔赴前线,她拿出自己的,3,万英磅为医院添置药物和医疗设备并重新组织医院，建立改善伤员的生活环境和营养条件，整顿手术室、食堂和化验室，很快改变了战地医院的面貌，只能收容,1700,名伤员的战地医院经她安排竟收到,3000,4000,名伤员,6,个月后，,伤员死亡率从,42%,迅速下降至,2%,她建立了护士巡视制度，每天夜晚她总是提着风灯巡视病房，一夜巡视的路程在,7,公里以上,13,历,史,1863,年南丁格尔曾撰文：,“,在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见,”,14,历史,1853,年克里米亚战争期间，南丁格尔将重伤员安置在护士站附近，以加强巡视和救治，是,ICU,的雏形,1923,年,Johns Hopkins,脑外科术后恢复室,1943,年欧洲休克病房,1952,年哥本哈根脊髓灰质炎大流行期间，为集中资源和有效、方便地救治急性呼吸衰竭患者，出现了,ICU,历史,1958,年，美国,Baltimore City Hospital,第一个具有现代规范的,ICU,17,历史,1963,年,美国,Safar,教授,首次开设培训课程危重病医学,Critical care medicine,CCM,1970,年,美国危重病医学会,(Society of Critical Care Medicine)SCCM,历史,历史,1982,年,欧洲重症监护医学会,European Society Intensive Care Medicine,ESICM,20,历史,91,年,等级医院必需（,100,）,2001,年,广东省率先成立了,中华医学会广东省危重病专业委员会,（现已更名为广东省医学会重症医学分会）,2005,年,中华医学会重症医学分会成立,重症医学科,2008,年,7,月,4,日国家标准委员会将重症医学定位为二级学科,(320.58),卫生部办公厅印发卫医政办（,2009,）,9,号文件,医疗机构诊疗科目名录,中增加“重症医学科”诊疗科目的通知,卫生部办公厅印发卫医政办（,2009,）,23,号文件,重症医学科建设与管理指南,重症医学专科,卫生部国家临床重点专科建设项目,-,重症医学科是中国各省、直辖市、自治区唯一一个全覆盖的专科,重症医学专科中级、高级晋升考核纳入卫生部考试中心管理,科技部国家自然基金专项,国家重大项目列项,重症医学专科,国家教育部重症医学专业二级学科博士点开始大面积覆盖到各教学机构,国家、省、地市突发重大灾难事件重症救治首选专业,各级卫生部门医疗检查必需专科,现代化医院救治必不可少的窗口部门,ICU,诞生,50,余年,西方国家，,200,张床位以上的医院要求至少拥有一个,ICU,有的国家甚至立法规定新建医院必须备有,ICU,ICU,之所以具有如此强大的生命力和受到社会如此巨大的重视，与其所取得的业绩和现代医学发展的需要密不可分,发展,由科主任与护士长负责,ICU,医疗、护理、临床、教学以及学科建设计划制定与实施,管理,概念,重症医学科,概念,历史发展,管理,质量控制与医疗安全,医疗质量概念,医疗质量是指,“,医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度,”The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge”,McGlynn,医疗质量,具体病例的医疗质量，包括四个含义,第一，诊断是否正确、全面、及时,第二，治疗是否有效、及时、彻底,第三，疗程是长是短,第四，有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦,医疗质量,医疗服务质量，包括涵盖诊疗质量的内容,医疗服务工作效率,医疗的连续性和系统性,医疗技术经济效果，医疗费用是否合理,强调满意（病人对医疗服务，社会对医院整体服务）,医疗质量安全事件,医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于,诊疗过错、医药产品缺陷,等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍等明显人身损害的事件,卫生部,医疗质量安全事件报告暂行规定,卫医管发,20114,号,医疗事故,医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反,医疗卫生管理法律、行政法规、,部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故,医疗事故处理条例中华人民共和国国务院令 第,351,号,医疗质量控制,按医疗质量标准而进行的管理,通过,一定的管理方法、措施或调整,手段,达到设定的,质量目标,32,结构（,基础质量）,过程（,环节质量）,结果（,终末质量）,医疗质量的三维内涵,美国医疗质量管理之父多那比第安,(Avedis Donabedian),提供服务所使用的资源，包括,人员、技术、设备、药品、信息和环境等,构成质量的条件,直接影响甚至决定整体质量,结,构,构成医疗服务的各种活动,医疗服务过程的规范性行为,通过传统建立起来,在使用时被认为是神圣的,在一定条件下，成为质量的决定因素,过,程,先前的医疗服务导致的一个病人目前和未来的健康状态的变化,结构和过程综合作用的反映,结,果,ICU,质量控制与医疗安全,20,世纪美国三大医疗事故,Betsy Lehman,事件：,1994,年,11,月 两位乳腺癌患者因注射正常,4,倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生,Willie King,事件：,Willie King,因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧,Ben kolb,事件：,7,岁患者,Ben kolb,在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡,医院的医疗安全状况,严重不良事件，包括死亡，在住院病人中的发生率高,，,这之中,70%,是可以避免的！