创伤性休克治疗的新理念课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤性休克是一种因严重创伤而引起的休克类型，也是一种对生命健康威胁很大，死亡率、致残率很高的全身性伤害。由于有失血、失液、体液重新分布、神经介质反应、细胞因子释放等诸多因素的作用，使休克发生率居高不下。,1,严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重多发伤为50%70%。,2,针对创伤性休克早期的应激反应、缺血缺氧和炎症反应失控病理特点。,治疗上应实施,坚持,“一个中心”、,突出,“两个重点”、,抓好,“三个环节”的治疗策略。,即,坚持,对引起休克的原发伤及时有效处理为中心，,突出,以迅速补液扩容改善微循环及充足合理的氧供为重点，,抓好,心血管药物的应用、酸碱失衡的纠正和感染防治这三个环节。,3,紧紧围绕以解除危及生命的原发伤为中心。,这在抗休克中具有举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。严重创伤性休克的一切表现和症状都是因此而来的。如果创伤原发灶得不到有效的处理、或诊断处理重大失误，就不能从源头上消除病因、遏制休克的发展，其它的措施都是徒劳的、无济于事的，或仅取短暂表面效果，不能从根本上解决问题。,4,如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折的整复固定等，,必要时可边补液边手术。只要病灶已构成严重威胁，手术指征明确，就应果断手术。有条件立即进行，没条件，应创造条件尽快进行。,有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。,5,推荐一种应用休克指数来估计失液量的方法：,休克指数S=脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）。,休克指数适用于低血容量性休克、创伤性休克。,在有大量伤员的情况下，可将休克指数,1,作为优先救治伤员的指数。,8,成年男性休克指数S正常值为0.540.021；,若,S1,，丢失液体量血容量的1/4，即,1000ml,；,若,S=1,，丢失液体占血容量的1/41/3，即,1000ml1500 ml,；,若,S=2,丢失液体血容量的1/3，即,2000ml,；,若,S2,或者,血压测不到,，丢失液体血容量的1/2，即,25003000ml,。,9,液体的性质：（输什么？）,可首选平衡液,，再辅以适当的红细胞悬液和血浆、代血浆等胶体。,在急诊条件下，以现有条件和病情来决定，输入身边能够得到的液体。,10,平衡液有,两种配方,：,一是,1/3量的1/6mmol/L乳酸钠,与,2/3量的林格液,的混合液,；,二是,1/3量的1.4%碳酸氢钠,与,2/3量的林格液,的混合液。,11,平衡液的特点,(1),成分接近细胞外液，大量输入不易导致电解质紊乱；大约入量的1/3停留于血管内，扩容效果好；细胞外液是毛细血管和细胞间进行氧气和营养物质交换的媒介，休克时功能性细胞外液的减少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似细胞外液的组成，约输入量的2/3进入细胞外液，能有效的补充细胞外液，从而可提高生存率、降低死亡率；,12,平衡液的特点,(2),含乳酸钠或碳酸氢钠，有缓解酸中毒的作用；粘滞度低，能冲释毛细血管内的血球凝集，疏通微循环；含钠离子，对休克时的肾小管功能有一定的保护作用，减少肾功能衰竭的发生；不会发生输血、溶血、血清性肝炎、过敏、输血反应；配置简单、来源容易、经济、便于运输和大量供应。,13,平衡液的缺点,不能携氧；不能增加胶体渗透压；不能取代血液和胶体；大量输入后应警惕血液过度稀释，组织间隙的水肿在有高乳酸血症时，不宜使用含乳酸钠制剂；在有高碳酸血症时，不宜使用碳酸氢钠制剂。若Hb6-8克%或HCT20%，或有肺、脑水肿的存在，应减少平衡液的用量，适当加用血浆、白蛋白、右旋糖酐和代血浆的比例。,14,输注7.5%氯化钠溶液（4ml/kg）能有效地改善微循环状况。,机理：因其高渗，能把组织间隙和肿胀细胞内的水份“吸出”，起到自体扩容的作用。近年来临床推荐采用7.5%高渗盐（HS）250ml(相当于2000ml等渗液的复苏效果)6%右旋糖酐溶液,在治疗失血性休克时起明显作用。,15,因为高渗盐溶液把细胞内液吸入细胞外液中,高渗右旋糖酐又把细胞外液吸收到毛细血管内，能扩容稳定血压，增加回心血量，改善血流动力学，降低血液黏稠度，减轻组织水肿、增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾功能，又无须交叉配合试验，也无凝血过敏之忌，使输液量大大减少，故更适应那些大量补液有矛盾的病人。