小儿腹泻-【课件】.ppt

6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿腹泻,Infantile Diarrhea,主讲人：李培远,桂东人民医院 儿科副主任医师,1岁小儿，因呕吐腹泻4天，加重1天入院。,患儿起病后日泻1020次，黄色水样稀便，量多，无脓血，呕吐频繁，吃什么，吐什么,以致无法进食。入院当天发热，口渴，10小时未见解小便，精神差，体查：一般情况较差。,体温38，呼吸深，44次分，脉细弱132次分，体重8kg，倦怠思睡状，四肢较凉，面色苍白，皮肤弹性差，前囟及眼眶下陷，口唇粘膜干燥。颈软，两肺未闻罗音，心音较低钝，无病理反射。血Na,+,140mmol/L,血CO,2,CP12mmol/L，血K,3.0mmolL。,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。,临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,按病因分：,感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；,按病程分：,急性：,2,周 迁延性：,2,周,2,个月 慢性：,2,个月,按病情分：,轻：仅有大便次数、大便性状改变，,无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻伴有脱水和电解质改变和,/,或,全身感染中毒症状,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,消化功能发育不成熟：,胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，,所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良,内在因素：与儿童发育不成熟有关,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,婴,儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和,特异性肠道免疫（,IgG，IgM，IgA和,SIgA）,未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。,生后,3,个月内婴儿喂养与感染的关系,（,Howie et al 1990,）,人工喂养婴儿易肠道感染,母乳喂养,0,10,15,20,25,Daysof total faecal micro-organisms,人工喂养,Days,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%of total faecal micro-organisms,双歧杆菌,大肠杆菌,类杆菌,0,5,10,15,20,25,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,5,10,15,20,25,5,0,5,10,15,20,25,According to Harmsen et al.,2000,易肠道菌群失调；,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断治疗,1、内在因素：,2、感染性：,肠道内感染,肠道外感染,3、非感染性,：,饮食、气候,病因,Infected Animal,Infected Person,Water,Susceptible person,Food,肠道内感染：,病原,经粪口途径,From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.,Bacteria,Unknown,Rotavirus,Calicivirus,Rotavirus,Escherichia coli,Parasites,Otherbacteria,发达国家,Adenovirus,Calicivirus,Astrovirus,Adenovirus,Astrovirus,Unknown,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病原体,病毒：,轮状病毒,（,Rotavirus,）,诺沃克病毒,（,Norwalk virus,，又称,Norovirus,）,其它病毒：如柯萨奇病毒,（,Coxsackie,）、,杯状病毒,(,calicivirus,),、,巨细胞病毒,（,CMV,）、,腺病毒,（,enteric adenovirus,）、,星状病毒,(,astrovirus,),、,冠状病毒,(corona-like viruses,）、,小圆病毒,(small round viruses,）、,ECHO,病毒等；,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,Global rotavirus disease burden,440,000 deaths,2.1 million inpatient visits,25 million outpatient visits,111 million episodes,1:293,1:60,1:5,1:1,Risk,Events,Parashar etal.,Emerg Infect Dis,2002,5%of all deaths in children$1 billion to society,Cost,失水，血Na,130 mmol/L；,特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,失Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓；,代谢性酸中毒：,Metabolic Acidosis,原因：,吐泻时丢失,大量碱性肠液,进食少，能量不足，肠吸收不良,脂肪分解过多，产生,大量酮体,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,无氧酵解增多,大量乳酸,堆积,脱水,肾血流量减少,肾排酸能力下降,酸性代谢产物,堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH:7.35-7.45,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol正常 22-27 40-60轻度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快,重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深快，,(,Kussmauls,breathing),，呼气凉,呼出气有酮味,口唇樱红,恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K,+,3.5mmol/L（3.5-5.5 mmol/L）,原因：,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；,进食少，入量不足；,肾脏缺钾时仍排钾；,补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,-,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：,脱水,血液浓缩,酸中毒,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低,精神：萎靡不振；,骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；,平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；,心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，,心脏扩大，心衰，心电图表现为,T,波低平，双向或倒置，出现,U,波，,P-R,、,Q-T,间期延长、,ST,段下降；,碱中毒,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca,+,1.75mmol/L(7mg/dl),正常血清 