基层高血压的正确评估与规范干预2015.12.09课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,中国农村卫生协会,“,规范诊疗,”,项目办公室,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,根据流行病学调查估计：,目前中国有,600,万,脑中风幸存者，每年新增,250,万,有,150,万,心肌梗塞幸存者，每年新增病例,50,万,每年有,276,万,人因心脑血管病而被夺去生命，即每,11,秒,就有一个中国人因心脑血管病而丧生。,警惕五大杀手,吸 烟,高血压,高血脂,糖尿病,冠心病,微笑的杀手,无声的杀手,悄悄的杀手,甜蜜的杀手,突然的杀手,一、认识高血压,二、高血压的正确评估流程,三、高血压的治疗目标,四、高血压的规范干预,五、中医诊疗进展,主要内容,高血压定义为：未服用降压药物的情况下，非同日,3,次测量血压,SBP140 mmHg,和（或）,DBP 90mmHg,；既往有高血压史，,目前正在使用降压药，即使血压低于,140/90 mmHg,，也应诊断为高血压,。,高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的一种进行性的,心血管综合征,，常伴有心、脑、肾、外周血管及视网膜等的器质性损害和全身代谢障碍。,-,中国高血压防治指南（,2010,）,定 义,Ezzati et al.Lancet.2002;360:1347-1360.,归因死亡人数,(,千人,),N=55,861,000,低体重,不安全性生活,肥胖,运动不足,饮酒,高血压,吸烟,0,8000,7000,6000,5000,4000,3000,2000,1000,在全球,14,个地区进行的调查。该研究评估了常见危险因素与全球死亡及疾病负担之间的关系，其中在归因死亡的分析中，在导致,全球死亡的重要危险因素,中，,高血压位于的首位,。,高血压病的并发症,脑血管疾病,缺血性卒中,（脑梗塞）,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,肾功能损害,肾功能衰竭,（血肌酐,177mmol/L,或,2.0mg/dL,）,血管疾病,主动脉夹层,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,遗传因素,非遗传因素,高血压发病的危险因素,研究提示高血压有明显的家族聚集性：,高血压患者的父母均患高血压，其子女发病率达,46%,；,父母一方患高血压，子女发病率达,28%,；,父母血压正常，子女发病率仅达,3%,遗传因素,食盐平均增加,2g/d,SBP,2.0mmHg,DBP,1.2mmHg,BMI,及腰围均与血压水平呈正相关,平均每天饮酒,36g,SBP,3.5mmHg,DBP,2.1mmHg,非遗传因素,高钠低钾饮食,肥胖,大量饮酒,精神紧张,口服药物，如避孕药、类固醇及环孢素等,睡眠呼吸暂停综合症,精神应激,脑力劳动者发病率明显增高,口服相关药物,发生率及程度与服用,时间长短,有关,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,50,有高血压,一、认识高血压,二、高血压的正确评估流程,三、高血压的治疗目标,四、高血压的规范干预,主要内容,高血压的评估流程大体分为三步：,第一步：,第二步：,第三步：,诊断高血压,寻找可能的继发性原因,心脑血管疾病整体风险评估,未服用降压药物的情况下，非同日,3,次测量血压，,SBP140mmHg,和（或）,DBP 90mmHg,。,既往有高血压史，目前正在使用降压药，,即使血压低于,140/90mmHg,，也应诊断为高血压。,第一步：高血压的诊断,第二步：寻找可能的继发性原因,继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，以前认为占所有高血压的约,5%,常见病因有：,肾脏疾病,内分泌疾病,血管病变,颅脑病变,其他,第三步：整体风险评估,对于血压升高的患者，应根据以下,四个方面,对患者进行整体风险评估，并予以相应治疗。,血压水平,并存的其它心血管疾病危险因素,靶器官损害,伴随的临床疾患,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,120-139,和（或）,80-89,高血压,140,和（或）,90,1,级高血压,140-159,和（或）,90-99,2,级高血压,160-179,和（或）,100-109,3,级高血压,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,55,岁，女性,65,岁,吸烟,糖耐量受损,血脂升高,腹型肥胖或肥胖,血同型半胱氨酸升高,早发心血管疾病家族史（发病年龄男,55,岁，女,65,岁）,靶器官损害,左心室肥厚,颈动脉内膜增厚或斑块,踝,/,臂血压指数降低,肾小球滤过率降低微量白蛋白尿或白蛋白,/,肌酐升高,伴随的临床疾患,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,外周血管疾病,视网膜病变,糖尿病,其它危险因素及病史,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,无,低危,中危,高危,1-2,个其它危险因素,中危,中危,极高危,3,个其它危险因素或靶器官损害,高危,高危,极高危,有临床疾患或合并糖尿