周围型肺癌的CT诊断-2015课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,背景,肺癌半数以上为周围型肺癌,周围型肺癌一直是肺癌诊断中的难点,CT,技术的飞速发展使早期肺癌、原位癌和癌前病变的诊断成为现实,95%,以上的肺占位可以确诊,扫描技术的重要性,好的图像质量是胸部影像学诊断的基础,CT,参数应调整到最佳：合适的窗宽和窗位，肺窗必须是,肺算法（肺窗：,W1600,，,C-600,；纵隔窗：,W400,，C40,）,增强扫描：平扫,+,增强,小于,2mm,病灶：小视野扫描或重建（薄层,1-2mm,）,多平面重组（,MPR,）,5mm,2mm,男性，,52,岁,查体发现右肺结节,区分病灶与血管结构,男，,63,岁,5mm,软组织算法,1mm,肺算法,申请单：查体发现左肺占位,询问病史：,40,天前曾发热,4-5,天，体温达,40.5,度，当时咳黄痰，白细胞,1.26,万,三维后处理：显示病变的形态,周围型肺癌的,CT,征象,病灶的,大小,病灶的,边缘,病灶的,周围征象,病灶的,密度,病灶的,增强,病灶的大小,病灶的直径越大，恶性可能性越大,（,322,例直径,2cm,以上的病灶，,85%,为恶性）,良性病灶多小于,3cm,，很少大于,4cm,小于,3cm,的结节在,30,岁以前几乎都是良性：,20-29,岁,81,个病灶，只有,2,例肺癌，大多数为结核球,大于,40,岁，大于,4cm,的病灶，诊断肺癌极少错误（排除炎性肿物）,小于,30,岁，周围型病灶，直径小于,3cm,，基本可排除肺癌诊断（三三原则）。若无转移性病灶，特异性接近,100%,女性，,28,岁,查体发现肺内肿物,结核球,男，,60,岁,右肺鳞癌,边缘清晰的肺内大肿块，,要首先考虑肺癌,病灶的边缘征象,分叶征,毛刺征,分叶征,是周围型肺癌最常见的基本征象，呈,花瓣状,，常规,CT,检出率,30-50%,，薄层,CT96病理基础：肺癌向各方向生长速度不同所致,分叶征，尤其,深分叶,的诊断价值较大,边缘光整一般是良性病变的特点,少数良性病变可出现分叶：,错构瘤最常见,分叶征,分叶状结节，,84%,为恶性病变（,301,医院）,深分叶,伴有分叶的错构瘤,女性，,41,岁,查体发现,错构瘤是最常见的可出现分叶的良性病变,男性，,45,岁,发热,2,周，,38,度,炎性肿块,毛刺,病理基础：肿瘤侵袭性生长所致,CT,：基底较粗、向外逐渐变细,典型的肺癌毛刺为短细毛刺，呈日光放射状；细长毛刺亦较常见，胡须状。,腺癌,常见,毛刺是周围型肺癌最重要的征象，其对肺癌的阳性预测值为,90%,毛刺,病灶的周围征象,胸膜凹陷征支气管截断征,血管集束征,胸膜凹陷征,病理基础：病灶内纤维瘢痕收缩，并牵拉脏层胸膜内陷所致,肺癌发生率较高，尤其小肺癌：,93%,（张志勇）,主要见于,腺癌,其出现高度提示,胸膜受侵,（特异性,40-85%,）,脏层胸膜：,T2,纵隔胸膜、膈肌：,T3,结核与胸膜之间的粘连带可似胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,女性，,60,岁,查体发现右肺占位,手术病理为中低分化腺癌,支气管截断征,血管集束征,周围的血管向病灶聚集，血管在病灶边缘中断或穿过病灶,对肺癌诊断是否有特异性目前尚有争议,笔者的经验：如果病灶,将血管牵拉呈直线状或弧形,，则特异性极高,高分化腺癌,大部分呈原位腺癌,肺硬化性血管瘤病灶的密度征象,空泡征,支气管充气征,磨玻璃密度,钙化,坏死,空洞,空泡征,病灶内小泡状含气区，直径小于,5mm,病理基础：病灶内未被肿瘤侵犯的含气肺泡,主要见于,腺癌,（,20%-30%,）,部分炎性结节和结核球，内部出现小的坏死灶，影像上可类似空泡征,蜂窝征只见于肺腺癌,结核球,支气管充气征,呈细条状，直径约,1mm,左右的空气密度影；或呈小泡状的空气密度影，见于连续层面,病理上为正常或扩张的支气管,该征象肺癌常见，主要见于腺癌（小于,3cm,：腺癌,29%,，鳞癌,3%,，小细胞癌,0%,）。