化疗及放疗问题简介.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1 乳腺癌新辅助化疗,2乳腺癌术后辅助全身治疗,（1）乳腺癌术后辅助化疗,（2）乳腺癌术后辅助内分泌治疗,（3）乳腺癌术后辅助分子靶向药物治疗,（4）乳腺癌辅助,放射治疗,乳腺癌新辅助化疗,新辅助化疗的适宜人群：,一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者行术前化疗的意义尚不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。,对,隐匿性乳腺癌,*行新辅助化疗是可行的。,*：,隐匿性乳腺癌定义：一类以腋淋巴结转移癌为表现的，排除了其他部位的原发癌灶所引起的腋窝淋巴结转移，但临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌。,新辅助化疗的禁忌征,未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（,推荐得到ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准,）。,妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠。,年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。,新辅助化疗降期后的处理,手术,可根据个体情况选择根治术、改良根治术、保留乳房手术。,术后辅助治疗,术后术后辅助化疗：有争议。一般可以根据术前化疗的周期、疗效以及术后病理检查结果而选择相同化疗方案、更换化疗方案以及不采用辅助化疗，,鉴于目前尚无足够证据故无法统一。,术后辅助放疗：有争议。一种意见认为无论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围；另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。,辅助内分泌治疗、辅助生物治疗。,2 乳腺癌术后辅助全身治疗,（1）乳腺癌术后辅助化疗,首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：,CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）,蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西紫杉醇）,蒽环类与紫杉类序贯方案AC,T/P（P紫杉醇）或FEC,T,老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合化疗方案，常用的有,CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）。,根据不同化疗方案执行化疗，若无特殊情况，,不建议减少周期数和剂量。,辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。,（2）乳腺癌术后辅助内分泌治疗,适应征,激素受体（ER和/或PR）阳性的乳腺癌。,绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项,（绝经标准详见附录）,首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。,卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：,高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，与,三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂,联合应用。,不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，与,三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂,联合应用。,对三苯氧胺有禁忌者。,若采用药物性卵巢去势（GnRHa），,目前推荐的治疗时间是 2-3年。,绝经的定义,绝经后患者辅助内分泌治疗的方案,第三代芳香化酶抑制剂应当向所有ER和/或PgR阳性的患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：,高度风险患者；,Her-2/neu过度表达的患者；,对三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者；,使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者；,三苯氧胺20mg/d5年后的高度风险患者。,芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（Letrozol/Anastrozol）、或者在三苯氧胺治疗2-3年后再转用2-3年(Exmestane/Anastrozol)、或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年(Letrozol)。,可选用雌激素受体调节剂如三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而经济的治疗方案。,治疗期间应每年行一次妇科检查。,不适用三苯氧胺的患者可以应用其他内分泌治疗如托瑞米芬。,（3）乳腺癌术后辅助分子靶向药物治疗,曲妥珠单抗trastuzumab,曲妥珠单抗(赫塞汀)是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER-2)的细胞外部位。其作用靶点是HER-2基因调控的细胞表面p185糖蛋白,适应征,Her-2/neu基因过表达的各期可手术乳腺癌。,Her-2/neu基因过表达是指：免疫组化法(IHC)3或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性。,Her-2 IHC2+的患者值得进一步FISH或CISH明确。,禁忌征,治疗前左心射血分数（LVEF）50。,同期正在进行蒽环类药物化疗。,Herceptin 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。,首次治疗后观察4-8个小时。,禁忌与蒽环类化疗同期应用，但可以序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗以及放疗可以同期应用。,每4-6个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应当终止Herceptin治疗。,治疗方案和注意事项,（4）乳腺癌辅助,放射治疗,适应征,除外70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，所有乳房保留手术的患者都要行全乳放疗，,部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实,。,与综合治疗的时间配合,切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，,应在24周内开始,。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。,辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。,全乳放疗,放射治疗技术,乳房照射靶区包括完整术后乳腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目4枚或比例20%者需照射锁骨上,内乳淋巴引流区,。,照射剂量,全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy，分次剂量1.8-2Gy，每周照射5次。切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy，切缘阳性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技术采用电子线或缩小切线野，范围参照术中金属标记。,注：病历中放疗剂量可能会分照射野不同，但重量一般在50Gy。分三个照射野和一个照射野，总量都是50Gy。,保乳手术,适宜人群,一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。,乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。,绝对禁忌征,既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。,活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险。,妊娠、哺乳期患者。（但哺乳期在终止哺乳后可考虑）,分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。,肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。,保乳治疗的相对禁忌,肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Pagets病。,直径3cm。（但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，部分大乳房患者，肿瘤5cm仍有机会接受保乳治疗；,对肿块大于5cm者，术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑,）,乳腺钼靶显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。,保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，例如化疗或内分泌治疗。,实体瘤的疗效评价标准（,RECIST),1.肿瘤病灶的测量,(1)肿瘤病灶基线的定义,肿瘤病灶基线分为可测量病灶(至少有一个可测量病灶)：用常规技术，病灶直径长度,20mm或螺旋CT,10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变(包括小病灶即常规技术长径 20mm或螺旋CT 10mm)包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。,(2)测量方法,基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。(a)临床表浅病灶如可扪及的淋巴结或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。(b)胸部X片：有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。(c)CT和MRI：对于判断可测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超声捡查：当研究的End poinst是客观肿瘤疗效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。,(e)内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。(f)肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶进展。(g)细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。,2.肿瘤缓解的评价,(1)肿瘤病灶基线的评价,要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a)可测量的目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b)非目标病灶：所有其它病灶应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。,(2)缓解的标准,目标病灶的评价,CR：所有目标病灶消失。,PR：基线病灶长径总和缩小,30%。,SD：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。,PD：基线病灶长径总和增加,20%或出现新病灶。,非目标病灶的评价,CR：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。,PD：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。,SD：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。,WHO与RECIST对于可测量病灶疗效评价标准比,_疗效 WHO RECIST (两个最大垂直径乘积变化)(最长径总和变化)_CR 全部病灶消失，至少维持4周 全部病灶消失维持4周PR 缩小至少50%，至少维持4周 缩小30%维持4周SD 非PR/PD，介于其之间 非PR/PDPD 增加超过25%，或新 增加超过20%，病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _,表1 总疗效评价_目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效_CR CR 无 CRCR 未达CR/SD 无 PRPR 无PD 无 PRSD 无PD 无 SD,PD 任何 有/无 PD任何 PD 有/无 PD任何 任何 有 PD_,关于Her-2检测的一点补充,Her-2检测包括：,IHC：免疫组化。,FISH：荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridisation,FISH）检测乳腺癌HER-2/neu基因扩增。,目前临床上IHC方法检测Her-2（3+）才能判定Her-2阳性。小于3个+，需做FISH检测，阳性则为判定Her-2阳性。,