小儿液体管理-金丹群.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,小儿液体管理-金丹群,病例一,:,基本情况,患儿,男,9,月,体重,8Kg,，嵌疝整复后,20,小时,主 诉,:,精神萎靡，烦躁不安，面色苍白,4,小时 伴尿量减少,查体：呼吸,35,次，心率,170,次,/,分，精神反应较差，四肢末梢凉，足背动脉搏动和,Cap,充盈时间不详。心肺（,-,），腹膨，略紧张,诊治经过,5%GS 250ml+654-2 10 mg,静滴,5%GS 100 +,头孢复欣,1.0,静滴,该患儿治疗存在问题吗？,病例二,:,基本情况,患儿,男,3,月,体重,4.5Kg,，,左肾囊肿切除术后,8,小时内腹腔引流出血性液体约,200ml,查体：呼吸微弱，心率,30,次,/,分，面色苍白，各种反射消失，瞳孔对光反射消失,面对这种情况你该如何理？,病例三,:,基本情况,患儿,男,32,天,体重,3.5Kg,住院经过：轻咳,2,天入院，病程中吃奶好，无发热。体检：精神反应好，呼吸平稳，两肺闻及痰鸣音，心率,140,次,/,分,病例三,:,基本情况,医嘱：,5%GS 100ml+,头孢地嗪,0.35,静滴,5%GS 100ml+,喜炎平,0.5ml,静滴,5%GS 50ml+,多维,2 ml,静滴,5%GS 50ml+,维生素,K1,静滴,3,天后患儿出现精神差、抽搐，是什么原因？,内 容,小儿体液平衡的特点,电解质浓度及其换算,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,病例分析,体液组成,细胞内液,间质液,血浆,体液组成,体液 占体重,65%,（新生儿,78%,）,体液,细胞内液,intracellular fluid,占体重,40%,细胞外液,extracellular fluid,占体重,20%38%,血管内液,58%,(60%,血浆,),组织间液,38%15%,小儿体液总量与分布,总量：年龄越小，水分的比例越大,体液的总量,新生儿为,78%(1,月,75%,、婴儿,70%),年长儿为,65%,成人为,60%,（,8,岁达成人水平）,小儿体液总量与分布,分布：体液由血浆、间质液和细胞内液组成，前两者合称细胞外液。,年龄越小，体液总量越多，主要是间质液的比例较高。,不同年龄的体液分布（占体重的,%,）,年龄,体液总量,细胞外液,细胞内液,血浆,间质液,足月新生儿,78,5,38,35,1,岁,70,5,25,40,214,岁,65,5,20,40,成人,60,5,15,40,第一间隙 组织间液,+,淋巴液,第二间隙 血浆,第三间隙 致密组织，骨基质中的水,上皮细胞分泌液 如消化液，脑脊液，胸腹 腔，滑膜和眼内的液体,第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡,细胞外液,细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等,细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动,小儿水代谢的特点,2.,水的排出：,肾脏、皮肤、肺、消化道,*小婴儿重视不显性失水量,*小儿排泄水的速度较成人快，婴儿每日水的交换量为细胞外液的,1/2,，成人为,1/7,年龄分期,每小时不显性失水量（,ml/Kg,）,早产儿,2.02.5,足月新生儿,1.01.5,婴儿,0.81.0,幼儿,0.60.7,儿童,0.50.6,小儿液体的生理需要量：,新生儿,低体重新生儿第一周的液体需要量,(ml/(kg,d),年龄（,d,）,751-1000g,1001-1250g,1251-1500g,1501-2000g,1,85,75,70,60,2-3,105,95,80,75,4-7130,120,105,95,小儿水代谢的特点,体重 液体容量（,ml/kg,）输入速度（,ml/kg/h),第一个,10kg 100 4,第二个,10kg 50 2,以后每个,10kg 2025 1,人体每日生理需要量,小儿液体的生理需要量,4-2-1,公式,第一个,10kg 4 ml/(kg,h)100 ml/(kg,d),第二个,10kg 2 50,每增加,1kg 1 25,例：,5kg 20ml/h 500ml/d,25kg 40+20+5=,65,ml/h,1000+500+125=,1625,ml/d,小儿水代谢的特点,3.,水平衡的调节,*肾脏的浓缩功能差,*肾小球滤过率低，摄入水过多易导致水肿和低钠血症,*肾脏排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒,不同年龄平均血容量,新生儿,成人,早产儿,95ml/kg,足月儿,85ml/kg,小儿,80ml/kg,男性,75ml/kg,女性,65ml/kg,内 