中山一院糖尿病治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,降糖药种类,磺脲类,列奈类,双胍类,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,胰岛素,DPP-,抑制剂,GLP-1类似,物,HbA,1C,1-2,肝：,糖的生成,双胍类,噻唑烷二酮类,胰腺：胰岛素分泌磺脲类药,格列奈类,DPP4,抑制剂,肌肉和脂肪组织,外周葡萄糖的利用,双胍类,/,噻唑烷二酮类,肠道：葡萄糖吸收,-,糖苷酶抑制剂,胰腺：胰高糖素分泌,DPP4,抑制剂,肾脏：葡萄糖重吸收,SLGT2,抑制剂,各种降糖尿病药物作用部位,磺脲类,磺脲类的,禁忌,症,或不适应,症,T1DM,有严重并发症或晚期,细胞功能很差的,T2DM,儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女,大手术围手术期,全胰腺切除术后,对,SUs,过敏或有严重不良反应者,磺脲类的不良反应,低血糖反应,体重增加,皮肤过敏反应,消化系统症状，偶见肝功损害、胆汁淤滞性黄疸,血液系统毒性,极少见,心血管系统不利影响,有争议,列奈类,列奈类,主要作用,:,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,作用部位,:,胰岛,细胞膜上,K,+,-,ATP,但结合位点与,SUs,不同,恢复早期相胰岛素分泌,降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖,低血糖症发生率低、程度较轻而且限于餐后期间,列奈类,适应证：,T2DM,以餐后高血糖为主的患者,禁忌证和不适应证：与,SUs,相同,制剂：,瑞格列奈（诺和龙）,那格列奈（唐力）,用法：半片1片，餐前服药，不进餐不服药,双胍类,改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性,减少肠道葡萄糖吸收,抑制肝脏糖原异生,增加组织无氧酵解,双胍类的作用机制,胰腺,高血糖症,外周组织,二甲双胍,二甲双胍,二甲双胍,二甲双胍,的适应症,T2DM,：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物,T1DM,：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动,双胍类的禁忌症或不适应症,肾、肝、心、肺功能减退,T1DM,不宜单独使用本药,T2DM,合并急性严重代谢紊乱、严重感染、孕妇和哺乳期妇女等,10,岁以下的儿童、年老患者慎用,对药物过敏或有严重不良反应者,双胍类的不良反应,胃肠道反应,乳酸性酸中毒,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体,（,PPAR,）起作用，被称为胰岛素增敏剂,适应证：单独或与其它降糖药物合用治疗,T2DM,患者尤其是胰岛素抵抗明显者,不适应证：,T1DM,、孕妇、哺乳期妇女和儿童,有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用,制剂：,罗格列酮（,rosiglitazone,）,吡格列酮（,pioglitazone,）：,15,45mg/d,，每日,1,次口服,主要副作用是水肿、体重增加,肝功能不全者禁用,育龄期妇女注意避孕,低血糖较少发生,贫血与红细胞减少,噻唑烷二酮类,的副作用,a-,糖苷酶抑制剂,a-,糖苷酶抑制剂的作用机理,-,葡萄糖苷酶抑制剂可抑制,-,葡萄糖苷酶，使葡萄糖的吸收延迟，从而降低餐后血糖。,胰腺,高血糖症,外周组织,-,糖苷酶抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂,不良反应：胃肠反应,不适应证：严重胃肠功能紊乱者,严重肝肾功能不全者,孕妇、哺乳期妇女和儿童,制剂：,阿卡波糖（,acarbose,）：主要抑制,-,淀粉酶,50-100mg,，每日,3,次,伏格列波糖（,voglibose,）：主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶,0.2mg,，每日,3,次,应在进食第一口食物后服用,饮食成分中应有一定量碳水化合物，否则,AGI,不能发挥作用,胰岛素,动物胰岛素：,纯度提高,NPH,、,PZI,、预混：,剂型更丰富,基因工程人胰岛素：免疫原性更小,胰岛素类似物：超短效、长效,更好的模拟生理胰岛素分泌,注射系统：,注射器 笔式注射器、特充、胰岛素泵,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,OAD,monotherapy,Diet,OAD,combination,OAD,+basal insulin,OAD,monotherapyuptitration,Duration of diabetes,OAD+multiple dailyinsulin injections,常规续贯治疗不利于血糖达标,OAD+basal insulin,OAD+multiple daily insulin injections,Diet,OAD monotherapy,OAD combinations,OADs