,粘液性原位腺癌,肺炎性肿块,支气管充气征是肺癌,温和生物学行为的体现,左肺下叶浸润性腺癌,5mm,3mm,小于,2cm,肺结节,支气管充气征高度提示病变为恶性,腺癌：,65%,，良性,5%,（各,20,例）,坏死,肺鳞癌,肺脓肿,上腹部不适，钡餐透视发现肺占位，不发热,白细胞,1,万,3,，中性粒增高,女，,52,岁声嘶,2,月,1.5mm,1.5mm,5mm,咳嗽、痰中带血,10,天，不发热,1,周前白细胞,1,万,3,男性，,61,岁,中低分化鳞癌,女，,69,岁,腺癌,肺结核,痰中查到结核杆菌,男性，,70,岁,右肺癌放疗后,3,年,咳嗽痰血，不发热,中分化鳞癌，侵及脏层胸膜,男，,48,岁,发热，,39.2,度,肺脓肿,空洞小结,小病灶（小于,2-3cm,）出现空洞诊断肺癌应慎重,未经治疗,的癌性空洞不与支气管相通（,0/135),空洞性病变如与引流支气管相通，常为结核,空洞性病变伴液平，如外缘清晰，高度提示肺癌诊断,腺癌的空洞常伴线样分隔,空洞性病灶，如发现引流支气管与之相通，可排除肺癌诊断,钙化,良性钙化,层状、,中心性钙化,、爆米花样钙化、弥漫性钙化,钙化的体积占肿瘤体积的,10%,以上,恶性钙化（,15.8%,）,泥沙样钙化（不定形钙化）,偏心性钙化,良恶性钙化的形态,女性，,56,岁，右侧乳腺癌,结核球,骨肉瘤肺转移,软骨肉瘤肺转移,局限性磨玻璃密度影（,GGO,）,指,CT,上肺局部密度略增高，病变内可见血管及支气管影，边缘清晰者称为,GGN,分为纯,GGO,和混合性,GGO,边缘清晰的,GGO,和混合性,GGO,，高度提示病变为肺癌和癌前病变,演变：纯,GGO,混合性,GGO,完全实性结节,扫描技术需采用,1mm,薄层,CT,磨玻璃密度肺癌与炎症的鉴别,男，,57,岁,咳嗽半月，不发热,呈片状而非球状的磨玻璃密度影常为炎症,GGN,内出现小叶间隔增厚，,提示为炎症,男性，,30,岁,发热,1,天，血相不高,肺癌,炎症,边缘清晰的纯,GGN,出现空泡高度提示肺癌,女性，,62,岁,查体发现肺占位,浸润性腺癌，,浸润至胸膜下，,未见侵犯脏层胸膜,GGN,或混合性,GGN,，胸膜凹陷征提示肺癌,男，,65,岁，查体发现,5mm,层厚,2013-11-22,2mm,层厚,2014-2-7,2014-3-3,前段：浸润性腺癌，侵及脏层胸膜,后段：原位腺癌,原位腺癌（粘液性,BAC),5mm,2mm,2011/2015,腺癌分类,2011,年分类不再使用细支气管肺泡癌和混合性腺癌的概念，改称原位腺癌和微浸润腺癌,原位腺癌：周围型，肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡间隔完好，未侵犯基底膜，未累及淋巴管、血管、胸膜（即无浸润性生长）,将非典型腺瘤样增生和原位腺癌归类为,浸润前病变,目前各医院对原位腺癌、微浸润及浸润性腺癌的标准有差异,非典型腺瘤样增生（,AAH,）,腺癌的癌前病变,病理上的典型表现小于,5mm,，但由于标本固定和肺组织萎缩，影像上一般表现为,6-7mm,的纯磨玻璃密度结节,典型为,小于,8mm,的,边缘清晰,的,圆形,GGO,（,9,例,0.3-1.0cm,）,可多发,与原位腺癌的鉴别,部分,AAH,密度较原位癌密度低,不伴有小泡征,小于,8mm,内不见血管,男性，,31,岁,查体发现,非典型腺瘤样增生,5mm,2mm,2008,年,2011,年,持续多年不变的,AAH,1mm,层厚,AAH,BAC,原位腺癌（,AIS,）,表现为边缘清晰的纯,GGN,，边清，密度均匀，其内偶见小泡征，长径小于,3cm,一般,GGN,内出现实性成分提示为微浸润腺癌或浸润性腺癌，病理为浸润性腺癌引起的纤维化,10,年生存率,100%,（浸润前病变）,5mm,的,AIS,CT,上为