小儿肺炎课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性呼吸道感染发病率最高,门诊 60%,住院 2565%,肺炎死亡率 28%,小儿呼吸系统解剖特点,以,环状软骨下缘为界，分为：,上呼吸道：,鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。,下呼吸道：,气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺管泡及肺泡。,1.鼻和鼻窦,鼻腔短,无鼻毛 吸吮困难,后鼻道窄,感染,呼吸困难,粘膜嫩 结膜炎,血管丰富 鼻窦炎,鼻泪管短,R=1/r,4,2.咽和咽鼓管,腭扁桃体在新生儿期不发育，1岁时才发育，410岁时发育最高峰，1415岁时渐退化。,咽扁桃体（腺样体）,6,月开始发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,咽鼓管较短、直、宽 中耳炎,咽后壁间隙组织疏松 咽后壁脓肿,5.肺和肺门,肺弹力组织发育差,肺间质发育好,肺泡数量少,血管丰富,含血多而含气少,6.胸廓和纵隔,在婴幼儿以腹式呼吸为主，至47岁时逐渐以胸式呼吸，7岁以后才接近成人的胸式呼吸。,小儿呼吸肌发育较差，主要靠膈呼吸。,新生儿、小婴儿呼吸肌耐疲劳的肌纤维占比例较少，易呼吸肌疲劳。,小儿纵隔较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易发生纵隔移位。,生 理 特 点,年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。,婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律或呼吸暂停。,婴幼儿以腹式呼吸为主。,婴幼儿需用肺活量的,30,来呼吸，呼吸储备量较年长儿小。,R=1/r,4,不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次,/,分）,年 龄 呼 吸 脉 搏 呼吸：脉搏,新生儿 4,044 120140 1,：3,1岁以内 3040 110130 1：34,13岁 2530 100120 1：34,47岁 2025 80100 1：4,814岁 1820 7090 1：4,免疫特点,在新生儿及婴幼儿、尤其是人工喂养儿呼吸道粘膜,SIgA,较少,IgG,和,IgM,在56个月的婴儿血清水平较低,婴幼儿易患呼吸道感染,急性上呼吸道感染,acute upper respiratory infection(AURI),定义：由病毒或细菌等病原体感染所致的以侵犯鼻、鼻咽部为主的急性炎症。,病因.病原体,病毒：占90%以上,呼吸道合胞病毒,腺病毒,流感病毒,副流感病毒,鼻病毒,柯萨奇病毒,埃可病毒,O,157,、H,5,N,1,病毒,细菌（约10%）,溶血性链球菌,肺炎双球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉氏球菌,病因.诱发因素,营养不良、佝偻病,过敏体质者,免疫缺陷者,缺乏锻炼者,生活环境,气候,临床表现,1.局部症状：,咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛等。,2.全身症状：,发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿出现消化道症状。,病程约35天。,体 征,咽部充血,咽后壁滤泡增生,扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物,软腭及咽后壁见小溃疡,下颌淋巴结肿大，压痛,特殊类型.,疱疹性咽峡炎,(herpangina),柯萨奇病毒组引起,夏秋季发病多见，传染性较强,持续高热，约周,咽痛，咽充血,咽弓、软腭前后弓、咽峡部、悬雍垂的粘膜上可见数个至数十个灰白色小疱疹，1-2天后疱疹破溃后形成溃疡。,特殊类型.,咽结合膜热,(pharyngo-conjunctival fever),腺病毒3，7型引起,以春夏季多见,持续发热，病程2周。,咽炎,滤泡性结合膜炎,并发症,中耳炎 肾炎,咽后壁脓肿 风湿热,喉炎 心肌炎,颈淋巴结炎,支气管炎,支气管肺炎,实验室检查,血常规,病原学检查,咽拭子培养,病毒分离,诊断与鉴别诊断,流行性感冒,急性传染病,消化系统疾病,过敏性鼻炎,治 疗,1.护理：休息，多饮水，保持空气流通和适当的湿度。,2.对症处理 物理或药物降温，高热烦躁者可用镇静剂，预防惊厥发生。,3.抗病毒药物,4.