病,极高危,极高危,极高危,按,血压水平,、,危险因素,、,靶器官损害,及,伴随的临床疾患,评估患者预后,-,中国高血压防治指南（,2010,）,一、认识高血压,二、高血压的正确评估流程,三、高血压的治疗目标,四、高血压的规范干预,主要内容,高血压的治疗,高血压,心脑血管等疾病,糖尿病,高脂血症,肥胖,吸烟,治疗目标：控制血压，并,综合干预,各种心脑血管疾病危险因素以期减少相关疾病的发生发展,高血压的治疗方式,非药物治疗,药物治疗,2014,年美国高血压指南,（,JNC8,）推荐意见表,推荐,内容,推荐等级,推荐一,在,60,岁,的一般人群中，,将血压降至,SBP,150mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,强烈推荐,A,级,推荐二,在,60,岁,的一般人群中，,将血压降至,DBP90mmHg,的目标值。,30,59,岁，强烈推荐,A,级,1829,岁，专家意见,E,级,推荐三,在,60,岁,的一般人群中，,将血压降至,SBP140mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐四,在,18,岁的慢性肾脏病（,CKD,）患者中，,将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐五,在,18,岁糖尿病患者中，,将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,血压达标时间建议,原则：,能耐受，尽早达标，长期达标。,对,1-2,级高血压且药物能耐受，血压达标时间,4-12,周,对药物耐受性差，血压达标可延长,老年人，血压达标时间可适当延长,一、认识高血压,二、高血压的正确评估流程,三、高血压的治疗目标,四、高血压的规范干预,主要内容,高血压的非药物治疗,非药物治疗措施,健康的四大基石,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心理平衡,（一）合理膳食,1,限制食盐摄入：,首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过,6,g,为宜。,2,减少膳食脂肪：,补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。,3,戒烟、限酒,：,高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）,（二）减轻体重,通常用体重指数,BMI=,体重,(kg)/,身高,(m),2,来衡量人体的肥胖程度。,正常为,20,24,，,26,为超重，,30,则是肥胖。,高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。,减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。,向心性肥胖（将军肚）,腰带越长，寿命越短,（三）适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。,运动还可使人心情愉快、体力增强。,可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（,拳击、百米赛）,。,每周至少要锻炼,3,4,次，每次持续,30,分钟左右。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状,还要劳逸结合，心情放松。,知足者常乐,什么情况开始药物降压？,中青年,BP,大于,140/90mmHg,老年人,BP,大于,1,5,0/90mmHg,强效降压是血压达标核心关键,使患者最大限度的,减少心血管事件和死亡的风险,这是血压达标的根本所在,强效降压,一线降压药物,利尿剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,(CCB),ACE,抑制剂,(ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),-,阻滞剂,固定剂量复方降压制剂,降压药物的作用特点,一、,利尿剂,:,噻嗪类：,双氢克尿噻、,25mg 2,次,/,日,吲达帕胺,2.5mg 1,次,/,日,保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通-原醛）,特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。,适应症：,轻中度高血压，老年收缩期高血压及心衰伴高血压。,副作用：,升高血糖尿酸和血酯、引起低钾血症,二,受体阻滞剂,通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血 量，减 低血浆肾素活性等发挥作用。,代表药物：,美托洛尔（倍他乐克）,25mg 2,次,/,日,比索洛尔（康可、博苏）,5mg 1,次,/,日,卡维地洛（达利全）,25mg 2,次,/,日,特点：降压作用缓慢，,1,至,2,周起作用。,适应症：,主要用于中、重度高血压以及合并心绞痛、心肌梗死的患者。,禁忌症,：,心脏传导阻滞或严重心动过缓、哮喘、,COPD,、急性心力衰竭及周围血管疾病。,此类药主要通过降低外周血管阻力而发挥效应。,常用药物：,拜心同（硝苯地平控释片）,30mg 1,次,/,日,波依定,10mg 1,次,/,日,络活喜,5mg 1,次,/,日,适应症：,可用于中、重度高血压，尤适用于老年人高血压。