产前筛查方案解读—2015-5课件.ppt

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杨岚,2015-5-29,标志物,:,用于区分正常和非正常情况的生化,指标,（如,AFP）,或其它测量,指标,（,如,NT）,2,产前,筛查,方案,-,术语,完全区别患病,和非,患病,异常,正常,检测值,+2SD,无假阴性,无假阳性,调整极限,完美的标志物,=,诊断,检测值,正常,异常,检出率,（,DR）,假阳性率,（,FPR）,产前筛查,标志物,无法直接区别正常,和非,正常,3,产前,筛查,方案,-,术语,检测值,正常,异常,中位数,群体,MOM,中位数,:,在一系列,递增,的数列中位于中间的那个数值,。,例:,1,2,3,4,5,5,5,6,6,6,6,6,7,9,12,在这个数列中，中位数是,6,中位数值的倍数,（,MoM,）,：测得的孕妇体内标志物值除以相同孕周的正常孕妇的中位数值,例:,Free-hCG,中位数值:,40u/mL,病人,Free-hCG,值:80,u/mL,病人,MoM:80/40=2,MOM,忽略孕周变化的影响，便于标准化和记忆,检出率,（DR）,:,通过筛查阳性结果检出的病例占所有病例的比例,，如,:,如果一个筛查群体中实际有 100 个病例，通过筛查找到了 70 个病例，则其检出率为 70%,假阳性率,（FPR）,:,正常人群中筛查为阳性结果的所占的比例，如,:,100,个人参加筛查，,6,个人为筛查阳性结果，其中经产前诊断有,5,人为正常，则假阳性率为,5%,。,产前,筛查,方案,-,术语,5,妊娠结局,患儿,正常,筛查风险,高风险,A,B,低风险,C,D,筛查阳性率,=,A+B,A+B+C+D,A,A+C,筛查检出率,筛查特异性,阳性预测值,（,OAPR,）,D,B+D,A,A+B,=,=,=,产前,筛查,方案,-,术语,注意,:,产前,筛查阳性结果的人中只有一小部分人是真正的阳性,阳性预测值,（筛查效率、,筛查阳性中真阳性的比例,）,：,Odds of Being Affected,given a Positive Test Result（OAPR）,例:,1000,人参加筛查,检出率,70%,假阳性率,5%,人群发病率,1%:,10,人为真阳性,7,个真阳性病人会出现筛查阳性结果并获得检出,990,人是正常人，但其中,50,人会出现筛查阳性结果,OAPR=7:50,或,1:7,6,DR,和,FPR,与人群发病率无关,OAPR,与人群发病率有关,产前,筛查,方案,-,术语,确定胎儿存活,确定孕周：在孕,14,周前通过头臀长是确定孕周最准确的方法，降低了过期妊娠风险。,筛查胎儿非整倍体：,NT,测量结合母亲年龄,+PAPP-,A、Free,-hCG,血清标记物对,21,三体的检出率达,8085%,（假阳性率,5%,）。其它染色体异常也很可能与,NT,增厚有关。,结构异常的检查：一些大的畸形可在孕,12,周前被检查出来，如无脑畸形、前脑无裂畸形、腹壁缺陷和大肢体缺陷。,9,产前,筛查,方案孕早期筛查优点,10,Log10 PAPP-A or Free-hCG(MoM),DS,孕妇中的,Free,-hCG,DS,孕妇中的,PAPP-A,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,5,7,9,11,13,15,17,19,21,正常,PAPP-A,在孕,12,周,前,更好,F,ree,-hCG,在孕,9,周,后,更好,胎龄,（,周）,产前,筛查,方案,-,孕早期,生化指标,筛查,9-12+6,周是生化指标筛查最佳时期,Spencer,et al.,2002,生化指标检测孕周的选择：,在,21,三体妊娠中：,1,、游离,-hCG,较正常二倍体妊娠升高，这种差别在,13,周较,11,周显著,2,、血清,PAPP-A,较正常二倍体妊娠降低，这种差别在,11,周较,13,周显著,3,、与正常二倍体妊娠相比，在,11,周时的,PAPP-A,差异较,13,周时,-hCG,的差异显著。