主要疾病诊断选择演稿课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,(,一,),疾病诊断的书写,1,、正确书写疾病诊断的目的、意义,正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。,2,、医师对填写疾病诊断的责任,对病例,主要诊断,的指定，应由临床医师负责填写于病案首页,主要诊断,栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,3,、疾病诊断的构成,根据国际疾病分类,(ICD,10),对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：,病因,病理,解剖部位,临床表现,例如：,结核性,胸膜,炎,疾病诊断的,核心,成份：,解剖部位,临床表现,例如：,脑膜炎，脊柱前凸。,医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。,4,、疾病诊断书写中存在的主要问题,疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。,例如：,诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。,常见疾病诊断书写中容易出现的错误：,简称：,慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。,俗称：,胡豆黄,(,应为,G6PD,缺乏，即葡萄糖,6,磷酸脱氧酶缺乏症,),、,儿麻后遗症,(,应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现,),、,猫耳,(,应为：耳廓褶迭,),等。,废止的诊断名称：,美尼尔氏综合症,(,应为梅尼埃病或迷路水肿,),。,窦性心律也写在出院诊断里面。,错误诊断名称：,肾积水,(,应为肾盂积水,),，急性黄疸性肝炎,(,无病因,),，珍贵儿,(,不正规,),，多处刀伤、软组织挫伤,(,无解剖部位,),，胃癌术后、胆囊切除术后,(,无临床表现,),、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、,肿瘤,(,未指明疾病性质,),，胆汁返流、,T,波倒置,(,实验室报告,),，瘤卒中,(,应为肺癌脑转移,),，湿肺,(,应为成人呼吸窘迫综合症,),等。,英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：,DM2(,2,型糖尿病,),、,COPD(,慢性阻塞性肺部疾病,),、,DIC(,弥漫性血管内凝血,),、,BPH(,尿路感染,),、,IVGR(,胎儿生长发育迟缓,),、,ICP(,妊娠伴肝内胆淤症,),、,DS(,骨髓异常增生综合征,),、,SLE(,系统性红斑狼疮,),、,TIA(,短暂性脑缺血,),、,DVT(,静脉曲张,),、,CHD(,先天性心脏病,),、,CRF(,慢性肾功能不全,),等。,5,、怎样正确书写疾病诊断,医生在书写疾病诊断时，应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关,医学名词,，采用学术界,约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的,疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病,(,特别是,综合症,),，应以,世界人名翻译大辞典,为准译成中文。,主要诊断的概念,主要诊断,定义：在医疗事件结束时所诊断的、经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病,(,或健康状况,),。,基本原则：,(1),、,对患者健康危害最大,(2),、,消耗医疗资源最多,(3),、,住院时间最长,主要诊断选择的一般规律：,本科疾病在前，他科疾病在后；治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；原发疾病在前，继发疾病,(,并发症,),在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；传染性疾病在前，其他疾病在后；罕见病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，症状、体征在后；住院时间长的在前，住院时间短的在后。,主要诊断选择原则,1,、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断。,如：发热、头痛、蛋白尿等，出院时仍不明原因可用其做主要诊断,主要诊断选择原则,2,、当出院时症状、体征已经有相关的明确诊断时，,ICD1018,章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。,例：蛋白尿,-,慢性膜性肾小球肾炎,发热：红斑狼疮,主要诊断选择原则,3,、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。,例：胆囊切除术,-,胆囊结石伴慢性胆囊炎,房间隔缺损修补术,-,先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,4,、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况，根据基本原则准确选择主要诊断。,例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗，出院时应考虑将,“,急性前壁心肌梗死,”,做为主要诊断。,主要诊断选择原则,5,、,择期手术术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而不应做为主要诊断,。,例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗，出院时应考虑将,“,胆囊结石伴慢性胆囊炎,”,做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6,、,根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据基本原则选择主要诊断,。,例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行,PCI,治疗，出院时应考虑将,“,急性前壁心肌梗死,”,做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7,、,由于发生意外情况,(,非并发症,),，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断。,例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将,“,胆囊结石伴慢性胆囊炎,”,做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作,(,编码,Z53),。,主要诊断选择原则,8,、,极少数情况下，会有,2,个或以上对比的疾病诊断，如不是,就是,(,或类似名称,),作为主要诊断。,例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家属决定暂不接受手术，出院时应考虑将,“,胆囊结石伴慢性胆囊炎,”,做为主要诊断，另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作,(,编码,Z53),。,例：胆囊息肉？,胆囊肉芽肿？,胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则,9,、当有对比诊断后的临床诊断时，优先选择临床症状作为主要诊断，对比诊断作为其他诊断。,临床诊断：结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,缺铁性贫血,(,该诊断确定,),主要诊断：,缺铁性贫血,结肠憩室炎？,溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则,10,、,当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在,T80-T88,系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定并发症。,例：切口脂肪液化（医生书写在首页）,胃手术（入院记录里面写）,胃肠道术后并发症,(,编码的外部原因,),主要诊断选择原则,11,、,如果出院时诊断仍为,“,可疑,”,的不确定诊断，则按照确定诊断编码。,例：急性胆囊炎？,(,入院病情不确定,),编码人员按照急性胆囊炎编码,(,可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗,),主要诊断选择原则,12,、,从观察室入院,：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。