,16,HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。,目前提倡小剂量疗法，每次输入2ml/kg，间隔1520min可重复一次，总量25%、DO2600ml/min。,相比之下，库存血就有不少缺陷。,21,红细胞破坏较多，携氧能力偏低；库存24小时就有血小板破坏，、凝血因子下降10%20%，因此损害其凝血功能；库存血多存在高钾低钙，对心肌有协同毒性；且有大量由破坏死亡细胞形成的微聚物，易造成微小血管阻塞、损伤血管内皮。,库存血的缺陷,22,补液的量：（输多少？）,补液的速度和总量取决于休克的程度、失液量、血液动力学的改变，心、肺、肾功能，微循环灌注的现状，以及病人对液体复苏的反应。,休克初期，强调快速足量补液,，它与拖延慢速补液疗效大不相同。中度休克，即在1530分钟内注入10002000ml平衡液；足，即输入总量为估计丢失总量的3倍，其中包括输全血600800ml。,23,补液的量：（输多少？）,因为,输入液体中2/3没有参加到有效循环中而是进入第三间隙；容量血管扩大，动静脉短路开放，有效循环血量锐减；血液在微循环大量淤积，损伤区有大量血液和体液的丢失（有时临床不易发现），毛细血管和细胞膜通透性增加，体液外渗和重新分布等病理变化。根据“丢多少补多少”的原则常常达不到纠正休克的效果。,24,补液的量：（输多少？）,因此，若要维持微循环的灌流和大循环的稳定，所需纠正休克的补液量必须远远超过估算的失液量，大约为失液量的24倍。,所以补液量原则应是“,需多少补多少,”。,若HCT0.25或Hb107mmHg(140/90mmHg),且早已适应了这种高血压的状态。现在把伤员的MAP一下调整到5060mmHg，就极有可能造成这部分病人脑供血不足，影响到脑和心肾的灌注不良。,31,正常健康人，,脑的灌注压=平均动脉压颅内压（CPP=MAPICP），CPP为7090mmHg，MAP多为75105mmHg，ICP 515 mmHg。,在合并颅脑伤的严重创伤性休克病人中，因低血压休克脑缺氧脑水肿之故，ICP只会增高，不会降低，,32,若同时合并有脑实质的损伤或颅内血肿，则ICP会更高，（远远大于50mmHg）,必然会使脑的灌注压(CPP)进一步降低，甚至趋向于0，直接影响脑复苏的效果。同时，,长时间低血压低灌注，易引发脑栓塞。,最好能维持有高血压伤员的MAP为伤前的2/3为宜，即90mmHg左右,。,33,掌握好限制性液体复苏的时限,。,应该说，创伤后出现失血性休克的状态，是一种病理性的、对机体有伤害的特殊情况，采取限制性液体复苏是个把损害降低到最小程度的不得已而为之权宜之计，并不表明这种状态合理性，也不表明限制性液体复苏的时间越长越好。,34,故应该积极进行彻底的手术止血，减轻和缩短休克的程度和时间，使机体尽快恢复到伤前的生理状态。,在彻底的止血之后，如果因容量不足，休克不能纠正，仍可以快速补液。,35,补液速度（怎么输？）,掌握好输液速度是落实抗休克措施的基本保证。,由于伤情不同，伤员个体间的巨大差异，脏器损害严重度不同，很难有一个补液公式能涵盖所有这一切。补液过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液过慢不足，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。故提几个有意义的指标：,36,体重（W）,：,意味着机体对液体的容纳能力。,在休克、创伤、感染、组织缺氧、脏器衰竭时，血管通透性改变，液体外渗到第三间隙。体重愈重，应激状态下丢失液体也愈多，补液不论总量或速度上都应有相应的体现。,体重每增减5kg,补液量应增减10%。,37,休克指数（S）：即脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）之值,。,它是对休克状态严重度的评估，比较客观反映了机体体液盈亏的现状。,值得注意的是，S是个非常灵敏的指标，像创伤性失血性休克病人，如果止血及时彻底，液体迅速补上去，在几个小时内S可以从2下降到正常值0.5。,38,所以必须动态地观察S的变化，补液速度随时做相应的调整，切不可自始止终一成不变。,当有创伤性失血性休克时，若S2，或者血压为0，则应利用各种管道通路扩容补液，1h内快速补液15002000ml，等到血压稳定或有尿后，再按150ml/h速度补液，等休克完全纠正后，再强心利尿。,39,中心静脉压（CVP）：,是表明右心前负荷的常用指标。,超过正常值，示右心前负荷过高或心功能不全，必须限量限速；低于正常值,示容量不足，需加快足量补液。,40,心功能（C）：,表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。,严重创伤阶段，常累及心血管系统。心功能愈差，心脏的排血能力愈低。补液过多过快，势必引起肺水肿、肺淤血，影响氧的弥散和输送。特别是心功能不全病人的补液速度要控制到几滴/分钟（2030ml/h）。