岗前培训-病历书写培训【课件】.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,上海市精神卫生专业病历书写基本规范,依 据,卫生部,病历书写基本规范,2010,年,3,月,1,日施行,质控中心,上海市精神卫生专业病历书写基本规范（试行）,2003,年施行,上海市精神卫生专业病历书写基本规范,第一章 基本要求,第二章 门,(,急,),诊病历书写内容及要求,第三章 住院病历书写内容及要求,入院记录的要求及内容,病程记录的要求及内容,医嘱,第四章 打印病历内容及要求,第五章 其他,门（急）诊病历,门,(,急,),诊病历内容包括门,(,急,),诊病历首页,(,门,(,急,),诊手册封面),、病历记录、化验单,(,检验报告,),、医学影像检查资料等。,初诊病历记录书写内容：,主诉：简述主要表现及病程，一般不超过,20,个字,。,现病史：记录起病时间与形式，诱发因素，精神异常表现；以往诊疗情况；有无自杀、自伤、冲动及危及社会公共安全等情况；与本次精神异常相关的躯体情况。,精神检查：意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、行为、智能、自知力等方面的简要对答与描述。,诊断意见：使用我国现行的诊断标准。如不能明确诊断，可给予,过渡性诊断或“待诊”,（一般后二次门诊应确定诊断）。,实验室检查：常规检查,血细胞分析、生化常规和心电图,，如患者或家属拒做，应有记录。其他检查项目根据需要选做。报告结果应有记录。,入院病历记录,主诉：,是指促使患者就诊的主要症状及持续时间。一般不超过,25,个字。,现病史：,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。,内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。,入院病历记录,既往史：,是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、,器质性与躯体疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（系统回顾？）,个人史：,记录出生地及长期居留地，生长发育情况（包括母孕期状况、第几胎、是否顺产）；学习、生活习惯、职业与工作条件及,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史,。病前性格特征和人格倾向，有无烟、酒、药物等嗜好。,入院病历记录,婚育史、月经史：,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间,(,或闭经年龄,),，月经量、痛经及生育等情况。,家族史：,父母、兄弟、姐妹、子女健康状况（包括与患者关系、姓名、年龄、职业、个性），有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（阳性家族史须填写遗传表）,病程记录,首次病程记录,8,小时内完成。,归纳和整理病史特点和阳性症状，诊断与鉴别诊断、治疗计划、注意事项、预后判断。,级患者每日记，,级病人至少,3,天记,1,次,慢性精神疾病患者：,住院,6,个月以上且未满,1,年的患者，至少,5,天记录,1,次住院,1,年以上且未满,2,年的患者，至少,2,周记录,1,次,住院,2,年以上的患者，至少,1,月记录,1,次,上级医师查房（讨论）记录,主治医师,：新入院患者48h内讨论,级患者每天查,1,次；,级患者每周至少查,1,次，,慢性精神患者，与住院医师交替查房。,主任医师,：新入院患者,7,天内讨论、诊断复核,I,级护理患者每周查房，至少记录,1,次；,II,级护理患者住院,6个月内查房，至少记录,1,次；,患者住院,3,个月以上，治疗效果不佳的，应查房并有记录；,医嘱病危、病重患者每天查房，至少前,3,天有记录；,医嘱保护,72,小时以上的患者，应查房,1,次。,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论,记录是指具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，补充的病史，精查检查对答式记录、体征，参加医师的讨论意见，主任医师分析、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项等。记录者签名，主任医师审阅、修改并签名。,阶段小结,阶段小结,是指患者住院时间较长，由经治医师,每月所作病情及诊疗情况总结。,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前精神和躯体情况、阳性体征、目前诊断、疗效评估、诊疗计划、医师签名等。,阶段小结以入院日期为准,土,2,天,，遇节假日应提前完成，可代替一次病程记录；交,(,接,),班记录、转科记录（日期与入院日期,土,2,天,相符）可代替阶段小结。,慢性精神疾病患者住院,2,年以上且未满,5,年，,3,个月,1,次；住院,5,年以上，,6,个月,1,次阶段小结。,月评估须每月,1,次记于病程录中，内容包括,1,月来的病情演变和治疗疗效评估。,其他记录,交,(,接,),班记录：交、接班医师,24h,内完成。,转科记录：转出、转入科医师,24h,内完成。,抢救记录：,采取抢救措施时作的记录。,会诊记录：由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。,死亡记录：患者死亡后,24h,内完成。,死亡讨论：,患者死亡一周内完成。,告知：输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危,(,重,),通知书、入出院告知等,治疗前、后小结,治疗前小结（讨论）：,是指患者在做改良电抽搐治疗、森田康复治疗等项目之前，由经治医师对患者病情所作的总结。,治疗访视、记录单由治疗医师按次记录，结束后及时收归病历内。,治疗后小结：,是指患者做完改良电抽搐治疗、森田康复治疗等项目一个疗程后，由经治医师对患者治疗过程所作的总结。,请假出院记录,是指由患者的监护人提出申请、经主治医师评估同意请假出院。记录内容包括请假出院时间，申请监护人关系、姓名，申请假出院理由，给假天数，请假出院医嘱及注意事项，经治医师签名，主治医师审阅并签名。,请假出院,返院后应记录,返院时间，送返院家属关系，休假期间精神与治疗情况，返院后精神状况和下一步治疗计划。,出院记录,是指主治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后,24,小时,内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院疗效、出院医嘱及注意事项，经治医师签名，主治医师审阅并签名。,打印病历内容及要求,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员,手写签名,。,医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，,符合病历保存期限和复印的要求,。,打印病历编辑过程中应当,按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改,。,谢谢,