,例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，主要诊断仍选择,食管静脉曲张破裂出血,。,主要诊断选择原则,13,、,当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：,(1),、如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。,例：锁骨上淋巴结活组织检查,-,术后出血、气胸，主要诊断选择,术后出血、气胸,。,主要诊断选择原则,14,、,当患者在门诊手术室结束手术，并且继而入住同一医院住院时，要遵从以下原则选择主要诊断：,(2),、如果无并发症或者其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。不得书写为,“,XX,术后,”,例：锁骨上淋巴结活组织检查,-,颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,主要要诊断选择,颈部淋巴结继发恶性肿瘤,。,主要诊断选择原则,15,、,多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断：,例：头部和颈部三度烧伤,胸壁二度烧伤,上肢一度烧伤,主要诊断选择原则,16,、,多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断：,例：,主要诊断：创伤性脾破裂,其他诊断：小肠破裂,骨盆骨折,主要诊断选择原则,17,、,中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。,例：可卡因过量引起的昏迷,主要诊断：可卡因中毒,其他诊断：昏迷,可卡因依赖综合征,主要诊断选择原则,18,、,产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。,例：医生正确书写：,主要诊断：,37,周宫内孕,G1P1,剖宫产壹男活婴,其他诊断：前置胎盘,失血性休克,DIC,编码人员编码：前置胎盘伴出血,主要诊断选择原则,19,、,肿瘤：,(1),、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；,(2),、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；,Z,编码,(3),、当对恶性肿瘤进行外科手术切除,(,包括原发部位或者继发部位,),，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，放疗或化疗作为其他诊断；,主要诊断选择原则,20,、,肿瘤：,(4),、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作,(,如：穿刺活检等,),，主要诊断仍选择原发,(,或继发部位,),的恶性肿瘤为主要诊断；,(5),、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断；,(6),、当只针对恶性肿瘤或,/,和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选；,主要诊断选择原则,强调：,多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择原则,例：,2,型糖尿病,双眼老年性白内障,(,行白内障摘除并人工晶体植入术,),，术后转入内分泌科调整血糖,主要诊断：双眼老年性白内障,其他诊断填写原则,其他诊断：,住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或,/,和住院时间的情况。,其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。,并发症,：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。,伴随症,：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,本次住院期间施行的手术，不需要写在此处；,无需书写,“,XX,术后,”,其他诊断填写原则,1,、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。,2,、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度,由重至轻,的顺序填写。,3,、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内。,其他诊断填写原则,例：未进行特殊治疗的慢性病,(,慢性阻塞性肺病,),，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。,判断方法：,病情严重程度,是否使用或考虑使用不同的检查方法,增加了护理量,对其进行了诊断或治疗,需要密切观察,导致护理计划变更,其他诊断填写原则,4,、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在相应的地方写明，,(ICD10,编码,Z80-Z87,对应的病史作为其他诊断,),。,5,、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见则应写入其他诊断。,6,、如果出院时诊断仍为,“,可疑,”,的不确定诊断，编码人员则按照确定的诊断编码。,主要手术及操作的概念,概念,:,一般指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,医师填写首页时，一般应与主要诊断对应！,主要手术及操作选择原则,1,、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的。2,、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。,首页上填写手术及操作的要求,1,、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。,2,、住院期间多次手术或操作的选择原则：,在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：,首先选择,与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,首页上填写手术及操作的要求,3,、对于仅有操作的选择原则：,患者住院期间进行多个操作，填写顺序：,治疗性操作,优先，首先填写与住院诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；,依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；,依日期顺序逐一填写诊断性操作；,如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的,诊断性操作,(,特别是有创的诊断性操作,),优先填写；,依日期顺序逐一填写其他诊断性操作；,如何快捷书写临床首页诊断、手术操作名称,例,1,、,“,急性化脓性阑尾炎伴穿孔,”,可以输入汉字,“,阑尾炎,”,然后选择,可以输入拼音简码,“,LWY,”,选择,可以输入,K35,选择,例,2,、腹腔镜下胆囊切除术,51.23001,可以输入汉字,“,腹腔镜下,”,然后选择,可以输入拼音简码,“,FQJX,”,选择,可以输入,51.2,选择,手术、操作编码，,ICD-10,疾病编码,在复评群里有共享，各科可以下载，将自己专科常用疾病及手术、操作编码筛选出来，尽量按照规范名称和编码书写。,评审标准中：,4.27.2.4,要求：,2.,病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。,3.,病历中各种手术与操作并发症、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏！,4.27.2.5,病程记录书写符合,病历书写基本规范,现场,10,份抽查手术,+,输血,+,重症病历,首页书写存在的问题较多：,个人信息不全或遗漏,病理诊断填写错误，仅需填写,“,鳞状细胞癌,”,M80700/3,(,诊断库里的标准编码，不是病理报告上全部的文字,),入院途径、入院情况、入院病情错填或遗漏较多,(,作为医疗质量、效能考核的内容之一,),手术患者的,ASA,麻醉分级必须填写，包括未进手术室的局麻手术,科主任、质控医师签字要及时,关于病历复印,可复印时间：患者出院,7,日后,复印所需证件：,本人：本人有效身份证件；,受委托人：受委托人有效身份证件；当事人有效身份证件；当事人出具的委托书或亲属关系证明,(,户口簿,),。,携带：出院证明书或结账发票。,复印需缴纳工本费。,可复印内容：,客观病历,：门诊病历、出入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。（病程记录不复印）,司法机关可以复印,住院中,患者的病历,谢谢！,