分子靶向治疗在恶性肿瘤中的应用和进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤靶向治疗（,Target therapy of cancer,）,依据已知肿瘤发生的异常分子和基因，设计和研发针对这些特定的分子和靶点药物，选择性杀伤肿瘤细胞的治疗方法；,靶向治疗的前提就是明确肿瘤的特异靶基因变异类存在与否和变异类型；,个体化治疗的雏形。,荧光原位杂交（,Fluorescence in situ hybridization,，,FISH,）技术,简介,FISH=Fluorescence In Situ Hybridization,利用荧光标记的,DNA,探针检测组织或细胞内与其互补的DNA,片段,应用：遗传病诊断 血液肿瘤 实体瘤,样本：羊水、绒毛、流产组织、外周血、骨髓、体液及各种肿瘤组织等,检测技术特点,不同类型的淋巴瘤染色体易位类型不同,优点,适用于形态学上难以诊断且,IHC,结果不理想的标本；,适用于细胞数量少，形态不典型的活检及穿刺组织。,必须结合组织形态学和免疫组化结果作最后诊断！,FISH,基因检测在淋巴瘤的应用,淋巴瘤,FISH,检测基因,临床应用,套细胞淋巴瘤,IGH/CCND1,融合基因,辅助诊断,滤泡性淋巴瘤,BCL2/IGH,融合基因,辅助诊断、判断预后,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,BCL6,基因断裂重组,辅助诊断、判断预后,伯基特淋巴瘤,C-MYC,基因断裂重组,辅助诊断,粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,MALTI,基因断裂,辅助诊断,胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,API2-MALTI,融合基因,指导治疗,弥漫大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL,）,按免疫组化亚型分为,CD5,阳性,DLBCL,生发中心,B,细胞样变型,(GCB),、,非生发中心,B,细胞样变型,(non-GCB)3,类,可根据,CD10,、,BCL6,、,MUM1,的表达区分生发中心,B,细胞样变型、非生发中心,B,细胞样变型。,30%,瘤细胞表达,CD10,或,CD10(-),、,BCL-6(+),、,MUM-1(-),诊断为,GCB;,其他病例则为,non-GCB,。,BCL6,基因断裂,-,辅助诊断弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,BCL6,基因断裂重排,-,判断预后,目前研究确定至少,40%,的,DLBCL,涉及,BCL6,基因重排。,一项针对,102,名,DLBCL,患者的,BCL6,重排情况及其与预后关系的研究显示，,BCL6,阳性患者诊断治疗,36,个月后，疾病停止发展的比率为,82%,，携带有,BCL6,重排的病例,预后较好,。,BCL6,基因断裂与弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Offit,K,.,N Engl J Med,1994.331(2):p.74-80.,结果判读,IGH/CCND1,融合基因可见于,95%,的套细胞淋巴瘤，是套细胞淋巴瘤与其他淋巴瘤鉴别的重要指标。,IGH/CCND1,融合基因,-,辅助诊断套细胞淋巴瘤。,IGH/CCND1,融合基因与套细胞淋巴瘤,l,正常细胞：两个红色信号，两个绿色信号。,l,异常细胞：一个红色信号，一个绿色信号，两个融合信号。,API2/MALT1,基因检测试剂盒,探针：,GLP API2/GLP MALT1,凋亡抑制因子,2,基因（,apoptosis inhibitor-2,API2,）,位于,11,号染色体,;,粘膜相关淋巴组织基因（,Mucosa-associated lymphoid tissue 1,MALT1,），位于,18,号染色体。,API2,基因与,MALT1,基因的融合导致凋亡抑制的增加，引起细胞不依赖于抗原刺激的生存优势。