抗生素的应用,急性感染性喉炎,acute infectious laryngitis,定义：喉部急性弥漫性炎症。主要表现为,犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难,。,病 因,感染,解剖特点,喉长而窄,喉软骨软而细,粘膜嫩,血管丰富,临床表现,起病急，发热、突起声嘶。,犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，三凹征。,烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。,喉部、声带充血、水肿。,症状日轻，夜重。,急性喉梗阻,度：,活动后出现喉鸣和呼吸困难,度：,安静时出现，喉传导音或管,状呼吸音，心率增快,度：,伴缺氧表现，惊恐状，大汗,淋漓，呼吸音减弱，心音低钝,度：,衰竭、昏睡状，面色苍灰,治 疗,1.保持气道的通畅,2.及时应用足量的抗生素。,3.肾上腺皮质激素具有抗炎、抗病毒及控制变态反应的作用。,3.使用适当镇静剂。,4.局部雾化吸入，必要时用喉镜吸痰。,5.度喉梗阻者应气管切开。,急性支气管炎,acute bronchitis,小儿急性支气管炎常继发于上呼吸道感染后的支气管粘膜的炎症，是婴幼儿的常见病、多发病，也可以是肺炎的早期临床表现。,病 因,病原体,诱发因素,临床表现,上呼吸道感染的前驱症状。,咳嗽。,呼吸增快。双肺呼吸音增粗，可闻及干罗音或大、中水泡音，,其罗音位置可随体位的改变或咳嗽后改变或罗音减少。,线检查发现肺纹理增粗或肺门阴影增深。,特殊类型-哮喘性支气管炎,(asthmatoid bronchitis),多见于3岁以下的虚胖儿,有特应性皮炎或过敏史者,类似哮喘发作的症状,反复发作,部分发展为支气管哮喘,婴幼儿喘息,多见于3岁以下的虚胖儿,有特应性皮炎或过敏史者,类似哮喘发作的症状,反复发作,部分发展为支气管哮喘,治 疗,一般治疗,对症治疗,1.止咳祛痰,2.平喘,3.控制感染,毛细支气管炎,(bronchiolitis),定义：由多种病原体感染所致的急性毛细支气管炎，临床以发作性,喘憋、三凹征、气促,为主要表现。,病原学,呼吸道合胞病毒（,RSV）80,副流感病毒,腺病毒,人类偏肺病毒,肺炎支原体,毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾病，病变在,75,至,300m,的毛细支气管、肺泡及其间质。,多数发病于冬季和初春，可有小的流行。,毛细支气管炎,毛支炎的临床表现,2,岁以下，,80%,以上病例在,1,岁以内。多,6,个月，首次发作。,中低度发热，少见高热。,高峰期在呼吸困难发生后,48,72,小时，病程约,1,2,周。,以,发作性喘憋、肺部哮鸣音,为主要表现，严重时可无呼吸音，间歇期可无哮鸣音。,下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣。,毛支炎的临床表现,体查：,呼吸浅快，,60,80,次,/,分，甚至,100,次,/,分,鼻翼扇动、三凹征,心率增快，可达,150,200,次,/,分,肺部：双肺可呈鼓音，呼气相哮鸣音为主,血气分析：,PaO,2,下降、,PaCO,2,升高,正常的婴儿细支气管剖面图,急性毛细支气管炎气道剖面图,毛支炎的临床表现,病毒感染,管壁收缩 粘膜肿胀 上皮坏死 分泌物增多 纤毛受损 细胞内复制,肺不张,管腔狭窄、阻塞,分泌物排出困难,发作,性,喘憋、呼气性喘鸣、呼吸困难,发热,肺气肿,PaO,2,下降、,PaCO,2,升高,呼吸衰竭,鉴别诊断：支气管哮喘,(asthma),哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种,慢性炎症导致气道高反应性的,增加,，从而产生喘息、,气急,、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。,这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。,临床表现,：,一、临床症状：,喘息、咳嗽、咳痰、,胸闷、气促。,喘鸣-呼气相出现高调,Hi-Hi,声,二、临床 特点：,反复发作性，可逆性、,季节性、时间节律性,哮喘发作的临床表现,：,咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征,哮喘发作的临床表现,：,咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征,哮喘患者咳嗽常有规律性，多在夜间咳嗽，用支气管舒张剂治疗有效。