uptitration,Duration of diabetes,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,早期联合治疗更利于血糖达标,2,型糖尿病联合治疗的目的,改善糖代谢,改善,细胞功能，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗状态,降低并发症的发生率和病死率,2,型糖尿病联合降糖疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,起病阶段血糖即较高，,HbA1c 7.5%,联合应用作用机制不同的药物,发挥不同类型药物的优点,避免,/,减轻不同类型药物的不足之处,提高药物疗效和安全性,一般联合应用,2,种药物，必要时可用,3,种药物,联合应用的可能选择,磺酰脲类,瑞格列奈,那格列奈,二甲双胍,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶,抑制剂,胰岛素,TZD,与胰岛素都可引起水肿，因此应避免合用,肠促胰素的生理功能,肠促胰素,:,是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应,进食后由小肠内分泌细胞分泌,帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应,肠促胰素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的,60,左右,Nauck MA,et al.,J Clin Endocrinol Metab,.1986;63:492-497;,Drucker DJ.,Diabetes Care,.2003;26:2929-2940.,两种主要的肠促胰素：,GLP-1,及,GIP,GLP-1,及,GIP,为体内两种主要的肠促胰素：,胰高糖素样肽,1(GLP-1),主要由位于回肠和结肠的,L,细胞合成和分泌,作用于体内多个部位,:,胰腺,细胞和细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等,其作用是通过特异受体介导的,葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽,(GIP),主要由位于十二指肠和空肠的,K,细胞合成和分泌的,作用部位：主要作用于胰腺,细胞,;,也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等,其作用是通过特异受体介导的,Drucker DJ.,Diabetes Care,.2003;26:2929-2940;,Thorens B.,Diabetes Metab.,1995;21:311-318;Baggio LL,Drucker DJ.,Gastroenterology.,2007;132:2131-2157;Nyberg J,et al.,J Neurosci,.2005;25:1816-1825.,外周组织,GLP-1,作用,Baggio LL,Drucker DJ.,Gastroenterology.,2007;132:2131-2157.Reprinted with permission from Elsevier 2007.,脂肪组织,大脑,肝脏,胰腺,肌肉,胃,葡萄糖摄取及贮存,胰岛素,敏感性,胰岛素分泌,胰高糖素分泌,胰岛素食物合成,细胞增殖,细胞调亡,胃排空,食欲,神经保护,心脏保护,心功能,葡萄糖合成,心脏,GLP-1,肠道,多种因素调节,GLP-1,及,GIP,水平,空腹时，体内,GLP-1,及,GIP,水平均较低但进餐后迅速上升,进食引起的肠促胰岛素分泌激素的释放通过多种因素介导,神经及神经内分泌因子，食物对小肠细胞直接的刺激作用,具有生物活性的,GLP-1,及,GIP,的半衰期均较短：,血浆半衰期约为,2,至,7,分钟,主要被二肽酰肽酶,4,（,dipeptidyl peptidase-4,，,DPP-4,）降解,Drucker DJ.,Diabetes Care,.2003;26:2929-2940.,32,目前以,GLP-1,为主改善血糖控制的方法,模拟,GLP-1,作用的药物,不被,DPP-4,降解的,GLP-1,衍生物,GLP-1,类似物，与白蛋白结合的,GLP-1,能模拟,GLP-1,的糖代谢调节作用的新的肽类,艾塞那肽,延长内源性,GLP-1,活性的药物,DPP-4,抑制剂,Drucker DJ,et al.,Diabetes Care.,2003;26:2929-2940,与糖尿病相关的心血管危险因子,小而密,LDL,颗粒,Apo B,低,HDL-C,Apo A-1,降低,高,TG,CRP,和其他炎症标志,物升高,纤维蛋白原升高,高血压,高血糖,PAI-1,升高,血流变异常,微量白蛋白尿,高胰岛素血症,内皮功能紊乱,Apo=apolipoprotein;PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1.,McFarlane SI,et al.,J Clin Endocrinol Metab,.2001;86:713-718.,Reusch JEB.,Am J Cardiol,.2002;90(5A):19G-26G.,