,在普通病房没有,DNR,医嘱的死亡病人中，几乎一半的病人在死前,24,小时存在严重或潜在的生命体征异常！,A study suggesting that almost half of all potentially avoidable hospital deaths may be preventable.,2025/9/19 周五,BreTA,Leape LL,Laird NM,et al.:Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study I.N Engl J Med 1991,324:370376.,Wilson RM,Runciman WB,Gibberd RW,et al.:The quality in Australian health care study.Med J Aust 1995,163:458471.,Leape LL,Brennan TA,Laird N,et al.:The nature of adverse events in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study II.N Engl J Med 1991,324377384.,Hillman KM,Bristow PJ,Chey T,et al.:Antecedents to hospital deaths.Internal Med J 2001,31:343348.,医院的医疗安全状况,美国：,每年有,44000,98000,人次死于不良事件,不良事件是造成病人死亡的第八位原因,超过车祸（,43458,）、乳腺癌（,42458,）和,AIDS,（,16516,）,增加花费超过,200,亿美元,Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson MS,et al.To err is human:building a safer health system.Washington DC:National Academy Press 2000.,To Err is Human,“To Err is Human”,1999,年，美国国立医学研究院（,IOM,）发表了一篇意义深远的文章，即,人孰能无过：建立更安全的医疗体系,医疗质量与专业知识的提高同等重要,Kohn LT,et al.Washington DC:National Academy Press 2000.,To Err is Human,Institute of Medicine,，,IOM,:,孰能无错：构建更安全的医疗保健系统,1999,跨越质量裂痕：,21,世纪新的医疗保健系统,2001,2002 WHO,大会,55.18,号决议：,密切关注患者安全,2004.9,首届世界患者安全联盟日大会在上海举行,2004.10 WHO,宣布成立世界患者安全联盟,2006.10,中国医院协会,2007 ,患者安全目标,2008 ,患者安全目标手册,To Err is Human,ICU,的医疗安全？,ICU-,医疗差错的高发场所,重症患者集中,病情危重或高危状态,病情变化迅速,高技术的监测和治疗,技术的多任务性和复杂性,高技术救治技术的紧迫性,医疗工作高度紧张和人力资源相对不足,Am J Health Syst Pharm 2003;60:1046-1052.,ICU,病人每人每天接受平均,178,项医疗行为,平均每位,ICU,病人每天发生,1.7,项医疗差错,其中,29%,可能导致包括死亡在内的严重损伤,ICU,中的医疗差错,Kleinpell R,Crit Care Nurs Clin North Am,2006,18(4):509-14,1%,错误率,=,每天,2,架飞机在芝加哥机场降落失败,=,每天,16000,封信件丢失,=,每小时有,32000,银行账户存钱出错,?,长时间工作导致护理错误增加,调查,4,周内,393,名医院护士的,5317,个班次,加班班次,4292(81.4%),工作超过,12.5,小时班次,2057(38.7%),最长为,23,小时,40,分钟,加班非常普遍,平均,55,分钟,1/3,的护士每次上班都要超时工作,Rogers AE.Health Affairs 2004;23(4):202-212,长时间工作导致护理错误增加,护理错误,199,次,被制止的护理错误,213,次,给药错误分别占,58%,和,56%,操作错误,18%,图表错误,12%,抄写错误,7%,分类不明的错误分别占,6%,和,29%,Rogers AE.Health Affairs 2004;23(4):202-212,长时间工作导致护理错误增加,发生至少一次护理错误的护士,30%,一名护士报告,8,次护理错误,发生至少一次被制止的护理错误的护士,32%,一名护士报告,9,次被制止的护理错误,Rogers AE,et al.Health Affairs 2004;23(4):202-212,ICU,理想的护士比？,护士数,=,床位数,x 7+4.3,10,张床位的,ICU,，应配备护士,74.3,名,Tarnow-Mordi WO,.Lancet 2000;356:18589,ICU,质量控制与医疗安全,质量控制保障医疗安全,ICU,质量控制与医疗安全,医疗质量指标筛选标准,Selection Criteria for Quality Indicators,指标的重要性（,Importance of the Indicator,）,A.,临床意义（,clinical significance,）：该指标是否直接反映或影响患者的诊疗结果,B.,政策重要性（,Policy importance,）,:,该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的问题,C.,干预的敏感性（,Susceptibility to intervention,）,:,该指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，改善医疗服务管理能否正面影响该指标的变化,医疗质量指标筛选标准,Selection