小儿呼吸道感染的经验用药课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿呼吸道感染流行病学,急性呼吸道感染是人类最常见的疾病,5岁以内儿童CAP年发病率34-40/1000（欧美），我国更常见、更严重。,急性呼吸道感染是全球儿童单一病种死亡最主要的原因,肺炎是5岁以下儿童的第一位死因,中华预防医学杂志，2005；39（4）：260,32.4,64.3,73.0,134.8,148.7,192.8,193.4,630.7,673.6,773.6,0.0,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.0,800.0,900.0,痢疾,颅内出血,神经管畸形,溺水,意外窒息,腹泻,先天性心脏病,出生窒息,早产或低出生体重,肺炎,肺炎是5岁以下儿童的第一位死因,1王艳萍等,.,中华预防医学杂志,2005;39(4):260-264,2 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志 2007;45(2):83-90,（1/10万）,中国5岁以下儿童,前十位疾病死因比较,1,呼吸道感染抗生素的应用,5,岁，发热伴流涕、咳嗽,2,天。查体：体温,38,度，精神佳，咽红充血，两肺无罗音。血常规正常。,处方：抗生素？静滴？联合用药？,呼吸道感染用药,目标治疗 特定病原体,-,敏感抗生素,经验治疗 未明确病原之前的治疗,理想与现实的矛盾,呼吸道感染经验用药原则,指征明确,正确选择与换药,合适的剂量与用法,合理的联合使用,适当的疗程,抗生素应用指征(经验用药),临床与实验室感染证据（细菌,/,支原体,/,衣原体,/,立克次体,/,真菌等）,抗生素应用指征(经验用药),临床证据：症状？,实验室感染证据,:,血常规、,CRP,、,PCT,影像学证据：病灶特点？,抗生素应用指征-,非手术感染的预防用药,指尚未感染的非手术患者（如免疫功能低下、婴幼儿、营养不量等）预防使用抗菌药物,在,特定的应激状态,或针对某些专门的,病原菌,进行,短期,有效的预防,抗生素应用指征-,非手术感染的预防用药,昏迷,中性粒细胞减少,细胞免疫功能低下，抗体生成障碍,上呼吸道感染,菌尿症,肠源性感染,细菌性心内膜炎,真菌感染,风湿热复发,流行性脑脊髓膜炎,结核病,百日咳,卡氏肺孢子虫感染,重症肝炎,A,组溶血性链球菌或肺炎球菌感染,甲亢危象,新生儿感染的预防,皮肤感染,呼吸道感染经验用药原则,指征明确,正确选择与换药,合适的剂量与用法,合理的联合使用,适当的疗程,经验治疗,急性鼻窦炎（肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌）-氨苄西林、阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，头孢类、甲硝唑,细菌性支气管炎（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体）-阿莫西林，头孢拉定，头孢克罗、阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦,肺炎的经验治疗,单纯病毒性肺炎无指征,病原不明者至少应覆盖肺炎链球和流感嗜血杆菌,病情严重者应覆盖金黄色葡萄球菌,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期；Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,经验治疗,3个月以下小儿有沙眼衣原体肺炎可能，而岁以上者肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎比率较高，故可首选大环内酯类；,个月岁CAP可选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢呋欣、头孢地尼、头孢噻肟、头孢曲松等,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。,选择用药的原则,针对病原菌病原清除治疗或经验治疗,结合病情和有无高危因素,分级管理-一线二线、三线药物,特殊情况下的药物选择肝功能不全、肾功能减退、新生儿,抗生素选择依据 -,病情评估与高危因素,对有高危因素者，即使来诊时病情不重或未达到重症标准，也应按重症对待,：,最好收住院,选用较广谱抗生素，不要等到病情加重再升级。,重症肺炎,胸部凹陷、呼吸增快,精神差、嗜睡或不易叫醒、少吃或拒奶、惊厥等,抗生素选择依据 -,高危因素,早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入；,营养不良、佝偻病、贫血；,经常感冒或患肺炎；,原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等；,长期使用激素或免疫抑制剂者。