小儿神经系统疾病新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿神经系统疾病新进展,主要内容,脑炎再认识,癫痫（,SE,）,脑炎再认识,临床脑病表现,精神行为异常及意识改变（,24,小时）,加下述,2,条,发热,惊厥及,/,或局灶神经系统表现,CSF,（有核）细胞数增加,EEG,符合脑炎改变,局灶或全面性背景改变,神经影像学（脑,MRI,等）符合脑炎改变,-,急性期局灶或弥漫性异常,脑炎诊断,Epidemiol Infect 2010,脑炎,-,脑炎症（,inflammation,），一种病生理描述,脑病,-,临床状态：意识、认知、精神行为改变,临床诊断脑炎的三种情况：,-,基本肯定：,CSF,中病原学检查阳性，如单纯疱疹病毒,PCR,阳性。,-,可能性较低：,CSF,病原学检查阴性，但血液病原学检查阳性，如血肺炎支原体,IgM,抗体阳性。,-,可能性不大：,CSF,、血液病原学检查阴性，但鼻咽分泌物病原学检查阳性，如检出腺病毒。,脑炎vs脑病,脑炎病因,病毒等直接侵犯,-,脑脊液、血液病原学检查,自身免疫性,抗神经元成分的自身免疫性疾病,临床综合征样表现,脑脊液相关抗体（,+,）,其他提示：副肿瘤综合征,CNS,血管炎,系统性疾病的神经系统改变,临床特征,诊断提示,颞叶病变表现,单纯疱疹脑炎,电压门控性钾离子通道复合物脑炎,幻觉、谵妄、精神病样表现,NMDA受体脑炎,运动障碍（锥体外系症状）,NMDA受体脑炎,基底节脑炎,乙型脑炎,脑干受累、肺水肿,EV71脑干脑炎,急性难治性癫痫发作,FIRES,锥体束征、视觉障碍、脊髓炎,脱髓鞘-ADEM、视神经脊髓炎等,脑炎病因临床特征提示,VGKC抗体相关的边缘系统脑炎,NMDA受体抗体脑炎,NMDA NR2B亚基抗体脑炎,GAD抗体脑炎,年龄,多见于40岁,所有年龄，主要在14-40岁,主要在儿童和青少年,30min,），发作间期意识不恢复,争议,30min,？,20min,？,5min?,儿童癫痫发作持续时间常较成人更长,儿童SE的定义,根据持续时间及治疗反应,Impending SE,5minEstablished SE,30min,Refractory SE(RSE),对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,Super RSE,全身麻醉治疗,24,小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,SE分类,SE分类,根据发作类型,惊厥性,SE Convulsive SE(CSE),Generalized CSE(GCSE),Focal CSE,非惊厥性,SE Non-convulsive SE(NCSE),Ambulatory NCSE,-Generalized,-Focal,NCSE in critically ill children,对SE儿童的诊断评估,新发 SE,常规检查,电解质,EEG,CT/MRI,如果临床怀疑,毒理学检测,基因/代谢检测,腰椎穿刺*,如果发热,血常规,腰椎穿刺,如果是难治性或持续性脑病,视频EEG监测,已确诊癫痫的患者,常规检查,AED血药浓度,可考虑,电解质,EEG,CT/MRI,如果发热,血常规,腰椎穿刺,如果是难治性或持续性脑病,视频EEG监测,Semin Pediatr Neurol 2010,17:144-149;Neurology 2006,67:1542-1550,美国费城儿童医院CSE处理流程,2010年,院外或无IV通道,Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam（直肠）,院内,劳拉西泮IV推注，观察5min仍发作可重复1次,给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作,苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt,2岁，VitB6 iv,血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学,PHT浓度（结束后10min）,维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖,病因学检查,美国费城儿童医院CSE处理流程,2010年,仍发作（RSE）,苯巴比妥（PB）/丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（LEV）ivgtt,仍发作,PB/VPA/LEV中可再换用另一种ivgtt,OR麻醉药,咪达唑仑 负荷量继之ivgtt,如无效或不能耐受,戊巴比妥pentobarbital/异氟烷isoflurane/丙泊酚propofol,考虑加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV,维持至少24小时，达到脑电广泛爆发抑制,如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减,0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）,如减量中复发或停药后复发（Super