多重耐药菌感染治疗策略课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细菌耐药全球性难题,喹诺酮耐药的肠杆菌科细菌,产ESBL的肠杆菌科细菌,对碳氢酶烯耐药的肠杆菌科细菌,NDM-1，KPC,对碳氢酶烯耐药的不动杆菌,多重耐药的铜绿假单胞菌,MRSA and VRE,多重耐药菌感染的两个误区,住院病人分离出耐药菌，一定是院内感染？,ICU会诊，两例“HAP”,痰培养：MRSA,痰培养：鲍曼不动杆菌,发生院内感染不注意病原学诊断,在ICU肺炎中，铜绿假单胞菌被高估,是COPD患者起到常见定植菌,抗生素的过量使用导致多重耐药（MDR）的铜绿假单胞菌的发生,One-size fits all？,所有CAP都用FQ？,所有HAP均用碳氢酶烯？,不适当抗生素经验治疗,机体：未考虑感染种类，基础疾病（如肝肾功能障碍）,病原体：不了解病原学，选择的抗生素对致病菌无活性，耐药，或容易诱导耐药,给药方法：不适当剂量/给药间隔/治疗时间/药物相互作用,HA-MRSA VS.CA-MRSA侵袭性感染的高危人群,HA-MRSA,有近期使用抗生素的患者？,氟喹诺酮类,头孢菌素类,住院时间大于2周的患者？,入住ICU或烧伤病房,脑血管病后遗症/昏迷患者,外科伤口感染或烧伤患者,I型糖尿病患者,长期腹膜透析/血液透析患者,接触MRSA感染或定植的患者-,CA-MRSA,日间看护中心的工作人员或被看护者,运动员及其密切接触者,军人或退伍军人,无家可归者,囚犯,男性同性恋患者,静脉接触毒品者,美洲原住民,抗MRSA药物,糖肽类,万古霉素,替考拉宁,恶唑烷酮类：利奈唑胺,甘氨酰氨环抗生素：替加环素,奎奴普丁/达福普丁,达托霉素,万古霉素的PK与PD概述,PK/PD分类,兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特性,万古霉素的血药浓度要求,峰浓度：2040ug/ml,谷浓度：1015ug/ml,最佳杀菌效应为：MIC的35倍,单次给药间隔TMIC时间应40%,MRSA感染治疗的新药：Linezolid,通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的合成,对G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISA及VRE有效,MRSA（including VISA）,PRSP,VRE,口服具有良好的生物利用度,对G+杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的主动外排增加是G-杆菌耐药的主要机制,Linezolid临床应用中需要注意的问题,需要特别注意的不良反应,骨髓抑制,神经病变：视神经炎,乳酸中毒,与肾上腺素能和5-羟色胺能药物的相互作用,出现耐药,首个甘氨酰环抗生素：替加环素,Tigecycine商品名：Tygacil，Wyeth,具有广谱抗菌活性,对MRSA、VRE有较好的体外抗菌活性,对绝大多数G-杆菌有较好的活性（包括不动杆菌）,对假单胞菌的抗菌活性较差,FDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染,治疗肺部感染的临床研究正在进行中,VRE的药物治疗,VanB：替考拉宁,替加环素,达托霉素,每日一次：4mg/Kg/d 30min 内静脉点滴,副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛、腹泻、皮疹,肌痛、无力、CPK升高（药物性肌病）,VRE的药物治疗,奎奴普丁/达福普丁,7.5mg/Kg,加入5%GS，IV60min，Q12h,静脉炎发生率搞、关节痛、肌痛、恶心,利奈唑胺（斯沃）,600mg Q12h（IV、oral）,副反应：腹痛、头痛、恶心、呕吐、便秘、皮疹,血小板减小,MDR不动杆菌的抗菌素选择,单药：黏菌素，替加环素,两药联用,亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素）,多粘菌素B+利福平舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南）,利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B）,舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星）,三药联合,亚胺培南+多粘菌素B+利福平,亚胺培南+妥布霉素+利福平,碳氢酶烯类耐药G-：黏菌素是最后防线,78例前瞻研究,感染类型：,肺部感染78.2%、泌尿道感染7.7%,原发BSI11.5%，脑膜炎2.6%,Colistin平均每日剂量5.5+-1.1MU/d（rang2-9MU/d）,Colistin平均治疗时间9.3+-3.8d（rang5-21d）,成功60例（76.9%）,肾功能衰竭：7例,17thECCMID，2007,加强碳氢酶烯和糖肽类抗生素管理，促进抗菌素合理应用,碳氢酶烯的适应症和反指征,推荐使用碳氢酶烯的情况：,危及生命的严重感染的经验性治疗；,多重耐药革兰阴性菌的治疗,需氧、厌氧混合的严重感染,不能使用碳氢酶烯的情况：,MRSA、MRScoN和VRE感染,非难治性感染；,非危及生命的严重感染的一线治疗,谨慎使用万古霉素,推荐使用万古霉素的情况：,甲氧西林耐药的阳性球菌感染,致死性感染，且对B内酰胺过敏,抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效,院内高度耐药阳性球菌分离率搞，手术预防，心脏瓣膜和全髋置换,下列情况不推荐使用万古霉素,常规手术预防,中性粒细胞减少伴发热，经验性治疗,MRScoN单次血培养阳性,无MRSA或MRScoN的病原学证据,预防导管相关性感染,消化道灭菌治疗,清除MRSA的定植,抗生素相关性腹泻的一线治疗,低体重儿的预防治疗,腹透或血透的预防治疗,敏感阳性球菌的治疗,耐药菌治疗解决方案,个体化原则：,考虑抗生素用药的尔地区性差异,感染病人的个体差异,明确病原学，治疗“有的放矢”（POC方法的临床应用）,基于PCR的分子诊断,血清学方法，如：PCT,仅在紧急情况下采取经验性抗生素治疗,加大科研投入,回顾性研究很难指导经验性抗生素治疗,推荐以精确的病原学为指导，严格设计的抗感染临床研究，并且有明确的观察终点,瞻望,卫生部38号文件,严格执行抗菌药物分级管理制度,“特殊使用”抗菌药物。具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意。方可使用。,综合性医院要重视感染性疾病科建设,培养大批合格的感染专科医生,感染科建设需要更新观念,感染科不等于发热门诊+肠道门诊,发热门诊和肠道门诊采取感染科医生负责、大内科医生轮转的运行模式,感染科不等于肝炎科,感染性疾病学科是大内科的一个分支学科，是研究各种感染性疾病在人体中发生发展传播规律，研究病原学诊断，治疗和预防方法的临床科室,为全院各种非传染性感染性疾病的诊治提供技术支持，为抗生素的合理应用把关,病原学诊断水平的高低是衡量感染性疾病医疗水平的重要标准,感染科和临床微生物检测科室捆绑式发展,