容,小儿体液平衡的特点,电解质浓度及其换算,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,病例分析,常用溶液的浓度换算,10%NaCl,：,1ml=1.7mmol 1mmol=0.6ml,5%NaHCO,3,：,1ml=0.6mmol 1mmol=1.7ml,11.2%NaL,：,1ml=1mmol,10%KCl,：,1ml=1.34mmol 1mmol=0.75ml,小儿电解质的需要量,Na,+,23mmol/kg.d,K,+,1.52mmol/kg.d,10%KCL 0.75ml/kg,可提高,1mmol,血钾,3%NaCL 12ml/kg,可提高,10mmol,血钠,不同晶体液输注后的体内分布,5%,葡萄糖液,1000ml,细胞内水分,666ml,总体内水分,1000ml,细胞外水分,333ml,血管外水分,250ml,血管内水分,83ml,血管内水分,250ml,细胞外水分,1000ml,血管外水分,750ml,体内总水分,1000ml,细胞内水分,0ml,平衡盐液,1000ml,血管内水分,625ml,细胞外水分,2500ml,血管外水分,1875ml体内总水分,1000ml,细胞内水分,-1500ml,3%Nacl 1000ml,液体的选择,血管内水分,1000ml,细胞外水分,1000ml,组织间隙水分,0ml,细胞内水分,0ml,5%Albumin 1000ml,5,白蛋白输入后液体的体内分布,输液后液体分布,内 容,小儿体液平衡的特点,电解质浓度及其换算,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,病例分析,生理盐水,林格氏液,高渗盐液,贺斯万汶,(,羟乙基淀粉,),明胶,右旋糖酐,晶 体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体的选择,常见的液体,Na,+,K,+,Cl,-,HCO,3,-,Na,+,:Cl,-张力,血浆,142,5,103,24,3:2,1,0.9%,氯化钠,154,154,1:1,1,1.4%,碳酸氢钠,167,167,1,（单位：,mmol/L,）,临床常用晶体液的成分及渗透压,溶液名称,Na,(mmol/L),K,(mmol/L),Glu,渗透压,(mOsm/L,),pH,其他,生理盐水,154,0,0,286,6.0,乳酸林格氏液,130,4.0,0,273,6.5,乳酸盐,=28,5%,葡萄糖溶液,0,0,50,77.8,4.5,液体的选择,生理盐水、复方生理盐溶液,(,林格氏液、,RingerS,液,),属于等张溶液,理化性质与细胞外液相近，可,迅速有效地增加血容量,等张盐液,液体的选择,液体用量大，需补充失血量的,4-5,倍,维持时间短,仅有,20,30,的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会,缺点,正常肺组织，肺泡腔内空虚（）,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（,）,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,3,复苏液体的选择,大量晶体液导致组织水肿,胶体液,液体的选择,胶体液(,colloids),是高分子物质的液体（分子量至少是,10000,道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散,人工胶体,贺斯,万汶,明胶,右旋糖酐,1980,New Generation HES,1915,World War,1945,World War,1960,War In Vietnam,明胶,GELATI,右旋糖苷,DEXTRAN,羟乙基淀粉,HES,贺斯,HAES-steril,2000,A Class of Its