,API2/MALT1,融合基因的检测可以指导抗,HP,治疗,胃,MALT,淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（,HP,）感染导致的慢性胃炎有关，,MALT1/API2,融合基因阴性的患者抗,HP,治疗有效，阳性患者抗,HP,治疗无效。,API2/MALT1,融合基因检测意义,l,正常细胞：两个红色信号，两个绿色信号。,l,异常细胞：一个红色信号，一个绿色信号，两个融合信号。,BCL2/IGH,重排发生在约,80%-85%,的,FL,患者中，检测,BCL2/IGH,基因重排可以辅助诊断,FL,。,BCL2/IGH,阴性的,FL,患者,3,年生存率为,100%,，而阳性者只有,54%,；阴性者,3,年疾病无进展为,87.5%,，而阳性者只有,13%,。,BCL2/IGH,融合基因与滤泡性淋巴瘤,BCL2/IGH,融合基因,-,辅助诊断滤泡性淋巴瘤,BCL2/IGH,融合基因,-,判断预后,l,正常细胞：两个红色信号，两个绿色信号。,l,异常细胞：一个红色信号，一个绿色信号，两个融合信号。,结果判读,-,阳性结果,结果判读,-,阳性结果,约,80%,的伯基特淋巴瘤病例发生,t(8,；,14),（,q24;q32,）；,约,15%,的伯基特淋巴瘤病例发生,t(2,；,8)(p11;q24),；,约,5%,发生,t(8,；,22),（,q24;q11,）。,染色体易位导致,C-MYC,基因断裂重组,可能是伯基特淋巴瘤的一个标志，可以应用于临床上伯基特淋巴瘤的辅助诊断。,C-MYC,基因断裂与伯基特淋巴瘤,辅助诊断伯基特淋巴瘤,结果判读,-,阳性结果,FISH,技术在乳腺癌靶向治疗应用,乳腺癌,Her-,2,基因,致癌基因：,Her-2,基因；,位点：,17q11.2-q12,；,编码蛋白：跨膜蛋白（与,表皮生长因子受体部分同源）；,25-30%,乳腺癌病人都有,HER-2,的扩增；,HER-2,基因扩增是决定,Herceptin,治疗是否有效的关键性指标。,HER2,扩增的乳腺癌更具有侵袭性生长能力。,乳腺癌,Her-,2,基因及蛋白检测,CerbB-2:,3+,完全强膜阳性细胞,30%,2+,1+,-,FISH,检测是否有基因扩增,Her2,基因检测流程,石蜡组织标本,IHC,检测,再用,FISH,方法检测,1+,3+,2+,+,Herceptin,治疗,+,再用,FISH,方法检测,Herceptin,治疗,FISH,检测,+,再用,FISH,方法检测,+,A.,无须计数的大簇团信号（高度扩增）,B.,颗粒状信号（,R10,，高度扩增）,C.,须计数的颗粒状信号（,R=3.5,，低度扩增）,A,C,B,Her-2,基因扩增状况,30%,的肿瘤细胞全部的细胞膜高强度着色,免疫组化,（,3+,）,与,FISH,对比,40,100,浸润性导管癌,级,IHC,：,+,FISH,：呈,簇团状高度扩增,100,免疫组化,（）,与,FISH,扩增阳性,浸润性导管癌,级,IHC,：,FISH,：呈簇状扩增,肿瘤细胞不着色,40,100,基因突变检测方法,1.RNA,酶,A,切割,(RnaseAcleavage),2.,变性梯度凝胶电泳,(DGGE),3.,杂合双链分析法,(HA),4.,化学切割错配,(CCM),5.,碳化二亚胺检测,(Carbodiimide,CDI),6.,酶促切割错配,(Enzyme Mismatch Cleavage,EMC),7.,单链构象多态性,(Single-Strand Conformation),8.