,副作用：,心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,三、,Ca,通道阻滞剂（,CCB,）,四、,ACE,抑制剂,(ACEI),1、卡托普利,2、依那普利,3、培多普利,4、雷诺普利,五、血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),1、替米沙坦,2、维尔亚,3、科素亚,六、,受体阻滞剂,通过对,1,受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。,代表药物：特拉唑嗪,2mg 1,次,/,日,优 点：,作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用,适应症：,高血压合并前列腺肥大（老年男性）,副作用：,体位性低血压及耐药性,反对以优先顺序对降压药物进行分类,目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗；,所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持。,优先建议选择,某种降压药物仅仅是基于以下的情况,-,在特定条件下的临床研究中使用,-,对改善靶器官损害和危险因素有明显益处,-,副作用,(,以及停止用药的风险,),Journal of Hypertension 2013,31:12811357,1,、,循序渐进,：,从,小剂量,开始，逐步递增剂量,2,、,终生治疗,：,3,、,保护靶器官,：,保护心、脑、肾,4,、,联合用药,：,采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,5,、,平稳降压,：,最好使用长效降压药，每日给药,一次,6,、,有效降压,：,7,、,坚持个体化,：,降压药物治疗原则,凌晨高血压,急性心脑血管事件,早,6,点,12,点,入,-,睡,清晨危险期,下午,4-8,点,长期平稳控制血压,联合用药的意义,联合治疗可使,80%,以上的病人血压达标，而单药治疗只能控制,40%-50%,的病人血压；,联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；,减少或抵销,不良反应,；,两种互补的降压药低剂量联合应用，,最大程度血压控制，而不良反应最少；,不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂,”,七、固定配比复方制剂（,SPC,）：,是常用的一组高血压联合治疗药物。,通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成，也称为单片固定复方制剂。,与自由组合降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。,对,2,或,3,级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。,应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,常用单片复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物组成的复方制剂,复方利血平片（曾用名：复方降压片）、,复方硫酸双肼屈嗪片（常绛，曾用名：常药降压片）,珍菊降压片等,ACEI噻嗪类利尿剂（,开富特,）；,ARB+,噻嗪类利尿剂（,安博诺,）；,二氢吡啶类,CCBARB,；二氢吡啶类,CCB+,受体阻滞剂；,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,二氢吡啶类,CCB,他汀、,ACEI+,叶酸,中国高血压防治指南,2010,修订版,传 统 复 方 制 剂,复方利血平,（复方降压片）,复方硫酸双肼屈嗪片,珍菊降压片,降压零号片,ACEI+,二氢吡啶类,CCB,ARB+,二氢吡啶类,CCB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB+,噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB+,受体阻滞剂,新型复方制剂,优先推荐,中国高血压防治指南,2010,一、认识高血压,二、高血压的正确评估流程,三、高血压的治疗目标,四、高血压的规范干预,五、中医诊疗进展,主要内容,中医诊疗进展,-,病名,老年高血压病在祖国传统医学中无确切对应病名，根据现代医学高血压病临床所表现的症状可以隶属于“,眩晕,”、“,头痛,”等病范畴。,素问一至真要大论,：“诸风掉眩，皆属于肝”。,类证治裁一眩晕,日：“良由肝胆乃风木之脏一震眩不定”。,素问 五脏生成篇,：“头痛癫疾一甚则入肾”。,素问,上古天真论,：“五八，。肾气衰，发堕齿稿，七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。,中医诊疗进展,-,病因,高血压中医,病因,的研究总结：,情志失调，肝火上炎；,肝肾阴虚，肝阳上亢；,肝肾不足，冲任失调；,气阴两虚，阴阳两虚；,饮食失常，痰浊内蕴。,中医诊疗进展,-,病机,高血压病的病机不外乎,虚实两大类,。