小儿液体疗法一.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿液体疗法一,儿科教学 大纲要求,了解小儿液体平衡的特点,熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡病理生理,掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现,一、小儿液体平衡的特点,体 液,体液,是人体的重要组成部分,体液,中水、电解质、酸碱度和渗透压要保持动态平衡。,液体平衡,保持体液平衡是维护生命的重要条件。通过神经系统、内分泌系统、肺、,肾,等器官的正常调节功能,不断调节,，使体液中水、电解质等各项指标,维持动态的生理平衡,。,小儿液体平衡的特点,而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。,(,一）,体液的总量与分布,血浆,间质液,细胞外液,细胞内液,人的体液,体液总量与分布,年龄越小，体液总量相对越多。,间质液比例相对高,血浆、细胞内液与成人相近,性别差异,不同年龄的体液分布（占体重的）,年龄,总量,细胞外液,细胞内液,血浆,间质液,足月新生儿,78,6,37,35,1,岁,70,5,25,40,2,14,岁,65,5,20,40,成人,55,60,5,10,15,40,45,不同年龄组体液分布比例,血浆,6%,间质液,37%,细胞内液,35%,间质液20%,间质液,10,15%,间质液,25%,细胞内液,40%,血浆,5%,血浆,5%,血浆,5%,细胞内液,40%,细胞内液,40%,45%,新生儿,78%,1,岁,70%,214,岁,65%,成人,5560%,（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）,细胞外液：,Na,+,、,Cl,、,HCO,3,组成,(,K,+,、,Ca,2,+,、,Mg,2+,蛋白质,),Na,+,占阳离子总量,90%,。,细胞内液：,K,+,、,Mg,2+,、,HPO,4,2,(,Ca,2,+,、,Na,+,、蛋白质、,HCO,-,、,Cl,-,),K,+,大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。,新 生 儿,:K,+,、,Cl,、,HPO,4,2,及乳酸偏高，,Na,+,、,Ca,2+,、,HCO,3,-,偏低，余同成人。,3,（三）小儿水代谢特点,水的生理需要量大，年龄越小,需水量相对越多。,人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量,(ml/kg.d),1500g 26,婴儿,19-24,幼儿,14-17,儿童,12-14,二、水与电解质酸碱平衡失调,水与电解质平衡失调,水的紊乱,脱 水,水中毒,水与电解质平衡失调,电解质紊乱,低钾血症,高钾血症,水与电解质平衡失调,酸碱紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,（一）脱 水,:,指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量,(,尤其是,细胞外液,量,),减少,除水分丢失外,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失,1,、,脱水的程度,：,指患病后的,累积体液损失量,，即病前体重与诊时体重之差。,根据临床表现,:,一弹,（皮肤弹性）、,二陷,（前囟、眼窝凹陷）、,三少,（尿少、泪少、体重减轻）、,精神及循环状态,（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、判断脱水程度，分为,轻,、,中,、,重,三度。,脱水的程度,轻度脱水：,为体重的,5%,中度脱水：,为体重的,5%-10%,重度脱水：,为体重的,10%,通常很少,12%,，（此量已占细胞外液的一半）,15%,基本不能存活,脱水的症状和体征,轻度（体重的,5%,）中度（体重的,10%,）重度（体重的,15%,）,心率增快 无 有 有,脉搏 可触及 可触及（减弱）明显减弱,血压 正常 直立性低血压 低血压,皮肤灌注 正常 正常 减少，出现花纹,皮肤弹性 正常 轻度降低 降低,前囟 正常 轻度凹陷 凹陷,黏膜 湿润 干燥 非常干燥,眼泪 有 有或无 无,呼吸 正常 深，也可快 深和快,尿量 正常 少尿 