切割片段长度多态性,9.DNA,测序,(Sequencing),10.,双脱氧指纹图谱法,(Dideoxy Finger-printing,ddF),11.,错配接合蛋白检测,12.,蛋白截短测试（,protein truncation test,）,方法,13.,变性的高效液相色谱检测,(Denaturing High Performance Liguld Chromatography DHPLC),14.DNA,芯片技术,(DNAchip),15.,等位基因特异性扩增,16.,等位基因特异性寡核苷酸片段分析,(Allele-Specific Oligonucleotide,ASO),17引物延伸检测,(Primer Extension,PEX),18.,寡核苷酸连接检测,(Oligonucleotide Ligation Assay,OLA),19.,限制性片段分析,(Restriction Fragment Analysis,）,20.,突变体富集,PCR,法（,mutant-enriched PCR,）,21.,蝎形探针扩增阻滞突变系统（,Scorpions amplification refractory mutation system,）,肺癌组织,EGFR,基因扩增和突变检测及其临床意义,研究背景,研究显示吉非替尼对部分晚期,NSCLC,患者的治疗效果非常显著。存在,EGFR,基因突变的患者更有可能对吉非替尼的治疗敏感。,存在,EGFR,基因扩增的肺癌、肠癌病人对分子靶点药物更为敏感。,检测大肠癌有无,EGFR,过度表达，只要,1%,的癌细胞的胞膜强阳性染色即判断为,3+,，可作为应用西妥昔单抗的指征。,FISH,检测,EGFR,基因扩增,标本类型：石蜡包埋组织（手术、活检、穿刺）,冰冻组织,胸、腹水沉渣细胞,探针类型：,GLP EGFR/CSP7,定量,PCR,检测,EGFR,基因突变分型,突变类型：,19 exon,（,2235-2249,位点）,15bp,缺失突变,19 exon,（,2240-2257,位点）,18bp,缺失突变,19 exon,（,2240-2251,位点）,12bp,缺失突变,21 exon 2573,位点,TG,碱基置换突变,21 exon 2582,位点,TG,碱基置换突变,EGFR,基因变异检测,双体性,三体性,多体性,扩 增,EGFR,基 因,FISH,检 测 状 况,肺癌石蜡,FQ-PCR,分型技术检测,EGFR,突变,存在,EGFR,突变肺癌样本的琼脂糖凝胶电泳图,71,例肺癌组织中检测出,6,例突变样本,FQ-PCR,检测,15bp,缺失阳性病例结果,红色阈值线以上的扩增曲线即为阳性标本的扩增曲线，按荧光信号值的高低依次为,9,号、,12,号、,13,号、,55,号、,38,号和,33,号标本,15bp,缺失突变型,DNA,的测序图,sense,antisense,红色阈值线以上的扩增曲线即为阳性标本的扩增曲线，按荧光信号值的高低依次为,2,号、,36,号、和,40,号标本,FQ-PCR,检测,18bp,缺失阳性病例结果,目前,K-RAS,突变检测常用技术,方法,直接测序,焦磷酸测序,高分辨率熔解曲线,PCR-RFLP,芯片,杂交,Real-Time PCR,肿瘤组织的确认和筛选,显微切割肿瘤,提取,DNA,相应的,PCR,反应或杂交,相关的分析和检测,K-ras,突变检测基本流程图,直接测序,(Direct Sequencing),PCR,扩增后产物直接测序,双脱氧核苷酸链终止法,Sanger,法,),DNA,片段是荧光标记的，这些片段经过平板胶电泳或毛细管电泳得到分离，荧光分子被激发而发光，发出的光信号被检测系统检测,K-ras,突变检测结果,疗效预测标志物与预后判断标志物,疗效预测标志物：,能够预测某种特定治疗方式疗效的标记物,KRAS,基因突变导致肿瘤对,EGFR,抑制剂抵抗,预后判断标志物：,在不考虑治疗因素的情况下能够判断患者结局的标记物,18,号染色体长臂（,18q,）缺失,某些分子标志物兼具两种作用,胸腺嘧啶合成酶（,Thymidylate synthase,）,EGFR,作为预后因子的价值,EGFR expression correlates with poor prognosis,DFS=Disease-free survival;OS=overall survival,Tumor type,Prognosis,Survival,Risk of metastasis,References,Colorectal,Poor,Poor,-,Decreased OS,Increased,-,Hemming(1992),Mayer,De Jong(1992),Head&Neck(SCCHN),Poor,Poor,Decreased DFS,Decreased