Own,人工胶体发展简史,三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶,扩容维持时间短,动物源性，存在过敏和传染病的可能,最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物,临床有,6,右旋糖苷,70,和,10,的右旋糖苷,40,两种,扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别,减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重,右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品,结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐,无生物制品的传染病威胁,治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎,扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子,量扩容强度小,体内停留时间主要由,HES,羟乙基化程度,(,以平均克分子取代级,M s,表示,),决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史,血浆白蛋白主要有两方面生理功能：,维持血浆胶体渗透压,。,因血浆中白蛋白含量最高且分子量较小，故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提供,75,80%,的血浆总胶体渗透压。,1g,白蛋白可形成,0.73kPa,的胶体渗透压，而,1g,球蛋白仅形成,0.19kPa,的胶体渗透压。,与各种配体,(,ligands,),结合,，,起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素,G,、双香豆素、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便于运输。,白蛋白,正常生理作用,1g,白蛋白产生的渗透压相当于,20ml,液体血浆或,40ml,全血所得到的血流动力学效应，据此推算，,100ml 25,的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于,500ml,血浆或,1000ml,全血。,白蛋白,在体液,pH7.4,的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有,200,个以上,负,电荷。吸引正电荷离子如,Na,+,，这点对于低钠低血压患者是有利的。,白蛋白,液体的选择,有学者推荐证明,6,右旋糖苷联合,7.5,氯化钠使用,可减轻单独使用胶体引起的免疫反应,其扩容持续时间较单独使用氯化钠有所延长,右旋糖苷联合高渗氯化钠,液体的选择,平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的,高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充,胶体液对维持血管内容量具有重要意义,根据特定的目的选择特定的液体小结,输血指征,（我国卫生部输血指南，,2000,年）,1,、,Hb,100g/L,，不必输血,2,、,Hb,70g/L,，应考虑输入浓缩红细胞,3,、,Hb,在,70,100g/L,，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血,急性大出血 出血量超过血容量的,30%,时，可输入全血,关于输血,输血指征：,Hb,小于,100g/l,或,Hct 30%,输注,4ml/kg,的浓缩红细胞可提高血红蛋白,10g/l,血小板（,PLT,）,1,、,PLT,5010,9,/L,，手术出血倾向增加；,2,、,PLT,1010,9,/L,，有自发性出血的可能；,3,、,PLT,减少和功能异常时，应及时输,PLT,；,4,、治疗剂量,1U/10kg24h,；,5,、,10kg,病人输,1U,，相当于输,500ml,新鲜血所含的,PLT,，输,1h,后,PLT,增加,5010,9,/L,。,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,1,、含血浆所有的蛋白和凝血因子；,2,、,10,15ml/kg,的,FFP,，可维持,30%,的凝血因子；,3,、不稳定因子,仅需,5%,20%,，,因子,30%,就能维持正常的凝血；,4,、主要治疗凝血因子缺乏,5,、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原,；,冷沉淀（,cryoprecipitate,）,FFP,在,1,5,条件下不溶解的白色沉淀物；,主要含有,、,vWF,、和纤维蛋白原；,储存在,-25,，溶解后立即使用（,6h,内）；,1U,冷沉淀是从,1U FFP,中分离出来的；,可增加纤维蛋白原,50,70mg/L,；,不需行,ABO,配型。