,正确选择（分级使用管理原则）,下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物:,感染病情严重者,免疫功能低下患者发生感染时,病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。,疗效评估,治疗48-72小时应对病情和疗效进行评估,有效：体温趋降，全身症状和呼吸道症状改善。,无效者或改善后又恶化视为无效，应重新评估其诊断和用药。,金葡菌感染起效慢，应观察5-7天,。,治疗无效的原因,诊断错误：非感染性疾病、非细菌感染、TB,抗生素选择不当：非典型菌、耐药或混合感染,二重感染交叉感染、继发霉菌、条件致病菌感染；,发生并发症：脓胸、肺脓肿、变态反应（脑炎、川畸病）、支气管阻塞（如痰栓）,异物吸入基础,机体免疫功能障碍呼吸道感染经验用药原则,指征明确,正确选择与换药,合适的剂量与用法,合理的联合使用,适当的疗程,正确剂量和用法,用药途径：口服,-,静脉，抗生素序贯疗法（先静脉控制后改口服）。,剂量足量：注意个体差异性（年龄）与肝肾,功能,每日用药次数和间隔时间,：药代动力学和,药效学,急性呼吸道感染处理原则,WHO,Clinical Status,Diagnosis,Cough,Rapid Breathing,Chest Indrawing,Therapy,Cough and cold,+,-,-,No Abx,Mild Pneumonia,+,+,-,Abx,PO,Severe Pneumonia,+,Abx,IM,Hospital,序贯抗生素治疗,(,SEQUENTIAL ANTIBIOTIC THERAPY,SAT,),感染初期经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23日抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法。,原则上口服的抗生素与静脉制剂完全相同,如阿齐霉素由静脉给药向口服制剂的转换,Shah PM.Sequential or switch treatment-which criteria should be fulfilled?,Int J Anti Age.2000;16 :301,序贯治疗的历史,(,SEQUENTIAL ANTIBIOTIC THERAPY,SAT,),1987年Quintiliani首先提出抗生素药物序贯疗法的概念,（Economic impact of streamlining antibiotic administration.Am J Med,1987,82(S4A):391),主要概念：住院患者经短期静脉用药病情稳定后改口服继续治疗,国内1996年开始介绍并陆续有研究报道,序贯疗法的中心思想,改口服治疗,时 间,治 愈,口服治疗,住院,疾病严重程度,出院,住院病人治疗,门诊病人治疗,IV,治疗,序贯疗法的可行性,感染早期，感染部位的细菌大量繁殖，细菌数量多-静脉给药可迅速达到有效血药浓度并迅速到达感染部位，在感染部位达到MIC，以控制细菌生长，有效杀菌;,病情稳定后，改口服给药-口服药物的良好生物利用度和耐受性，确保维持血药浓度大于MIC，维持炎症部位的药物浓度，继续起到杀菌作用。,降低医疗费用是,SAT,提出的初衷。早期,SAT,的提出主要是因为医疗费用的快速增加，考虑部份原因与静脉应用药物过多有关。,节约医疗资源,序贯疗法的必要性,较早停用静脉途经给药减少局部感染,早日出院减少院内感染,减少患者痛苦及家庭负担,节省医疗费用与医疗资源,提高依从性,序贯疗法的优点,Davery P,Nathwai D.Sequential antibiotic therapy.J Infect 1998;37(Suppl 1):37,国内现状与前景,门诊ARTIs仍以静脉滴注抗生素为主,住院患儿ARTIs接受静脉滴注抗生素治疗直到出院,推广SAT是目前提倡抗生素合理应用、节约医疗资源的最重要并可行的方法之一。,Why not SAT?,对口服治疗的疗效缺乏信心,家长不放心,医生不放心,其它原因？,口服用药治疗CAP,1702名儿童严重肺炎，3-59月龄,随机分二组：口服阿莫西林 45mg/kg.d,t.i.d 或肠道外给药青霉素G 20万单位，分四次,治疗效果相似,Addo-YoboE,et al.Lancet,2004;364:1141,口服用药治疗CAP,2188名2-59月龄非严重肺炎患儿，随机接受3天治疗（阿莫西林 31-54mg/kg.d,t.i.d）与5天治疗，临床治愈率为89.5和89.9。,(ISCAP study group.BMJ,2004;328:791),口服用药的优点,可以多次给药，提高TMIC,可以门诊给药，节约总治疗费用,给药方便,安全性高，副反应少,患儿依从性好,减少血源性感染的机会,口服用药同样可以治疗CAP,强调口服：大多数CAP可通过口服给予抗生素治疗并有效，除外病情重或因呕吐等原因无法进行,强调序贯疗法：重症患儿给予静脉用药，热退、症状好转后改口服,Constantine A,et al.Community-acquired pneumonia in children,.,Curr Opin Pulm Med,2005;11:218,序贯疗法的缺点,由于各种原因导致SAT失败,：,转换时间过早,口服制剂不恰当,依从性差,药物与食物的相互作用,序贯疗法成功的关键,合适的对象,恰当的时机,恰当的口服药物,其它因素,序贯疗法成功的关键,合适的对象,对患者的要求,必须是急性感染,必须中重度感染,必须能够口服并且胃肠道吸收良好。