OS,-,-,Grandis(1998)Maurizi(1996),Lung(NSCLC)Poor,Poor,Decreased OS,-,-Increased,Ohsaki(2000)Pavelic(1993),Cetuxamab(,西妥昔单抗,),人源化嵌合单抗（,IgG1,）,靶向作用于表皮生长因子受体（,EGFR,）,阻断,EGF,和,TGF,与,EGFR,的结合，抑制酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长,200,年获得,FDA,审批资格治疗结直肠癌,Panitumumab,（帕尼单抗）,完全人源化单克隆抗体,(IgG2),靶向作用于表皮生长因子受体（,EGFR,）,2005,年,7,月获得,FDA,快速通道审批资格治疗结直肠癌,结直肠癌分子靶向治疗药物,KRAS,突变,KRAS,突变可不依赖,EGFR,受体途径，自行激活,RAS/MAPK,通路,导致,ERBITUX,耐药,KRAS,突变与,Erbitux,疗效及患者生存相关,KRAS,突变并非孤立事件,KRAS,突变常伴随,BRAF,突变，并与,CpG,岛甲基化表型,(CIMP),1,2,相关,KRAS,突变常伴随,PI3K,突变,3,Livre A,et al.J Clin Oncol 2008;26:374379,MAPK=mitogen-activated protein kinase,K,-ras,基因野生型患者能从这类药物治疗中获益。,K-ras,基因突变型患者并不能从抗,EGFR,治疗中获益,反而徒增不良反应危险和治疗费用；,抗,EGFR,治疗和,K-ras,突变相互排斥,K-ras,基因抗,EGFR,治疗关系密切,2009,年,7,月,FDA,批准了对西妥昔单抗和帕尼单抗说明书标签的修改：,结直肠癌分子靶向治疗药物,注明,KRAS,基因突变的结直肠癌患者不推荐这使用这两种用药物。,K-ras,基因突变,:20-60%,结直肠癌,K-ras,基因突变发生在肿瘤恶变的早期，原发灶和转移灶的,K-ras,基因高度保持一致,K-ras,基因突变,NCCN,临床实践指南指南明确指出所有转移性结直肠癌患者,都应检测,K-ras,基因状态。,美国,美国临床肿瘤学会,(ASCO),推荐把,K-ras,基因突变检测作为,结直肠癌患者接受,EGFR,单抗治疗的预测指标。,欧盟药品审评管理局规定：,cetuximab,及,p,anitumumab,用于,mCRC,的治疗前，患者必须确定为,K-ras,野生型。,K-ras,与结直肠癌治疗,结直肠癌（,CRC,）缺乏,EGFR,基因突变,对爱必妥单药治疗转移性结直肠癌（,mCRC,）临床试验中,110,例活检标本进行的研究未发现,EGFR,基因突变（外显子,18,21,）,Khambata-Ford S,et al.J Clin Oncol 2007;25:3230,3237,抗,EGFR,治疗前检测,KRAS,基因突变的理由,避免不必要的不良反应,控制不必要的费用,确认能够从治疗中获益的野生型患者,避免治疗对突变型患者的潜在毒性,CHMP gave a positive opinion for ERBITUX May 29,2008,but,for patients with wild-type KRAS tumors,810,名胃癌病人有,HER2,基因的扩增，约占参与实验总人数的,22%,；,晚期胃癌接受标准化疗联合,Herceptin,治疗的患者：,平均生存期由,11.1,个月延长到,13.8,个月；,高倍扩增者甚至可达,16,个月；,将死亡风险降低,26%,。,HER2,与胃癌分子靶向治疗,美国临床肿瘤学会,ASCO,提出：,Herceptin,可成为,HER2,阳性晚期胃癌患者的,治疗选择。,晚期胃癌患者在确诊时都应接受,HER2,检测；,HER,基因与胃癌预后,HER2,基因扩增的晚期胃癌患者往往预后不佳。,无,HER2,基因扩增的晚期胃癌患者中位生存期,12.6,个月，而有基因扩增者中位生存期仅,5.5,个月。,存在,HER2,基因扩增的胃癌患者术后,5,年生存率为,21.4%,，而无扩增的则为,63.0%,。,