,术后补液量,基础需要量：不能进食者，方法同前。,术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙,;,都应以等渗液体补充,内 容,小儿体液平衡的特点,电解质浓度及其换算,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,病例分析,液体治疗,口服补液,轻度、中度脱水。,明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。,轻度：,50-80ml/kg,中度：,80-100ml/kg,静脉补液,中、重度脱水,频繁呕吐、腹胀,体液治疗的实施,初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：,1,、有效血容量是否充足？,2,、补什么？补多少？,3,、如何把握输液速度？,最新指南,NEW,关于重度脱水的静脉补液方法,中国腹泻病诊治方案,第一阶段：,20ml/kg,等张液一小时输完,第二阶段：,80ml/kg,（,2/31/2,张）六小时输完,WHO,关于腹泻治疗,第一阶段：,30ml/kg,林格氏液或生理盐水,1,小时输完（,1,岁以内），,30,分钟输完（,15,岁）。,第二阶段：,70ml/kg,（,2/31/2,张）,5小时输完（,1,岁以内），,25,小时输完（,15,岁）。,第一个,24,小时补液,继续丢失量,丢多少补多少,1/31/2,张约,1040 ml/kg,生理需要量,按体重补充,1/41/5,张,第一个,10kg 100ml/kg,第二个,10kg 50ml/kg,第三个,10kg 20ml/kg,速度,12-16hr,5ml/kg/hr,第二天补液,根据病情重新评估脱水情况来决定补液量,一般只需补充继续损失量和生理需要量,1224,小时内均匀输入,能口服者尽量口服,补液计算举例,男，,1,岁，体重,10kg,。腹泻,2,天伴呕吐,1,天，大便稀水样，量多，日,10,余次。已,8h,未小便。,PE,：表情淡漠，皮肤花纹，前囟凹陷，眼窝凹陷。口唇樱桃红，唇干。四肢湿冷。,辅检：,PH7.2,，,HCO3,13mmol/L,，,K2.6mmol/L Na140mmol/L,，,PaCO,2,30mmHg,请作出诊断及第,1,天治疗方案,。,补液计算举例,脱水程度：重度,脱水性质：等渗性脱水,低钾,酸中毒（代谢性）,第,1,天液体治疗方案,累积损失量,:,ivgtt 6h,内,评估病情,下一步处理,扩容：等张液,200ml (60min,输完）,2:3:1,液,80,10=800mL,10%,氯化钾,24mL,？,脱水纠正,复查血气,脱水未纠正,继续补液,第,1,天液体治疗方案,继续丢失量：,2:3:1,液,(ORS 2,倍稀释,),按腹泻丢失量失多少补多少,生理需要量：,如果能进食、喝水，以食物中水分予以补充，否则静脉补充,4,：,1,液,代谢性酸中毒,注意,纠酸不需要给足全量,纠酸后注意补钾（钾进入细胞内）及补钙（游离钙减少）,通气功能障碍时不宜使用碳酸氢钠,重度酸中毒伴重度脱水时，可以用,1.4%SB,代替,2,：,1,液，起到既纠酸有扩容的作用,酸碱状态,乳酸水平,混合静脉血氧饱和度,脉搏氧饱和度波形,尿量,精神状态,毛细血管再充盈,皮肤颜色,体温,脉率,充足灌注的临床表现,病例一,:,基本情况,患儿,男,9,月,体重,8Kg,，嵌疝整复后,20,小时,主 诉,:,精神萎靡，烦躁不安，面色苍白,4,小时 伴尿量减少,查体：呼吸,35,次，心率,170,次,/,分，精神反应较差，四肢末梢凉，足背动脉搏动和,Cap,充盈时间不详。心肺（,-,），腹膨，略紧张,诊治经过,5%GS 250ml+654-2 10 mg,静滴,5%GS 100 +,头孢复欣,1.0,静滴,该患儿治疗存在问题吗？,病例二,:,基本情况,患儿,男,3,月,体重,4.5Kg,，,左肾囊肿切除术后,8,小时内腹腔引流出血性液体约,200ml,查体：呼吸微弱，心率,30,次,/,分，面色苍白，各种反射消失，瞳孔对光反射消失,面对这种情况你该如何理？,病例三,:,基本情况,患儿,男,32,天,体重,3.5Kg,住院经过：轻咳,2,天入院，病程中吃奶好，无发热。体检：精神反应好，呼吸平稳，两肺闻及痰鸣音，心率,140,次,/,分,病例三,:,基本情况,医嘱：,5%GS 100ml+,头孢地嗪,0.35,静滴,5%GS 100ml+,喜炎平,0.5ml,静滴,5%GS 50ml+,多维,2 ml,静滴,5%GS 50ml+,维生素,K1,静滴,3,天后患儿出现精神差、抽搐，是什么原因？,Thank You!,