临床常见细菌的耐药现状与应对策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,选择抗感染治疗方案时应该考虑的因素,经验治疗,感染的类型,可能的病原菌,当地细菌感染的流行病学资料,药效学,目标治疗,明确了病源菌,获得了抗生素敏感性实验结果,应用,PK/PD,参数，制定合理的治疗方案,考虑病人生理和病理生理状态,其它因素,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,社区呼吸道感染常见致病菌,一项自,2003,年,-2004,年我国,7,个城市,12,个研究中心，对,665,例,CAP,患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达,27.3%,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,百分比,(%),呼吸道感染常见病原体的耐药现状,肺炎链球菌，,2009,年,CHINET,调查结果显示,996,株肺炎链球菌分离自非脑脊液标本,PISP 15%,、,PRSP11.4%,。,儿童及青少年患者,PISP 17.4%,、,PRSP13.7%,成人患者,PISP 3.8%,、,PRSP1.2%,红霉素、克林霉素耐药率分别为,93.4%,、,92.0%,细菌感染的流行病学资料,了解,本地区,的,细菌感染的流行病学资料最为重要。,临床感染常见的病原菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,金黄色葡萄球菌,2011,年中日联谊医院细菌的分离率,2011,中日标本分布（,3865,）,呼吸道标本,无菌体液,2011肺炎克雷伯菌耐药率（中日）,2011,铜绿假单胞菌耐药率（中日）,中日联谊医院铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药变迁,2011,鲍曼不动杆菌耐药率（中日）,革兰阴性杆菌突出的耐药问题,肠杆菌对广谱头孢菌素耐药,大肠埃希菌对喹诺酮类耐药,非发酵菌对碳氢酶烯类耐药,泛耐药,2011,金黄色葡萄球菌耐药率（中日）,金黄色葡萄球菌分布,密切关注,MRSA,碳氢酶烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌等非发酵菌,应用,PK/PD,理论合理优化抗感染治疗方案,Time kill curves for,Pseudomonas aeruginosa,ATCC 27853 with exposure to tobramycin,ciprofloxacin,and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration.(From Craig WA,Ebert SC.Killing and regrowth of bacteria in vitro:A review.Scand J Infect Dis.1991;74:6370.),Antimicrobial PK+MIC+Outcome,（,g/mL）,Cmax,MIC,Time above,MIC,Cmax/,MIC,ratio,24hAUC,/,MIC,ratio,AUC,MIC=minimum inhibitory concentration,AUC=area under the concentration curve,PK,/PD,参数,Time,MIC,/,用药间隔,2,4,8,24,16,细菌数量,MPC,和,MSW,PK/PD,可量化评价抗生素对敏感细菌的累积杀伤力，其指导策略是治愈感染，却未涉及耐药问题，简单地认为血药浓度低于,MIC,就可能导致耐药菌的出现是远远不够的,为了解决细菌耐药的难题，,Delica K,等提出了防突变浓度,(MPC),和突变选择窗,(MSW),等概念,1,MPC和,MSW,为研究耐药机制开辟了新领域,对临床应用抗菌药物提出新的要求,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。,2006,年第一版。,Dong et al.Antimicrob Agents and Chemother 1999;43:1-3,防突变浓度,(MPC),抗菌药物可因其抗菌作用机制筛选出耐药突变株,抗菌药物防止细菌,(,数量达到,10,10,),产生第一步耐药突变的最低药物浓度,MIC,值低并不一定表示,MPC,值低,MPC,：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,细菌恢复生长的菌落数,(log,10,),MIC,MIC,90,菌落数大量减少,氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物敏感菌的生长,一项对氟喹诺酮类,MPC,的研究证明,药物浓度,(log,10,),菌落数逐渐减少维持相对稳定状态,药物敏感菌被杀死,/,抑制后，选择出耐药突变株,MPC,菌落数再次减少直至不再生长,限制突变菌株选择性扩增,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册,2003,年 第,23,卷 第,6,期第,312,页,-316,页,MPC,和,MSW,新一代氟喹诺酮类有效预防耐药菌株产生,MPC,：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,细菌恢复生长的菌落数,(log,10,),MIC,一项对氟喹诺酮类,MPC,的研究证明,药物浓度,(log,10,),MPC刘又宁等。国外医学呼吸系统分册,2003,年 第,23,卷 第,6,期第,312,页,-316,页,MIC,MPC,MSW,MSW,莫西沙星,C8,氢基氟喹诺酮,M,SW,的临床意义,MSW,越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性越小,关闭,MSW,可以通过以下方式获得,提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广,临床尽量选用,MSW,窄的抗菌药,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。,2006,年第一版。,莫西沙星与左氧氟沙星,MSW,比较,莫西沙星：血药浓度,MSW,的时间,18,小时,左氧氟沙星：血药浓度,MSW,的时间为,0,小时,时间,(,小时,),0,1,6,12,18,24,抗生素血药浓度,1,2,3,4,5,6,7,8,左氧氟沙星对肺炎链球菌,MPC,90,=8ug/ml,MIC,90,1ug/ml,0,1,2,3,1,6,12,18,24,4,5,抗生素血药浓度,莫西沙星对肺炎链球菌,MPC,90,=2ug/ml,时间,(,小时,),MIC,90,0.125ug/ml,Wise R.Clin Drug Invest.1999;17:365-387.Blondeau JM et al.Antimicrob Agents Chemother.2001;45:433-438.Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.,氟喹诺酮类用量逐年增加但莫西沙星的耐药率仍维持在较低水平,总体氟喹诺酮使用量,10000/,人处方量,肺炎链球菌,(%),左氧氟沙星耐药率,莫西沙星耐药率,Canadian Bacterial Surveillance Network,，,March 2006,低诱导耐药,如何应用,PK/PD,参数优化治疗方案,时间依赖性抗生素可通过增加给药次数、延长点滴时间甚至持续给药以达到治疗目标靶值。,浓度依赖性抗生素可通过提高血药浓度已达到目标靶值。,总结,重视细菌耐药监测工作，掌握本地区的细菌感染流行病学资料，做到经验治疗有的放矢。,准确评估病原体，保证初始治疗的准确性。,按照,PK/PD,理论，制定合理的抗感染治疗方案。,重视给药剂量、间隔、点滴时间、疗程等因素。,谢谢大家,