,41,年龄（A）,：,年龄越高龄或越小，机体对外界的生理调节能力越不健全,。特别是70岁以上老人和15岁以下的儿童，调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。,42,酸硷失衡：,出现代酸时，可适度加大加速补液，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因缺氧而产生的乳酸的量。,43,病种因素,：,病种不同，补液的量和速度也有区别。,四肢的创伤性失血性休克病人，补液就可适当多些快些。而有颅高压表现的颅脑外伤，输液不仅不能多、不能快，而且总入量要出量。,44,疾病阶段,：同为创伤性休克病人，休克早期，补液量可适当大些，速度可快些，甚至可以在8小时内输入全天总量的一半以上，,但在休克完全纠正后，就不宜再快速大量了。此时，机体的应激状态得到显著改善，组织间的水分要回到血管里，增加心脏的负担，补液速度不仅应慢下来，而且总入量应出量。,45,介绍一个创伤失血性休克补液速度调节公式,V=R+B 补液速度,V,（ml/h）=,调节值,R,（ml/h）+定值,B,（100ml/h）。,调节值,R,根据休克指数,S,的变化来确定：当0.5,S,1时，,R,=10S ml/h；,当,S,=1时，,R,=100S ml/h；,当1,S,2时，,R,=200S,2,ml/h。,46,使用方法：将,S,换算成的,R,值代入公式,V=R+B,即可。,若病人尚未手术止血，实施限制性液体复苏，补液速度可酌情减慢，为公式计算值的1/2至2/3，以维持MAP在60mmHg左右为妥，若彻底止血后，休克指数（S）仍,1，,且心功能是正常的，则可利用此公式大胆补液。,47,至于具体某个病人以怎样的速度补液,要根据病人的年龄、体重、心肺脑肾等的功能、脱水程度、CVP、休克指数、疾病种类、病程阶段、应激状态，综合考虑、统筹兼顾、因人而宜、因病而宜，具体问题具体分析。,统筹兼顾、因人而宜、因病而宜，具体问题具体分析。,48,补液扩容抗休克中易出现的三个问题,（1）,（1）补液思路和成份欠妥,。休克早期，即受伤8h内，病理特点是以急性失血和失液为主，补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，比例为2.5:1。因此间交感神经强烈兴奋，血糖水平不低，故不宜输入葡萄糖；,49,补液扩容抗休克中易出现的三个问题（2）,伤后12d，全身毛细血管通透性增强，大量血管内液进入组织间隙。治疗上，在心肺功能耐受情况下积极补液，维持有效的循环血量；,50,补液扩容抗休克中易出现的三个问题（3）,伤后3d或休克完全纠正后，机体功能逐渐恢复，是以大量组织间液回流入血管为特点，其治疗原则是减慢补液速度，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。,51,（2）,补硷不宜过量，宜略酸勿硷。,因为过量的NaHCO,3,与代酸中的乳酸中和产生大量的CO,2,，CO,2,进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。,其二，NaHCO,3,释放的Na,+,向脑细胞内弥散脑组织渗透压加重脑水肿。,其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,52,（3）,切忌不扩容补液改善微循环、而是一昧使用升压药。,这样，会产生严重的副效应，如急性肾功能衰竭（一方面是低灌注，另一方面是不合理应用升压药，加重肾血管的收缩痉挛）。,53,两个相关问题,（1）抗休克裤一直被认为对创伤性休克伤员循环具有支持的作用，可压迫双下肢血液回流到重要器官，保证其血供；可以加压减少或制止出血；可以固定骨折、止痛。,。,54,缺点,：,可出现下半身软组织缺氧、加重乳酸血症、妨碍呼吸,等。,此外，在抗休克裤解除时，仍需要扩容处理并缓慢放气，一般30min。若放气减压过程血压突然下降时，应停止放气，加速补液输血，待血压恢复后再减压。,55,但是，Dickison通过循证医学研究方法得到的1075例病人的详细资料分析，没有证据显示使用抗休克裤可以降低患者的死亡率、平均住院日和ICU留置的时间，相反，有可能延长其住院和ICU留置的时间。,56,（2）关于自身血回输,优点：,解决危急情况下，需输血又无血源或血源短缺的困难，以及特殊血型（Rh阴性）的供血问题；可及时扩容补充血容量，输入的血细胞即刻发挥携氧作用；不需要检测血型和交叉配血试验，无错输不同血型的危险；无库血反应及不产生对红细胞、白细胞等血液成分的免疫反应；不传播乙肝、丙肝、疟疾、艾滋病等；可节约血源、减轻病人经济负担。,适应症,：凡积存或回收血量超过5001000ml，且无污染的均可采用。,57,最佳适应症为外伤性脾、肠系膜血管和胸腔内心血管破裂出血；宫外孕、卵巢黄体破裂以及腹腔动脉瘤破裂出血等。