因此，总体来说，,11,周的血清生化筛查优于,13,周,11,整合筛查模式,：,(integrated screening),早孕期筛查,+,中孕期筛查，最终得出一个风险值，根据风险值大小，决定产前诊断与否。包括：,血清学整合筛查,全面的整合筛查（含,NT）,12,孕早期筛查,NT,、,PAPP-A,、,Free,-,hCG,无风险评估,孕中期,Free,-,hCG,、,AFP,、,uE3,、,(,+,Inhibin,),联合风险评估,所有标志物,产前,诊断,高风险,常规,保健,低风险,产前,筛查,方案,-,早、中孕期联合筛查,阶段性序贯筛查,:,（,Stepwise sequential screening）,先进行早孕期产前筛查，给出早孕期风险值,高危者建议行产前诊断，低危者至中孕期接受中孕期筛查,依据早中孕期筛查结果进行综合风险计算再决定产前诊断与否,13,孕早期筛查,NT,、,PAPP-A,、,Free,-,hCG,风险评估,孕中期,Free,-,hCG,、,AFP,、,uE3,、,(,+,Inhibin,),联合风险评估,所有标志物,产前,诊断,高风险,低风险,产前,筛查,方案,-,早、中孕期联合筛查,酌情的序贯筛查,：,（Contingent sequential screening,）,早孕期联合筛查后，病人依据早孕期风险分为三类：,高危组：风险值,1/60,，进行产前诊断,低危组：风险值,1/1000,继续随访,临界组：风险值在两者之间的病人，至中孕期完成筛查后，共同计算风险并决定是否产前诊断。,各区段截断值依据本实验室,期望值而确定,14,孕早期筛查,NT,、,PAPP-A,、,Free,-,hCG,风险评估,孕中期,Free,-,hCG,、,AFP,、,uE3,、,(,+,Inhibin,),联合风险评估,所有标志物,产前,诊断,高风险,临界风险,常规,保健,低风险,产前,筛查,方案,-,早、中孕期联合筛查,15,产前,筛查,方案,-,早孕酌情筛查实例,Biochemical Genetics Department,Institute of Medical,Genetics,Yorkhill,Glasgow G3 8SJ,UK,Prenat Diagn 2009;29:7982.,孕早期筛查,年龄、,PAPP-A、Free,-,hCG,高风险,（,风险值,1/42）,约,3.1%,人群，含真唐氏,61.4%,临界风险,约,34.1%,人群，含真,唐氏,29%,低风险风险值,1/1000）,约,67.9%,人群，含真,唐氏,4.5%,+NT,重新计算,高风险,（,风险值,1/250）,约,2.7%,人群，含真唐氏,27.3%,低风险,（,风险值,1/250）,约,26.3%,人群，含真,唐氏,6.8%,产前诊断,约,5.8%,人群，含真唐氏,88.7%,常规保健,约,94.2%,人群，含真唐氏,11.3%,OAPR,1：16,类型,标记物,时间,DR(%)for 5%SPR,SURUSS,FASTER,两联,hCG,AFP,2,nd,66,-,三联,hCG,AFP,uE3,2,nd,74,69,四联,hCG,AFP,uE3,InhA,2,nd,81,81,早孕整合筛查,NT、PAPP-A,、,Free,-,hCG,1,st,83,85,血清学整合筛查,PAPP-A,、,Free,-,hCG,、AFP、uE3,1,st,&2,nd,86,86,全面的整合筛查,NT、PAPP-A,、,Free,-,hCG,、,AFP、uE3,1,st,&2,nd,93,95,酌情序贯筛查,（假阳性）,NT、PAPP-A,、,Free,-,hCG,、AFP、uE3,1,st,&2,nd,94(9%),94(11%),16,SURUSS,和,FASTER,的研究结果,产前,筛查,方案,-,DS,各筛查方案比较,年龄,唐氏综合征风险和年龄相关,孕周,标志物浓度随孕周而变化,使用,B,超估算孕周时血清标志物的标准差较小,种族,不同种族有差异,如：黑人妇女（,Afro-Caribbean,）的,hAFP,水平大约偏高,20%,体重,孕妇体重增加，平均每增加,20 