Criteria for Quality Indicators,指标的科学性,Scientific Soundness of the Indicator,A.,表面效度Face validity,）,B.,结构效度（,Structure validity,）,C.,内容效度,（,Content validity,）,指标的可行性,Feasibility of the Indicator,A.,统计该指标所需的数据是否可得,B.,该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标所付出的成本,我们在行动,卫生部统一部署，,2006,年起，各地陆续开始成立包括,ICU,在内的各个专科医疗质量控制中心,目的：改善质量,/,更加安全,我们在行动,卫生部办公厅印发卫医政办（,2009,）,23,号文件,重症医学科建设与管理指南,我们在行动,我们在行动,重症医学专业医疗质量控制指标,（,2015,年版）,我们在行动,一、,ICU,患者收治率和,ICU,患者收治床日率,ICU,患者收治率,=,ICU,收治患者总数,/,同期医院收治患者总数,100%,ICU,患者收治床日率,=,ICU,收治患者总床日数,/,同期医院收治患者总床日数,100%,意义：,反映全部住院患者,ICU,患者的比例及收治情况,二、,APACHE,评分,15,分患者收治率,（入,ICU24,小时内）,APACHE,评分,15,分患者收治率（入,ICU 24,小时内）,=,APACHE,评分,15,分患者数,/,同期,ICU,收治患者总数,100%,意义：,反映收治,ICU,患者的病情危重程度,三、感染性休克,3h,集束化治疗（,bundle,）,完成率,感染性休克,3h,集束化治疗（,bundle,）完成率,=,入,ICU,诊断为感染性休克并全部完成,3h bundle,的患者数,/,同期入,ICU,诊断为感染性休克患者总数,100%,意义：,反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力,四,、感染性休克,6h,集束化治疗（,bundle,）,完成率,感染性休克,6h,集束化治疗（,bundle,）完成率,=,入,ICU,诊断为感染性休克并全部完成,6h bundle,的患者数,/,同期入,ICU,诊断为感染性休克患者总数,100%,意义：,反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力,五、,ICU,抗菌药物治疗前病原学送检率,ICU,抗菌药物治疗前病原学送检率,=,使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数,/,同期使用抗菌药物治疗病例总数,100%,意义：,反映,ICU,患者抗菌药物使用的规范性,六、,ICU,深静脉血栓（,DVT,）预防率,ICU,深静脉血栓（,DVT,）预防率,=,进行深静脉血栓,(DVT),预防的,ICU,患者数,/,同期,ICU,收治患者总数,100%,意义：,反映,ICU,患者,DVT,的预防情况,七、,ICU,患者预计病死率,ICU,患者预计病死率,=ICU,收治患者预计病死率总和,/,同期,ICU,收治患者总数,100%,意义：,反映收治,ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数,八、,ICU,患者标化病死指数,（,Standardized Mortality Ratio,）,ICU,患者标化病死指数,=ICU,患者实际病死率,/,同期,ICU,患者预计病死率,100%,意义：反映,ICU,整体诊疗水平,九、,ICU,非计划气管插管拔管率,ICU,非计划气管插管拔管率,=,非计划气管插管拔管例数,/,同期,ICU,患者气管插管拔管总数,100%,意义：反映,ICU,的整体管理及治疗水平,十、,ICU,气管插管拔管后,48h,内再插管率,ICU,气管插管拔管后,48h,内再插管率,=,气管插管计划拔管后,48h,内再插管例数/,同期,ICU,患者气管插管拔管总例数,100%,意义：,反映对,ICU,患者脱机拔管指征的把握能力,十一、非计划转入,ICU,率,非计划转入,ICU,率,=,非计划转入,ICU,患者数,/,同期转入,ICU,患者总数,100%,意义：,反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一,十二、转出,ICU,后,48h,内重返率,转出,ICU,后,48h,内重返率,=,转出,ICU,后,48h,内重返,ICU,的患者数,/,同期转出,ICU,患者总数,100%,意义：,反映对,ICU,患者转出,ICU,指征的把握能力,十三、,ICU,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）发病率,ICU,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）发生率（例,/,千机械通气日）,=VAP,发生例数,/,同期,ICU,患者有创机械通气总天数,1000,意义：,反映,ICU,感控、有创机械通气及管理能力,十四、,ICU,血管内导管相关血流感染,（,CRBSI,）发病率,ICU,血管内导管相关血流感染（,CRBSI,）发生率（例,/,千导管日）,=CRBSI,发生例数,/,同期,ICU,患者血管内导管留置总天数,1000,意义：,反映,ICU,感控、血管内导管留置及管理能力,十五、,ICU,导尿管相关泌尿系感染,（,CAUTI,）发病率,ICU,导尿管相关泌尿系感染（,CAUTI,）发生率（例,/,千导尿管日）,=CAUTI,发生例数,/,同期,ICU,患者导尿管留置总天数,1000,意义：,反映,ICU,感控、导尿管留置及管理能力,我们的行动,我们的行动,质量控制是重症医学专科建设的根基,重症医学专业医疗质量控制指标,（,2015,年版）,ICU,质量控制与医疗安全,谢谢您的关注,