,虚,-,为髓海不足或气血亏虚，脑窍失养；,实,-,为风、火、痰、瘀,中医诊疗进展,-,辩证分型,高血压病的中医证候诊断标准分为,4,个证型,肝火亢盛证,-,天麻钩藤饮,阴虚阳亢证,-,大定凤珠,痰湿壅盛证,-,半夏白术天麻汤,阴阳两虚证,-,左归丸或右归丸,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,动态血压监测可诊断,白大衣性高血压，,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、,短时变异和昼夜节律等，,动态血压监测也可用于评估降压疗效。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,高血压中医证型组分布情况,(,见表,1),，,肝火亢盛型例数最多,，其次为痰湿壅盛型患者，阴虚阳亢型例数再次之，最少的为阴阳两虚型。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,性别、年龄与高血压中医证型的关系,(,见表,2,），以肝火亢盛型,平均年龄最低,，阴阳两虚型,平均年龄最高,，阴虚阳亢型与痰湿壅盛型,无明显差异,。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,BMI,与高皿压中医证型的关系,(,见表,3),，其中以痰湿壅盛型,BMI,最高，表明,痰湿壅盛组高血压患者较其他组体重超重明显,。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,病程与高血压中医证型的关系,，一般病程较短的为肝火亢盛型，阴虚阳亢型较肝火亢盛型病程稍长，痰湿壅盛型在各个病程阶段分布较为平均，阴阳两虚型高血压病程普遍较长。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,高血压病各中医证型并发疾病的比较，可以看出,阴阳两虚型和痰湿壅盛型出现并存疾病所占的比例较大。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,高血压病分级与中医证型的关系，肝火亢盛型多为,1,级和,2,级高血压，阴虚阳亢型在各级别中分布较平均，痰湿壅盛型以,2,级及以上高血压多见，阴阳两虚型多为,3,级高血压。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,晨峰血压、血压变异率与高血压中医辨证分型的关系，其中白天收缩压和舒张压变异率最大的为阴阳两虚型，夜间收缩压变异率最大为痰湿壅盛型，舒张压变异率最大为阴阳两虚型。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,综合统计结果和高血压病各证型的症状特点，发现不同证型患者既有各自的特点，又存在一些内在的联系。,肝火亢盛型,是高血压病的早期表现，多以实证，阳亢火盛为特征，以肝失疏泄，郁而化火为病机，单纯舒张压升高，血压变异性小和昼夜节律基本正常提示了该证型患者血管弹性较好，靶器官损害不明显，疏肝泻火，减少血管外周阻力使血压恢复正常是该证型的主要治疗目标；,痰湿壅盛型,多与先天因素、体质禀赋及饮食不节有关，痰湿内生，清阳不升，浊阴不降，脏腑阴阳逆乱，虚实夹杂，该证型患者病程长短不定，血压负荷明显异常，血压变异较大，收缩压偏高，血压昼夜节律不明显，常常出现夜间血压升高的现象。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,阴阳两虚型,是高血压病的最终转归，正气不足，阴阳俱虚病势危重，脉压最大，正常血压节律最小，提示血管硬化和靶器官损害严重，易出现多脏器功能衰竭，预后不良。,2 4 h,动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究,结语,随着社会的发展，人们生活水平的不断提高，我国高血压的患病率也在持续增高，并且有低龄化的趋势。尽管近年来高血压病的诊疗水平得到了很大程度的提高，但基于实际国情及经济发展水平，我国的高血压知晓率和控制率仍然比较低，特别是老年高血压人群更为显著。,高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素，在我们这个人口基数大，医疗水平发展不均衡的情况下，提高高血压的控制率，减少心脑血管并发症，责任重大，任重而道远。,治疗方案欠灵活,，均为早一次，或一直固定剂量；,对每种降压药物的特性、可能的,副作用了解不足,，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；,不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而,轻易更换病人正在服用的药物,；,不结合病人目前的身体状况；,不考虑病人的,经济能力,。,医生治疗高血压存在的误区,忽视生活方式的改变，一边吃药，一边喜盐（升压）；,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；,希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；,按照广告或患友的建议用药；,没有症状就不服药，血压正常就停药；,中药没有毒，西药都有毒；,药物要经常更换，否则就无效了；,去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；,高血压患者存在的误区,谢谢聆听！,