kg,体重，标志物水平下降,:,hAFP,-17%,uE3 -7%,Free,-,hCG,-16%,17,产前,筛查,方案,-,影响筛查的相关因素,吸烟,hCG,水平孕中期时差异最大,低,18%,hAFP,高,3%,uE,3,低,4%,Free,-,hCG,低,6%,双胎,标志物水平几乎加倍,胰岛素依赖型糖尿病,低标志物水平,hAFP,低,10%,uE,3,低,7%,Free,-,hCG,低,11异常出血,异常妊娠史,第二次妊娠异常的风险增加,IVF(,体外受精,),捐赠人的年龄,?,卵子保存,?,受精日期,?,其它助孕手段：促排卵（,OI,）、单精子注射（,ICSI,）的影响,?,18,产前,筛查,方案,-,影响筛查的相关因素,标志物浓度随孕周而变化,正确地确定孕周非常重要,估算孕周的方法有,LMP,末次月经法,CRL,头臀长,/,冠臀距,从头顶部到臀部进行测量,用于孕7-13周,可以给出非常准确的孕周,BPD,双顶径,头部两侧之间的距离,孕13周以后测量，,2,.4 cm,至,足月时,9.5,cm,19,CRL(mm)LifeCycle,(wk+d),5 mm 7+1,9 mm 8+1,15 mm 9+0,22 mm 10+0,31 mm 11+0,41 mm 12+0,68 mm 13+1,产前,筛查,主要影响因素,1,-,孕龄,中位数是标志物在,特定地区、特定人群、,特定孕周的,数学统计,值，,如：英国人群的,AFP,在,18,孕周的中位数是,32U/,ml,使用中位数而不是平均数是因为标志物是偏态分布的，平均数经常会高于该孕周的,中位数,水平,中位数随实验检测的方法学而变化,中位数随人群而变化,中位数需要就以下因素进行调整,:,体重,种族,双胎妊娠,其它条件，如糖尿病,20,产前,筛查,影响主要因素,2,-,中位数,21,MoM,孕妇体重,(kg),100,95,90,85,80,75,70,65,60,55,50,45,0.6,0.7,0.8,0.9,1,1.1,1.2,1.3,uE,3,AFP,Inhibin,Free,-,hCG,中国,58 kg,芬兰,65 kg,英国,67 kg,产前,筛查,影响主要因素,-,孕妇体重,人群参数,：,用于风险计算的数据设置,每个标志物的正常和异常人群分布图,正常和异常人群的中位数和标准差,各个标志物的相关性,只有经大量的数据统计并公开发表的人群参数才是有效的,22,成为好的筛查标志物的条件,正常和异常人群的中位数差别大,每个人群,(,正常或异常,),的标准差小,正常,4 x SD,DS,Risk,4 x SD,产前,筛查,影响主要因素,3,-,人群参数,23,分析精密度对风险可信区间的影响,Risk(1 in),150,200,250,300,350,400,450,150,200,250,300,350,400,450,1,2,3,1,2,3,实验值,CV 2.5%,风险率,CV 5.0%,实验值,CV 5.0%,风险率,CV 11%,实验值,CV 7.0%,风险率,CV 17%,例：,27,岁孕妇,Free,-,hCG=2.00MoM,AFP=0.70MoM,标志物浓度,偏差范围增大,，将直接导致,似然比及风险率偏差增大，从而使检出率下降、假阳性率升高；最终影响人群标准差的统计。,产前,筛查,影响主要因素,4,-,分析精密度,筛查策略的选择,不同国家筛查策略不同，决定了不同筛查模式的选择,同一国家，由于地区、资源、人口、经济水平的差异，在全国范围内采用同一个筛查策略不切实际。,超声技术、产前诊断技术、咨询水平的差异,针对各地区的实际情况，个性化的筛查策略,24,25,Thanks for your time!,