Ca,+,2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl),低镁血症：Mg,+,0.6mmol/L(1.5mg/dl),正常Mg,+,0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl),原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现,震颤、手足搐搦、惊厥；,若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis,病原体：人类轮状病毒（HRV),发病季节：秋冬寒冷季节多见；,发病年龄：多见于6个月,2岁婴幼儿；,症状：起病急；,常伴发热和上呼吸道感染症状；,呕吐常先于腹泻出现；,全身感染中毒症状较轻；,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，,少量白细胞；,1,脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电,解质紊乱,并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、,心肌受累等,预后：自限性疾病，病程3-8天,病毒抗原检测：感染后1,3天既有病毒从大便,排出，最长可达6天,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：,多发生在夏季；,症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全,身感染中毒症状,大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检,无白细胞,脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊,乱,预后：自限性疾病，自然病程,3,7,天,2,侵袭性细菌引起的肠炎：,可引起细菌性痢疾类似的症状,症状：,常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕,吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中,毒症状如高热、意识改变，甚至感染性,休克,大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有,腥臭味,镜检有数量不等的白细胞和红细胞,3,空肠弯曲菌：,常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关,耶尔森菌小肠结肠炎：,多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,：,胃肠炎型和败血症型,新生儿和,1,岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行,可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,霉菌性肠炎,多为白色念珠菌所致,2,岁以下婴儿多见,常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时,病程迁延，常伴鹅口疮,大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块,(,菌落,),大便镜检有真菌孢子和菌丝,4,不同病原腹泻病临床特点,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,病因：可因感染、营养物质过敏、酶,缺陷、免疫缺陷、药物因素、,先天畸形所致；,以急性感染性腹泻未彻底治疗为主；,多见于人工喂养、营养不良患儿；,营养不良,腹泻,胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱；,胃肠粘膜萎缩，肠绒毛变性，细胞脱落增加，消化酶含量低，双糖酶、乳糖酶缺乏；,免疫功能下降，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体功能水平低，对病原和食物蛋白抗原的易感性增加；,肠内大量细菌繁殖,分解胆酸,游离胆酸增加,损伤小肠；,机理,营养不良儿童,患腹泻时的死亡率是,正常营养儿童,的：,4 倍！,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,临床诊断：,根据病程：根据病情：,实验室检查：,白细胞：病毒,降低 细菌,升高,便常规、便培养,血气：,Na,+,K,+,Cl,-,Mg,2+,Ca,2+,病毒分离、病毒抗体检测,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,无菌性腹泻（生理性）,年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿,特点：治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合）,引入其他食物后，大便转为正常,原因：不清,（近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）,处理：无,细菌性痢疾：,流行病学特点,大便培养：痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：,大便特点：暗红色果酱样便，,可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，,频繁呕吐；,大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样,暗红色糊状或赤豆汤样；,腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间,壁增宽，肠壁积气；,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,原则：,调整饮食，不主张禁食,预防和纠正脱水,(,防治脱水）,合理用药,加强护理，对症治疗，预防并发症,饮食疗法：,减少营养不良发生,不限制饮水；,母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次,哺乳时间,可用腹泻奶粉（去乳糖；,人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖）,*继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,液体疗法：,1、口服补液药 适用于轻、中度脱水和预防脱水，常用ORS、米汤加盐溶液,2、静脉补液 适用于重、中度脱水,药物,1,、抗生素治疗：,病毒性肠炎：不需抗生素，以饮食疗法和对症为主,细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、庆大霉素、痢特灵、氨苄青霉素、诺氟沙星、氧氟沙星等,2,、微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群，双歧三（四）联活菌素片、丽珠肠乐、,促菌生、妈咪爱等，宜间隔,2,小时使用抗生素,3,、助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻，如胃蛋白酶、多酶片等,4,、黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用,-,思密达（,Smecta),，效佳。,5,、止吐药物：吗叮啉、西沙必利,6,、止泻剂：,一般不用。,思密达、地芬诺酯、洛 哌丁胺等，,因可抑制胃肠力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染,7,、中药或中成药治疗：,护理和对症治疗,控制传播源：消毒隔离,勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；,脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充,记录入水量，控制不同阶段,输液速度,呕吐的管理：,腹胀的管理：,护理,常见护理诊断,1、腹泻,2、体液不足,3、体温过高,4、有皮肤完整性受损的危险,5、营养失调 低于机体需要,6、家庭应对无能性（知识缺乏）,7、潜在合并症 电解质与酸碱平衡紊乱、休克等,护理措施,1、饮食管理,2、纠正、恢复体液平衡,3、控制感染,4、严密观察病情,5、臀部皮肤护理,6、健康教育,病例讨论,1岁小儿，因呕吐腹泻四天，加重1天入院。患儿起病后日泻1020次，黄色水样稀便，量多，无脓血，呕吐频繁，吃什么，吐什么,以致无法进食。入院当天发热，口渴，10小时未见解小便，精神差。,体查：一般情况较差。体温38，呼吸深，44次分，脉细弱132次分，体重8kg，倦怠思睡状，四肢较凉，面色苍白，皮肤弹性差，前囟及眼眶下陷，口唇粘膜干燥。颈软，两肺未闻罗音，心音较低钝，腹胀，肝脏不大，无包块无病理反射。血Na,+,140mmol/L,血CO,2,CP12mmol/L，血K,3.0mmolL。,请你写出医疗与护理诊断意见，并请制定24小时的液体疗法方案及护理措施。,