,哮喘的诊断标准,1,、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。,2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：,（1）支气管激发试验或运动试验阳性；,（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（,FEV1）,或,PEF,值增加1,2%,以上，,或,FEV1,增加绝对值200,ml,。,（3）,最大呼气流速（,PEF）,日内变异率或昼夜波动率20%。,符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,。,广州医学院第一附属医院,陈德晖,1030412,小儿肺炎,定 义不同的病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部感染，临床上主要表现为,发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音。,肺 炎,pneumonia,儿科门诊：呼吸道感染占39.0%65.5%,儿科病房：肺炎占24.5556.2%,住院死亡：呼吸道感染占35.6%,主要死于重症肺炎,婴幼儿时期容易发生肺炎？,气道的粘液分泌少，纤毛运动差。,气管和支气管管腔较狭窄，肺弹性组织发育差，血管丰富，肺间质发育旺盛，肺含气量少。,免疫系统的不成熟。,易于扩散，年龄越小的小儿，肺炎的程度可越重。,分 类,病 因 分 类,病 理 分 类,病 程 分 类,病 情 分 类,临床表现典型与否分类,发生肺炎的地区进行分类,病 因 分 类,细菌性,肺炎,病毒性,肺炎,支原体肺炎 真菌性肺炎,吸入性肺炎 过敏性肺炎,病 理 分 类,大叶性肺炎,支气管肺炎,间质性肺炎,病 程 分 类,急性肺炎（1个月）,迁延性肺炎（13个月）,慢性肺炎（3个月）,病 情 分 类,轻症肺炎,重症肺炎,常合并有严重的并,发症或伴有严重的先,天性心脏病,临床表现典型与否分类,典型肺炎：,肺链、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎,非典型肺炎：,肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎,严重急性呼吸综合征（,SARS,）,发生肺炎的地区进行分类,社区获得性肺炎（,CAP,）：,无免疫抑制的患儿在院外或住院,48,小时内发生的肺炎,院内获得性肺炎（,HAP,）：,住院,48,小时后发生的肺炎,病 因,细菌性肺炎,肺炎双球菌 最常见,溶血性链球菌,麻疹或百日咳后,金黄色葡萄球菌,重症肺炎,流感嗜血杆菌,毛细支气管炎、败血症,大肠杆菌,新生儿及营养不良的婴儿,克雷伯氏菌,绿脓杆菌,病毒性肺炎,呼吸道合胞病毒 30%,腺病毒 23.34%,副流感病毒 40.7%,流感病毒,混合感染,支原体 420%,真菌、原虫,病因不明者,诱 发 因 素,环境因素,体质因素,其他疾病的影响,病 理 生 理,肺炎病理生理示意图,病原体,毒素,肺炎,毒血症,缺氧,CO,2,潴留,缺氧,CO,2,潴留,呼吸衰竭,心功能不全,酸碱平衡失调中毒性脑病,中毒性肠麻痹,中毒性心肌炎,毒血症,炎症,肺泡壁增厚,弥散障碍,换气障碍,支气管粘膜充血、水肿、分泌物阻塞,通气障碍,缺氧、,CO,2,潴留,SaO,2,85%,时，紫绀。,PaO,2,6.65Kpa,时，型呼吸衰竭。,缺氧、,CO,2,潴留,血管运动中枢兴奋,心率,心肌疲劳,心力衰竭,毒素,心肌细胞水肿、变性、坏死,中毒性 心肌炎,缺氧,脑细胞缺血缺氧,脑水肿,中枢性呼衰,毒素,脑细胞中毒、变性、坏死,中毒性脑病,血脑屏障通透性,缺氧,肠粘膜缺血缺氧,毛细血管通透性,胃肠道出血,毒素,中毒性肠麻痹,缺氧,酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,高热脱水吐泻等,CO,2,潴留,PaCO,2,呼吸性酸中毒,混合性酸中毒,呼吸增快,通气过度,临 床 表 现,一般症状,发热,呼吸系统症状,咳嗽、气促、呼吸困难、呼吸音增粗，双肺可闻,固定的 细湿罗音,（吸气相、脊柱两旁明显）,婴儿 儿童,发热 体温不升或低于正常 可持续高热,咳嗽 少，不典型 频繁，有痰,伴随症状 吐口水，吮奶无力,肺部听诊 罗音多不典型 固定中小水泡音,胸部,X,线 斑片状阴影 斑片状阴影,新生儿与儿童支肺炎临床特点的差异,支肺炎 支炎,咳嗽 重 较轻,全身症状 重，易出现休克 轻，休克较少,肺部罗音 中小水泡音 大中水泡音,罗音位置 固定 不固定，可随体位或,哭闹后改变,胸部,X,线 斑片状阴影 肺纹理增粗,支肺炎与支炎的鉴别诊断,呼吸衰竭：气促、三凹征,重症肺炎,循环系统：,心肌炎、心力衰竭,面色苍白、心音低钝、奔马律,心衰的诊断标准（,1,）,呼吸突然,60,次分；,心率突然,180,次分；,突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长；,肝脏迅速增大；,心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；,尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。