RSE）,重新使用麻醉药，再至少维持24小时,增加口服AEDs,维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖,病因学检查,北京大学第一医院儿科CSE处理流程,惊厥发作,DZP,推注，1mg/min,至0.3-0.5mg/kg，或发作终止,MDZ,肌注，0.2-0.3mg/kg,或,DZP/水合氯醛,灌肠,DZP,推注0.2-0.3mg/kg,MDZ,肌注，0.2-0.3mg/kg,或,PB,肌注20-30mg/kg,PHT,15-20mg/kg,溶于生理盐水ivgtt，1mg/kgmin,已建立静脉通道,未建立,静脉通道,静脉通道建立,静脉通道建立,5min仍发作,5min仍发作,5min仍发作,仍发作,北京大学第一医院儿科CSE处理流程,仍发作,重症监护室（RSE）,VPA 20-30mg/kg(5mg/kg/min),静点，如发作控制，,20mg/kgd,维持（分两次），如未控制，,5mg/kghr,静点,MDZ,0.2-0.3mg/kg,静推，继之,1ug/kgmin,静点，可根据发作情况每,10min,增加,1ug/kgmin,，最大,30ug 1ug/kgmin,，维持至少,24,小时，之后缓慢减量，每,2hr,减,1ug/kgmin,丙泊酚,1-2mg/kg,静推，,3-5min,可重复，直至发作控制或达,5mg/kg,，继之,1-2mg/,kghr,静点，可每小时增加,1mg/,kghr,，最大速度,5mg/,kghr,（,30min,或超过,EEG,记录时程的,50%,以上,有人认为用“反复发作”或“长时间发作”取代,SE,新生儿癫痫发作诊断困难,，必须结合,V-EEG,监测,临床发作是否为癫痫发作不易判断 正确率,50%,80-90%,的电发作不伴临床表现,SE,发生率,14%(125,例,),Clin,Neurophysiol,2007,118:2156-2161,43%(40,例,)Neurology 2000;55:506-513,病因,Semin Pediatr Neurol 2010,17:163-168,J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.,新生儿SE病因,HIE60%,卒中,15%,CNS,感染,脑结构畸形,遗传代谢缺陷,遗传性癫痫（家族性新生儿惊厥、早发癫痫脑病）,治疗,无公认治疗方案,病因治疗,VitB6 100mg iv,PB 20mg/kg iv,，之后,3-5mg/kgd,咪达唑仑,0.1-0.3mg/kg iv,，继之,1-10ug/kg/min(,北京大学第一医院,),其他可能有效的治疗,-LEV iv,（但尚缺乏,PK,及安全性资料）,-TPM,管饲（可能具有神经保护作用）,新生儿SE,Semin Pediatr Neurol 2010,17:163-168,J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448,.,FIRES,发热诱导的学龄期儿童的难治性癫痫性脑病,F,ever-,i,duced,r,efractory,e,pileptic encephalopathy in,s,chool-aged children,发病平均年龄,8,岁，男女比例为,4:3,。,大多数病例在癫痫发作时发热症状就已消失，癫痫发作距发热平均时间为,5,天（,2-14,天）。,癫痫常呈部分性或部分继发全面性发作；,常在癫痫发作,24,小时内，迅速恶化为持续状态或发作频繁增加（每天数十次到数百次）。,发作间期，患儿常神志丧失，嗜睡甚至昏迷，需机械通气支持。,癫痫持续状态可持续,1-12,周（平均,3,周）。,急性期临床表现,急性期辅助检查,-病毒或自身免疫的检查均为阴性。,-CSF压力正常，白细胞数极少超过20个/uL,CSF生化均正常。,-血尿代谢筛查、SCN1基因突变监测在所有受检者中均阴性。,脑电图,-,发作期,EEG,主要累及颞叶，有时额叶，表现为高波幅的慢波，部分患儿,EEG,存在广泛放电。,-,发作间期,EEG,主要表现为弥漫性慢波。,影像检查,-,头颅,MRI,检查常正常，某些患儿可观察到高信号区域，主要位于颞区，也可在岛叶和基底节区。,急性期辅助检查,慢性期,数周或数月后，癫痫持续状态最终减少或停止，伴随意识的逐渐恢复，常遗留认知减退，出现难治性癫痫。,没有经历静止期，与单疱性脑炎、创伤、细菌性脑膜炎等所致癫痫相区别。,德国报道的,22,例患儿，,8,例成为植物人状态，,2,例死亡。,治 疗,（1）,在CSF培养和PCR结果证实为阴性之前，对于发热性疾病条件下癫痫持续状态的治疗必须包括特异性的抗感染或抗病毒治疗。,（2）有必要进入重症监护病房，多需机械通气辅助支持。,（3）所有患儿均接受过多种抗癫痫药物治疗，疗效均不确切。有尝试静脉输注丙种球蛋白、甲基强的松龙冲击治疗，但至今仍无充足证据证明免疫调节治疗有效。,治 疗,（,4）一线的抗癫痫药（例如地西泮、苯巴比妥和苯妥英）均无效。巴比妥的治疗效果，各家报道不一。,巴比妥负荷量治疗，一旦减量，癫痫就有复发倾向。,(5)生酮饮食是一种有希望的治疗手段。,临床特征：,（1）前驱的发热症状。,（2）以严重的癫痫持续状态急性起病。,（3）主要累及海马区。,（4）特定的年龄范围。4-11岁。,（5）急性期结束后通常无潜伏期即进入慢性期，慢性期出现的药物抵抗性癫痫影响认知功能的恢复。,（6）常规抗癫痫药物无效。,FIRES 总结,