,禁忌症,：伴污染严重或结肠破裂粪便污染或已出现脓毒血症的积血；开放性损伤超过46小时、闭合性伤超过12小时或血液成分可能变质，体温超过38,0,C；恶性肿瘤细胞浸润。,58,回输方法,：用汤勺舀取体腔积血或用吸引器吸出积血，储存输血瓶（含抗凝剂）内，经纱布过滤立即回输。,注意事项,：回输血的时间和血量的安全界线。因体腔积血出现的具体时间不好确定，一般认为开放性损伤不超过4小时、闭合性伤不超过12小时。,59,回输血量一次不超过3000ml为限,，含抗凝剂者以15002000ml为限。如果需要继续输血，应适当输入库血。,取、储血操作用搪瓷或玻璃器皿，而不用金属容器和器械，避免和减少血细胞的损伤,。,吸引器负压不宜过大(90%以上，,如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开,。行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量812ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，FiO,2,吸入氧浓度不超过45%，通气模式IMV，PeeP8cmH,2,O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,64,抓好三个环节,1、,心血管活性药物的合理应用,临床上将血管活性药物分为,血管收缩,和,血管扩张,药物两大类。,常用血管收缩药,：间羟胺（阿拉明）、去甲肾上腺素、肾上腺素、新福林等；,常用血管扩张药物,有：山茛菪碱（人工合成654-2）、阿托品、硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油等。,65,多巴胺也属血管活性药物，其兼有血管收缩和血管扩张的双重作用，依剂量不同，效应亦不同,：35g/kg.min，可使冠状血管、肠系膜血管、肾血管扩张；615g/kg.min，可心肌收缩力增强；超过1520g/kg.min，则起全身血管收缩的作用。,66,在实际应用中，血管活性药物应从小剂量开始，根据实际效应调整，可逐渐增大,（当停药时，也应逐渐减小）。,主张联合用药，相互取长补短，利用血管收缩药物升血压，利用血管扩张药物增加组织灌流，以获良效。,67,需要指出，应用血管活性药物血压仍不回升，可酌情增加剂量，但必须考虑有无,容量不足、心功能不全,和,酸中毒的可能,。,血管活性药物的应用仅仅是对症应急的临时性措施，最基本最根本的是补液扩容和酸碱失衡的处理。,68,具体在操作中，如何协调好,快速补液和应用血管活性药物的关系很有技巧性的,：如果呈重度休克，立即应用高浓度的血管收缩药物，把血压提上来，以保证心脑肝肾等重要脏器不缺血不缺氧，,与此同时，一定快速补液,，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒。,69,在血容量得到有效的补充、休克纠正后，逐步的将高浓度血管收缩药物降下来，确保不发生药源性的肾功能损害，最后完全不用升压药物，仅靠少量的输液就可以维持正常的血压,70,如果补液量已足、且无出血倾向，血压仍然偏低，说明心脏收缩力差，应给予多巴胺、多巴胺酚丁胺等正性肌力药，并主张联合给予血管扩张药，以减轻心脏后负荷。,71,如属老年或危重病人，可用少量的低浓度的血管活性药物，以改善肠系膜血管、冠状血管和肾血管的血供和氧供，补液的总量和速度要慎重。,72,2、酸碱失衡的纠正,组织灌注不良所造成的乏氧代谢和少尿均可引起体内酸性代谢产物蓄积而导致酸血症。酸性内环境对心肌和血管平滑肌、肾功能有抑制作用，尤其当pH7.20时可不必补硷纠正。,75,3、防治感染,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，创伤性休克后的缺血缺氧造成肠黏膜屏障损伤、导致的肠道细菌移位和肠源性内毒素血症，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，是不可忽视的感染源，使预防感染成为必须认真对待的问题。,76,值得注意的是应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。,在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。,77,检验休克纠正的标准,微循环状态显改善（这是检验抗休克效果最重要的标志），安静不烦渴，对答切题，血压基本稳定，收缩压100mmHg，脉压差在3050mmHg,CVP612cmH,2,O，心跳有力，7090次/min，恢复到或接近伤前，呼吸平稳，1218次/min，无缺氧症状，Hb10g/L,HCT35%,四肢末梢温暖，皮肤滑润光洁有弹性，不潮湿粗糙，尿量充裕，保持60mlh，尿色清淡，尿比重正常。,78,谢谢！,79,