人感染H5N6(危重型)一例报道.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医学科爱心传递生命,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医学科爱心传递生命,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,患者王某，女，,31,岁，因“,反复发热、咳嗽6天，气促3天，加重半天”于入院。,既往体健，未系统体检。否认药敏史。,否认,近期有活禽接触史。,体格检查,：,T,39.6,，P,136,次/分，BP118/73mmHg，SPO2,69%,，,R,41,次/分。,APACHE评分27分，死亡风险系数,71.4%。神清，端坐呼吸，呼吸急促，面罩吸氧，说话不能连贯，口唇及颜面,紫绀,，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，,可闻及满布粗湿啰音，心率,136,次,/,分，律齐，心音低,，未闻及明显杂音。腹部膨隆，软，腹部触诊不满意，肠鸣音消失。四肢皮肤冰凉，双下肢无凹陷性水肿。,实验室检查,：血气：PH7.37，PCO,2,27.7mmHg，,PO,2,47.8mmHg,，BE-8.7mmol/l，PO2/FIO2,75.1，SO2%77%。,血常规：,WBC 3.910,9,/l，NEU%85.9%，HGB 127g/l，PLT 10310,9,/l；,CRP,：,196mg/l,胸部CT：双肺野弥漫分布实变影、斑片状模糊影及磨玻璃影，双侧胸腔少量积液，纵隔淋巴结肿大，脂肪肝，脾大。,入院诊断：,（,1,）严重脓毒症,（,2,）重症肺炎,1,型呼衰,（,3,）重度急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,入院第,1,天,入院后收住负压病房，气管插管接呼吸机辅助通气，,SIMV,模式，氧浓度,100%,，PEEP 14,-16cmH2O,，,SpO2%,波动在,78%-90%,，液体复苏、冰毯降温、镇静镇痛、万古霉素,+,亚胺培南抗感染、乌司他丁抗炎等。,晨,8,点：,T,37，P 100-105次/分，BP,92-94/60-66,mmHg，,SPO2 76-80%,，R 23-28次/分，多次复查血气示,氧合指数70,，液体复苏后,尿量持续0.5ml/kg.h超过,12,小时,。,入院第2天,辅助检查,：,血乳酸,1.3mmol/L,白蛋白,24 g/L,Cr 487umol/L,BUN 21mmol/L,床边胸片,：,肺实变、肺水肿,深圳市,CDC,报告：鼻咽拭子,H5N6,禽流感病毒核酸阳性,入院第2天,市禽流感,专家组会诊后修正诊断：,（1）人感染,H5N6,禽流感（危重症）,（2）重症肺炎2型呼衰,（3）重度,ARDS,（,4,）,严重脓毒症,（,5,）,MODS,（肺、肾、心、肝、胃肠）,（6）,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒失代偿,（,7,）,消化道出血,（9）,双侧胸腔积液,入院第2天,专人护理，飞沫,+,接触隔离,抗病毒：达菲+帕拉米韦+扎那米韦,抗炎：甲强龙，乌司他丁,免疫调节：免疫球蛋白,床边CRRT，机械通气,器官保护,抗感染,治疗方案,肠鸣音消失，,大黄灌肠后无大便。,23:00,PEEP,调至,20mbar,并,行肺复张,后,，,复查,血气：PH,7.09,，PCO,2,88.3,mmHg,，,PO,2,76,mmHg。,入院第,3,天,2:40,患者出现点头呼吸，,血压下降,，,去甲肾上腺素,0.3-0.6ug/kg.min,维持血压,ABP 98-146/68-74mmHg,。,血气：,PCO,2,40-50mmHg,，,PO,2,38-60mmHg,，,SPO,2,70-86%,。低分子肝素、弹力袜预防深静脉血栓,中药鼻饲，促进肠蠕动,肠内营养,入院第,4,天,去甲肾上腺素 0.2-0.6ug/kg.min，变动体位血压明显下降，,最至,68/45mmHg，,血气：PO,2,48-56mmHg，PCO,2,42-51mmHg，BE 3-7mmol/l，SO,2,86-88%，,OI,56,入院第,5,天,呼吸机参数：,FIO,2,70%,，,PEEP,逐渐下降至,14mbar,BP 95-150/60-75mmHg,，,P 85-95,次,/,分，,SPO,2,98-100%,，,CVP 12-16mmHg,血气分析PH7.,22,，PCO,2,38,mmHg，PO,2,93-121,mmHg，BE,0,mmol/l，,OI,112,，SO,2,99,%。