无尿或严重少尿,2,、脱水性质,指现在体液渗透压的改变,等渗性脱水,：,失水,=,失电解质，,血清钠,130-150mmol/L,低渗性脱水,：,失水,失电解质，,血清钠,失电解质，,血清钠150mmol/L,脱水的病理生理,低渗性：,失水,失电解质,细胞外液,外液渗透压,水进入细胞外细胞内容量,外液得到补偿脱水症状较轻,脱水性质,病因,血清纳,病理生理及临床特点,等渗脱水,多见急性胃肠液丢失,130,150,mmol,/,L,细胞外液量减少，细胞内外渗,透压相等脱水量与脱水体征平行,低渗脱水,多见慢性胃肠液丢失,150,mmol,/,L,细胞内液减少明显，脱水征,比其他两种为轻,脱水性质与病理生理,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,正常水平,低渗性脱水,电解质损失,水,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,正常水平,高渗性脱水,电解质损失,1 1,血钠浓度,130-150 150,口 渴 有 不明显 明显,皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦,皮肤弹性 差 极差 变化不明显,循环衰竭 有 易有 少有,神志改变 较少 易有 易有,尿 量 减少 增加,减少,明显减少,比 重 正常 减低 增高,常见病因,腹泻病,营养不良伴腹泻,高热脱水不显性脱水,（二）、钾代谢异常,低钾血症：,血钾浓度,6-6.5mmol/L,时，必须监测心电图以评估心律失常的情况。,高钾血症的处理,高钾血症治疗的两个基本目标：,防止致死性心律失常,去除体内过多的钾,1,、停止钾的摄入,停止高钾食物和饮料,停止静脉注射含钾溶液,停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,2,、稳定细胞膜,10%,氯化钙注射液,10-25mg/kg,，静脉注射，,2-5,分钟,10%,葡萄糖酸钙注射液,50-100mg/kg,，静脉注射，,2-5,分钟,3,、将钾转移至细胞内,碳酸氢钠注射液,1-2mmol/kg,，静脉注射，,5-10,分钟；,胰岛素,0.25U/kg,加入葡萄糖,1g/kg,持续静脉点滴,2,小时,沙丁胺醇吸入剂（用,2.5ml,生理盐水雾化）,4,、清除钾,聚苯乙烯磺酸纳,1-2g/kg,，口服、鼻饲或直肠给药,呋塞米,1-2mg/kg,，静脉注射或口服,氢氯噻嗪片,1mg/kg,，口服（最大剂量,200mg,）,透析或连续血液净化,（三）酸碱平衡紊乱,正常体液保持一定的,H,+,浓度，称为酸碱平衡。,韩,霍氏方程式：,PH=Pk,a,+Log HCO,3,/H,2,CO3,其中,Pka,为常数,6.1,，因此决定,PH,值的是,HCO,3,/H,2,CO3,正常情况下是,20/1,，,则,PH=7.40(7.35-7.45),酸度系数,=pKa,酸度系数，又名酸离解常数，代号,K,a,值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。,常用指标,PH 7.35,7.45,HCO,3,-,22,27 mmol/L,PaCO,2,4.4,6.25 kPa,（,35,45mmHg,）,CO,2,CP 18,27 mmol/L,BE:3mmol/L,（,仅为代谢性酸碱失衡指标）,酸碱平衡调节,H,HCO,3,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,HCO,3,-,/H,2,CO,3,20/1,PH=7.35-7.45,PH,7.35,酸中毒,PH,7.45,碱中毒,机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲,对及肺、肾调节，而,HCO,3,/H,2,CO3,缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量,的,53%,，又是开放性缓冲对，通过他来反,应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者,比例正常,称为,代偿,反之为,失代偿,。,常见的有四种基本形态：,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,1,、代谢性酸中毒,由于代谢紊乱，使血浆中,HCO,的量减少或,H,浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。,3,常见原因：,细胞外液酸的产生过多堆积：,肾衰,饥饿,组织缺氧,休克,酮症酸中毒等,细胞外液碳酸氢盐的丢失：,严重腹泻,小肠瘘管引流等,不同程度代谢性酸中毒的临床特点,轻 度,中 度,重 度,呼吸改变,不明显,深大,深大、叹气样,唇樱红色,轻微,樱红色,紫红（绀）,呼吸酮味,无,轻微,明显,面,色,苍白,苍灰,灰色或发绀,休,克,无,无、轻,重,神志改变,无,无、轻,重,恶心呕吐,无,无、有,明显,HCO (,mmol/L,),18-13 13-9 9,3,-,临床表现：,轻度,:,症状不明显,被原发病所掩盖,中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，,重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。