,不适宜SAT的患者,败血症、感染性心内膜炎、颅内感染、眼内炎等,免疫功能低下者,无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸改不佳者,序贯疗法成功的关键,恰当的时机,改口服治疗,时 间,痊 愈,口服治疗,住院,疾病严重程度,出院,住院病人治疗,门诊病人治疗,IV,治疗,序贯疗法的转换时机,分静脉和口服两个阶段进行,静脉阶段：治疗23天（35天？）,口服阶段：治疗35天或更长,王岱明.抗生素的药理特点与序贯疗法.中国实用儿科杂志.2003;18(4):195-6.,Vogel F.Sequential therapy in the hospital management of lower respiratory infections.Am J Med.1995;99(Suppl 2):14,序贯疗法的转换时机,CAP转换时间的安全性与有效性研究表明,CAP临床病情稳定的平均时间为3天,更严重患者病情稳定所需时间为4-6天,一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用,李光辉。中国实用儿科杂志，2003；18（4）：200,序贯疗法转换时机的选择,体温正常并稳定至少24小时,感染相关的症状和体征已得到改善或控制,不存在感染的合并症或并发症,无导致细菌耐药的各种高危因素,外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常,不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻等,对换用的口服抗生素无过敏反应,McCracken GH.Pediatr Infect Dis J,1987;6:951,序贯疗法的转换时机,经静脉给药后病情好转或稳定，体温恢复正常24小时以上；,血常规、CRP恢复正常,无并发症、合并症及高危因素,口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或吸收障碍，对口服药无过敏史。,序贯疗法成功的关键,恰当的口服药物,相同的抗生素或符合下列条件的抗生素：,抗菌谱、抗菌活性及临床疗效相仿；,良好的药物动力学特性；,每日口服,1-2,次，依从性好；,不良反应少，口服耐受性好；,价格适中。,Cunha BA.Intravenous to oral antibiotic switch therapy.Drugs of Today.2001;37(5):311.,贾东岗,雷招宝.抗生素的序贯疗法及其研究进展.药学实践杂志.2004;22(3):144-48.,可用于序贯治疗的抗生素,头孢菌素类：,头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢克洛、头孢呋辛、头孢呋辛酯、复方磺胺甲恶唑、多西环素等,青霉素类,：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸,大环内酯类,：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素,喹诺酮类,：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等,病原菌未明时,根据经验选择序贯治疗的抗生素,.,原则上后续药物为同一类,.,但后续药物也可用抗菌谱相似的其他药物,.,序贯治疗的药物选择,呼吸道感染经验用药原则,指征明确,正确选择与换药,合适的剂量与用法,合理的联合使用,适当的疗程,防止抗生素联合的滥用,滥用抗生素联合的后果,使耐药菌株增多（抗生素选择性压力）,毒性反应和过敏反应增加,易出现二重感染,浪费药物及加重病人负担,联合用药的指征,病原不明的严重感染,单一药物不能有效控制的混合感染,单一药物不能有效控制的严重感染,单一药物不能有效控制的耐药菌感染、尤其是院内感染,联合用药的协同作用可使单一药物剂量减少，因而减少不良反应,需长期用药并防止耐药（结核病）,呼吸道感染经验用药原则,指征明确,正确选择与换药,合适的剂量与用法,合理的联合使用,适当的疗程,适当的疗程,一般感染待症状、体征及实验室检查明显,好转或恢复正常后再继续用药,23,天,特殊感染按特定疗程执行,胸片、血,IgM,等不能作为停药指征,总结,简单有效的治疗是最好的治疗,避免无指征的用药、联合应用与静脉给药,合适的治疗是最好的治疗,经验治疗不是习惯性用药，应根据可能的病原选择合适的抗生素。,恰当的疗程,谢 谢,