,胸部,X,光片：局部病变有吸收，肺水减少,血象下降，肝功、肾功逐渐好转,肠功能逐渐恢复：瑞代,1000ml+,中药,800ml,，大便通畅,入院第,6-11,天,呼吸机参数：BIPAP模式，PEEP 12cmH2O，FIO2 70%,血气：PCO,2,30-31mmHg，PO,2,76-83mmHg,生命体征：,A,BP115-120/65-78mmHg（去甲肾上腺素0.2ug/kg.min），P 98-120次/分，R 18-22次/分,，,SP,O,2,98-100%,。,16:00经市禽流感专家组会诊后，严密监护下转,指定,医院继续治疗。,入院第,12,天,WBC,N%,Hb,Plt,FIO2 100%,ikju,第二日,第五日,第六日,第三日,第四日,第七日,第八日,第十一日,药物,治疗,呼吸机主要参数,禽流感病毒于,1900,年发现，至,1955,年被分离成功，并被确认为甲型流感病毒，,依据病毒表面的血细胞凝集素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）来命名，其中,H,有,16,个亚型，,N,有,9,个亚型。,现知主要感染鸡、鸭、火鸡、水禽和候鸟等。其中,H5,和,H7,亚型可引起家禽流感流行和死亡，并已发现尚可偶尔由家禽感染人。,禽流感病毒简介,传染源：可能为携带,H5N6,禽流感病毒的禽类,传播途径：,呼吸道,，,密切接触感染的禽类分泌物或排泄物,，,直接接触病毒也可被感染,散发病例，无人际间传播的证据,对热敏感，对低温抵抗力较强，在,4,水中可以存活,1,个月，,65,加热,30,分钟或,100 2,分钟以上可灭活,H5N6,流行病学,病情发展迅速，多在,5-7,天出现重症肺炎，体温大多在,39,以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,临床表现,白细胞总数无明显降低,重症患者,PCT,可升高,呼吸道分泌物H5N6禽流感病毒核酸阳性,实验室检查,重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生,ARDS,时，病变分布广泛。,影像学检查,1.,流行病学史：发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。,2.,诊断标准：,（,1,）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。,（,2,）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出,H5N6,禽流感病毒或,H5N6,禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清,H5N6,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,诊 断,（,3,）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,诊 断,对临床疑似和确诊患者应进行飞沫,+,接触隔离,对症支持,抗病毒：应尽早应用抗流感病毒药物如达菲、帕拉米韦、扎那米韦等,中医中药,加强营养支持和预防并发症,重症支持：机械通气、,CRRT,、,ECMO,等,综合治疗,重症患者预后差（,7/9,病死率）,影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等,预 后,同时具备以下,4,项条件的病例：,（,1,）发热,(,腋下体温,38),；,（,2,）具有肺炎的影像学特征；,（,3,）发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；,（,4,）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。,监控病例,医务人员在诊疗工作中遵循标准预防和额外预防（飞沫预防,+,接触预防）相结合的原则,根据感染的风险程度采取相应的防护措施,个人防护,预计不直接接触患者或患者的血液、体液、呕吐物、排泄物及其污染物品的人员，采取标准预防措施。,防护装备：工作服、工作鞋、一次性工作帽和一次性外科口罩。,低感染风险,直接接触患者或可能接触患者少量血液、体液、呕吐物、排泄物及其污染物品的人员，采用加强防护措施。,防护装备：一次性工作帽、防护眼罩或防护面屏（必要时）、医用防护口罩（,N95,及以上）、隔离衣、一次性手套、工作鞋。,中度感染风险,可能接触大量患者血液体液、呕吐物、排泄物等，或实施侵入性或易产生大量气溶胶操作的医务人员，采取严密防护措施。,防护装备：一次性工作帽、防护面屏、防护口罩（,N95,及以上）、医用一次性医用防护服、一次性手套、工作鞋、一次性靴套等。,高度感染风险,禽流感病毒，对于禽类属于低致病率病毒，而对人类患者而言则具有高病死率,对于这一人感染新亚型流感病毒，我们当前所知仍然非常有限,H7,/H5亚型病毒危害不容小觑,目前大范围人传人可能性不大,需要全面、积极、综合治疗,小 结,谢谢！,