,新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。,血气：,PH,，,HCO,、,PaCO,2,酸性尿,3,分 度：,根据血,HCO,的测定结果不同，将酸中毒分为,3,度：,轻 度,(18,13mmol,L),中 度,(13,9mmol,L),重 度,(9mmol,1),。,3,处理（补充碱剂）,积极治疗原发病，减少,HCO,丢失和,H,的产生,根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：,碱剂,mmol=(22-,测得,HCO,3,-,),0.6,体重,(kg),碱剂,mmol=BE),0.3,体重,(kg),先给,1/2,量,无条件测血气者，暂按提高血浆,HCO,3,-,5mmol/L,计算,:5%,碳酸氢钠,5ml/kg,（或,11.2%,乳酸钠,3ml/kg,）,3,常用溶液的浓度换算,10%NaCl,：,1ml=1.7mmol,5%NaHCO,：,1ml=0.6mmol,11.2%NaL,：,1ml=1mmol,10%KCl,：,1ml=1.34mmol,3,治疗要点,碳酸氢钠作为首选药物,碱性液计算方法：,根据血气分析结果，用剩余碱,(BE),值按公式计算，所需碱性溶液,mmol,数,(,BE),0.3,体重,(kg),。因,5,碳酸氢钠,1ml,0.6mmol,，故需,5,碳酸氢钠的,m1,数为,(,BE),0.5,体重,(kg),先给,1,2,的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。,临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体,1.4,碳酸氢钠溶液,：,5,的碳酸氢钠稀释,3.5,倍；,1.87,乳酸钠溶液,：,11.2,的乳酸钠稀释,6,倍。,2,、代谢性碱中毒,由于体内,H,+,丢失或,HCO,-,蓄积所致,常见原因：,过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流,摄入或输入过多碱性药物,血钾降低,3,临床表现,：,轻症表现不明显,重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。,血气：,PH,，,HCO,、,PaCO2,、碱性尿,3,治疗要点,：,停碱性药物,去除病因,轻 症,:,静脉点滴,0.9,盐水多可恢复,重 症,:(PH7.6,；,HCO,40mmol/L,；,Cl85mmol,时,),，氯化铵静滴：氯化铵量（,mmol,）（测得,HCO,22,）,0.3,体重（,kg,）,3,3,3,、呼吸性酸中毒,常因肺的通气和或换气功能障碍所致。,常见原因,：,呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞；,神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功能减退或抑制等；,中枢系统疾病,临床表现：,除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现,高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致,头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制,。,血气：,PH,，,PaCO,2,，,HCO,3,治疗要点,：,去除病因为主。,解除呼吸道阻塞。,改善通气,:,可行气管插管、气管切开、人工辅助呼吸、低流量氧气吸入等。,呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂,4,、呼吸性碱中毒,由于通气过度使血液,CO,2,过度减少、血浆,H,2,CO,3,降低所致,常见原因,：,剧烈啼哭,高热,中枢神经系统疾病,水杨酸制剂中毒及肺炎,临床表现,：,突出表现为呼吸深快，其它症状与代谢性碱中毒相似。,血气：,PH,，,PaCO,2,，,HCO,治疗要点,：积极消除病因，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复,3,原发,HCO,3,-,引起,PH,为,代谢性酸,中毒,原发,HCO,3,-,引起,PH,为,代谢性碱,中毒,原发,PaCO,2,引起,PH,为,呼吸性酸,中毒,原发,PaCO,2,引起,PH,为,呼吸性碱,中毒,酸碱平衡紊乱,代酸：,H,HCO,3,-,CO,2,CP,PaCO,2,BE-,呼酸：,H,HCO,3,-,CO,2,CP,PaCO,2,BE+,代碱：,H,HCO,3,-,CO,2,CP,PaCO,2,BE+,呼碱：,H,HCO,3,-,CO,2,CP,PaCO,2,BE-,谢谢,