,出现前项者即可诊断为心力衰竭。,心衰的诊断标准（,2,）,重症肺炎,神经系统：,烦躁不安、嗜睡，双眼凝视,球结膜水肿，前囟门隆起,昏睡、昏迷、意识障碍，惊厥,瞳孔对光反射迟钝或消失,呼吸节律不整，呼吸心跳解离,脑膜刺激征（），脑脊液除压力增高外其余均正常,有,项提示脑水肿，伴其他一项以上者确诊,重症肺炎,消化系统：,中毒性肠麻痹,DIC,：,血压下降、四肢凉、脉细速、出血,抗利尿激素异常分泌综合征：,全身性浮肿,血钠,130mmol/L,血渗透压,275mOSm/L,尿钠,20mmol/L,肾功能正常,ADH,升高,实 验 室 检 查,白细胞检查,C,反应蛋白,血气分析,病原学检查,细菌培养：,上呼吸道：咽拭子,下呼吸道：痰、肺活检、纤支镜、,胸腔穿刺液等,病毒分离,支原体检测,肺炎支原体抗体检测（,IgM,）,冷凝集试验,1:64(+),肺炎支原体分离,正常胸片,胸部线检查,双肺纹理增粗，,斑片状,阴影渗出。,胸部线检查,右下肺炎,右中叶节段性肺炎,并 发 症.脓胸,弱或消失,语颤减弱，呼吸音减,患侧呼吸运动受限,突然呼吸困难,并发症.脓气胸,剧烈咳嗽，呼吸困难，发绀,呼吸音减弱或消失。,液气片面,并发症.肺大泡,鉴别诊断.支气管扩张,咳嗽、多痰、咯血,反复呼吸道感染,肺部固定湿性罗音,中下肺野大小不等的环状透光阴影，蜂窝状。,鉴别诊断.支气管扩张,鉴别诊断.粟粒性肺结核,持续高热,结核中毒症状,肺部体征不明显,多有原发结核病灶,均匀对称粟粒状阴影,鉴别诊断.支气管异物,左支气管异物,左 主 支 气 管 远 端 金 属 异 物,不同病原体所致的支气管肺炎的特点,金 葡 菌 肺 炎,好发1岁婴幼儿,起病急，进展快，罗音出现早,中毒症状明显，休克，败血症,迅速出现肺脓肿、脓胸等,WBC,升高，中性为主，核左移,抗生素治疗有效，病程长,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,金葡菌.多发性肺脓肿,腺 病 毒 肺 炎,好发于6个月2岁,病情重，稽留热,先咳后喘，罗音出现迟,易发生心衰，中毒性脑病,胸片改变出现早，代偿性肺气肿,WBC,降低或正常,抗生素治疗无效，病程34周,腺病毒肺炎,大小不等的片状阴影，融合成片状,肺气肿,支 原 体 肺 炎,好发于515岁儿童,病情较缓慢，轻重不一，胸痛,刺激性干咳，罗音不典型,胸片改变与体征不成比例,血清冷凝集试验滴度1：64（+）,WBC,正常或稍升高,大环内酯类抗生素治疗有效,支原体肺炎,刺激性干咳,肺部罗音不典型,胸部,X,线可有游走性病灶,两侧支原体肺炎，病变同时累及肺实质及肺间质,（两者为同一病例，不同时间部分病灶吸收，部分增多）,衣 原 体 肺 炎,多见于3月内的婴儿,起病缓慢，常伴有结膜炎,阵发性咳嗽，可闻及罗音和喘鸣,胸片示肺气肿、弥漫性间质性,病变及斑片状阴影,大环内酯类或磺胺类治疗有效,治 疗,一般治疗,空气流通，保持一定湿度,体位引流，拍背理疗,氧疗,气道管理,患儿与专业人员舒适的呆在一处,抗 生 素 治 疗,用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎和有继发细菌感染的病毒性肺炎。,抗生素使用原则,根据药敏选择敏感抗生素,早期治疗,联合用药,选用渗入下呼吸道浓度高的药,足量、足疗程，重症宜静脉用药,停药时间应在体温正常后57天或大部分肺部体征消失后3天，病程约710天。,金黄色葡萄球菌感染，抗生素体温正常后继续用药2周，总疗程6周。,支原体、衣原体首选大环内酯类，至少用药2 3周。,真菌感染应停抗生素，改用抗真菌类药物。,抗病毒类治疗,抗,RNA,病毒：三氮唑核苷（病毒唑）,（主张雾化吸入）,抗,DNA,病毒：阿昔洛韦、更昔洛韦等,细胞因子类抗病毒药物：干扰素、聚,肌胞等,基因治疗：疫苗,合 并 症 治 疗,抗心衰：洋地黄类,西地兰：,饱和量：0.02 0.04,mg/kg,先用饱和量的1/2，余量分,两次，每隔46小时给药。,维持量：1/4的饱和量,合 并 症 治 疗,解痉平喘：茶碱类,血管活性药：654-2,利尿剂：速尿,肾上腺皮质激素,镇静止咳,中医中药,