,7mm,5mm,层厚,2mm,层厚,男，,70,岁,原位腺癌（,BAC,）,微浸润腺癌,（,MIA,）,长径,3cm,，肿瘤细胞以贴壁生长为主，间质浸润最大直径,5mm,肿瘤不侵犯血管、淋巴管或胸膜，不出现肿瘤性坏死,需手术切除，完整切除,5,年生存率,100%,典型的,CT,表现为,3cm,的混合性磨玻璃密度影，其内实性成分,5mm,微浸润腺癌,男性，,53,岁,微浸润腺癌,浸润前病变与浸润性肺癌的鉴别,浸润前病变（,AAH,、,AIS,）可不手术，观察即可，,MIA,和浸润性腺癌需手术切除,混合性,GGN,实性成分,5mm,纯,GGN,，长径,1-1.5cm,纯,GGN,，病变内血管增粗、迂曲，出现支气管充气征（尤其支气管扩张）,纯,GGN,，病变出现边缘毛刺、小泡征、胸膜凹陷征,密度较高或不均匀的纯,GGN,随诊过程中长大的,GGN,（,1,年生长,2mm,）,女性，,74,岁,5mm,1.5mm,实性成分,6mm,女性，,65,岁,男性，,74,岁,男性，,49,岁,女性，,55,岁,以贴壁生长为主的浸润性腺癌,胸膜凹陷征,浸润性腺癌和原位腺癌,男，,60,岁,2014-9,（,6mm,）,2015-6,（,9mm,）,男性，,59,岁,左肺微浸润腺癌，,7mm,2004,年,2011,年,伴肺泡癌成分的混合性腺癌,磨玻璃密度癌与治疗、预后的关系,纯磨玻璃密度肺癌楔形切除即可，且无需化疗,纯,GGO,，,5,年生存率为,100%,混合性,GGO,，实性成分直径小于,5mm,者，,5,年生存率为,100%,实性成分,5-15mm5,年生存率为,72%,，大于,15mm,者为,57%,也有学者的资料显示：磨玻璃密度影大于病灶的,50%,，,5,年生存率为,100%,小于,15mm,的纯磨玻璃密度影随诊观察是安全的，推荐随诊时间首次,3,月，之后,1,年，一旦出现实性成分、毛刺或胸膜凹陷征，应立即手术,磨玻璃密度肺癌的处理和随诊,5mm,的纯,GGN,无需随诊或每,3.5,年随诊,1,次,5mm,，,1-1.5mm,纯,GGN3,月后随诊。持续存在，每年随诊,1,次,1-1.5mm,纯,GGN,，,3,月后随诊。持续存在，手术切除,伴实性成分者，,3,月后随诊。持续存在，手术切除,多发纯,GGN,，应采取较保守的方案,多发纯,GGN,伴发主要病灶，应首先处理主要病灶,随诊过程中，病灶增大或出现实性成分，应手术,磨玻璃密度肺癌的随诊,目前最权威的是,2013,年,Fleischer,学会非实性肺结节随诊指南,小于,5mm,的纯,GGN,不需随诊,?,439,例纯,GGN,，,10%,随诊过程中生长，,1%,发展为微浸润或浸润性癌,结论：,5mm,的纯,GGO,，随诊时间应为,3.5,年,腺癌伴双肺多发,不典型腺瘤样增生,2mm,5mm,2mm,女性，,43,岁，查体左肺左肺占位,肺癌还是结核？,肺结核,增强扫描,肺癌或多或少都有血供,以,CT,值的净增加值,15-20HU,为阈值，鉴别良恶性的敏感性为,98%,，特异性为,73%,（,Swensen,）,其最大价值在于,鉴别肺癌和结核球,肺中分化腺癌,男，,78,岁,查体发现右肺占位,3,天，不发热,CEA,大于,100,纤支镜查到腺癌,肺癌叶间胸膜转移,CT,诊断,叶间胸膜转移属,M1a,期，提示病变为晚期，手术不能治愈,叶间胸膜转移（干性胸膜转移）的生存期平均为,38,月，显著长于伴有胸腔积液的胸膜转移（,13,月）。病理上均为,腺癌（,54/54,）,影像诊断极易漏诊，一旦漏诊可能导致不必要的手术,影像学表现,胸膜多发小结节（,6,枚或以上）,胸膜的带状增厚,胸膜单发结节常为良性结节,薄层扫描,对诊断叶间裂转移价值巨大,左肺中分化腺癌,侵及脏层胸膜,叶间胸膜结节查见癌,左肺中分化腺癌,侵及脏层胸膜,5mm,层厚,1.5mm,5mm,层厚对叶间裂显示的影响,中分化腺癌,男性，,58,岁,2mm,细节决定成败,谢谢,