创伤教学课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤教学课件,概述,由于物理、化学、生物或其她因素对人体皮肤粘膜及其被覆下得组织器官得损伤,造成局部或全身功能障碍,创伤分类,按部位分类,颅脑、颌面部、颈部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢与泌尿系统,按性质分类,开放性、闭合性、挤压伤、爆震伤、冲击伤、烧伤、冻伤等,派生出混合伤、复合伤、多处伤与多发伤,按伤情分类,贯通伤(速度与能量极高得投射物、人体伤道、入口与出口),盲管伤(速度与能量不太高得投射物、人体伤道、入口),切线伤(与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道),反跳伤(速度与能量已耗尽、无伤道、表浅伤),按需手术处理得紧急程度分类,危重伤员(需要立即手术处理:内脏伤大出血;伴有休克得胸腹内脏伤;胸部开放伤),一类伤员(可在伤后,3-6h,内手术:不伴有腹部内脏伤;四肢动脉伤已上止血带;臀部深部创伤;大面积软组织伤;眼部伤伴眼内异物;严重烧伤),二类伤员(可在伤后,6-12h,内手术:闭合性胸部伤;四肢烧伤;开放性骨折;关节伤;不伴动脉出血得肌肉损伤;颌面伤),三类伤员(可在伤后,12h,以后手术:未感染得软组织伤;某些穿透伤;闭合性骨折;不伴有大面积软组织伤得四肢伤;局限性烧伤),创伤分级,第,1,位表示创伤部位代号,分,9,个区:,皮肤,包括擦伤与烧伤;,头颅部;,颌面部;,颈部;,胸部;,腹部及骨盆内脏器;,脊柱;,上肢;,下肢,第,2,、,3,位数字代表同一分区内不同损伤器官与部位代号,第,4,、,5,位数字代表创伤严重性水平得代码,同一器官或部位数字越大,伤情越重,小数点后一位表示多发伤伤员总得伤情严重性得代码,共分,6,级:,轻度创伤;,中度创伤;,重度创伤;,严重创伤;,危重创伤;,极重创伤(无法挽救生命得创伤),创伤评分,一种从生理学角度来评价损伤严重性得数字分级方法,观察指标包括人体对创伤得生理与病理生理反应,如呼吸系统功能(呼吸频率、呼吸困难)、循环系统功能(收缩压、毛细血管再充盈情况)、中枢神经系统功能(意识水平),据此评分可估计伤员得创伤严重程度,并决定伤员就是否需要进入创伤救治系统,创伤评分,14-16,分:生理变化小,存活率高,4-13,:生理变化明显,救治效果好,1-3,:生理变化大,死亡率高,灵敏度,63-88%,特异度,75-99%,TS,小于,12,为重伤标准,TS=A+B+C+D+E,A-,昏迷评分(,GCS,)换成,5,级评分,GCS,:,14,15,为,5,分,11,13,为,4,分,8,10,为,3,分,5,7,为,2,分,3,4,为,1,分,B-,呼吸频率(次,/,分):,20,24,为,4,分,25,35,为,3,分,35,为,2,分,10,为,1,分,0,为,0,分,C-,呼吸困难:无为,1,分,有为,0,分,D-,收缩血压(,kPa,):,11、97,(,90 mmHg,)为,4,分,9、31,11、83(70,89mmHg),为,3,分,6、65,9、17(50,69 mmHg),为,2,分,0,6、51(0,49 mmHg),为,1,分,无脉搏为,0,分,E-,毛细血管再充盈试验:正常(,2s,以内)为,2,分,延迟(,2s,以上)为,1,分,无反应为,0,分,12,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,Glasgow,昏迷评分,睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛能定位,5,刺痛睁眼,2,词语不清,3,刺痛能逃避,4,不睁眼,1,只能发音,2,刺痛肢体屈曲,3,无反应,1,(去皮层强直),刺痛肢体伸直,2,(去脑强直),无反应,1,创伤指数(,TI,),Kirkpatrick,使用创伤指数来估计损伤得严重性,0-7,分为轻度损伤;,8-18,分为中度严重损伤,需住院治疗,很少引起死亡;,18,分以上一半以上死亡。,创伤指数,1,3,4,6,部位,四肢,躯背,胸或腹,头或颈,损伤方式,切割伤或挫伤,刺伤,顿挫伤,弹道伤,循环正常,BP,13、6kPa,P,100,次,/min,BP,13、6kPa,P,100,次,/min,无脉搏,神志,倦睡,嗜睡,半昏迷,昏迷,呼吸,胸痛,呼吸困难,发绀,呼吸暂停,创伤病理机制,创伤发生后,人体产生相应得创伤与修复反应两个过程,就是人体全身动员以维持生命、达到体内平衡与稳定、纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化,转为创伤修复得过程,全身反应,内分泌系统得反应,丘脑下部与垂体功能,肾上腺功能得变化,代谢反应,蛋白质得代谢反应,糖与脂肪得代谢反应,内分泌系统反应,全身反应以内分泌系统得改变最为敏锐,在创伤得最早期即参加全身得调节活动,主要就是受着神经系统得控制,也受着体液成分变化得影响,丘脑下部与垂体功能,受中枢神经系统调节得内分泌主要调节器官,直接分泌少量激素,产生各种促激素,如对肾上腺皮质、甲状腺、性腺与胰腺等分泌各种相应得促激素,促肾上腺皮质激素(,ACTH,),破坏肝得水解酶,灭活皮质醇,使人体应激能力下降,引起神经、心、肺、肝、肾与血管得功能下降,血压不升,渗出增多,气体交换障碍,抗利尿激素(,ADH,),ADH,增多导致醛固酮增加,水钠潴留,临床上出现尿少、水肿、心功能紊乱、缺氧、休克、水电解质紊乱与酸碱平衡失调,促甲状腺素(,TRH,)促生长激素(,GRH,),TRH,与,GRH,分泌减少促使全身代谢能力降低、体温不升、抵抗力降低,促胰腺激素肾上腺糖皮质受体,促胰腺激素与肾上腺糖皮质受体得损害,造成体内得糖元合成与分解功能障碍,影响全身康复,肾上腺功能,创伤初期,肾上腺素呈数倍至十数倍地增加分泌,其中对,a,受体占优势得肾上腺素能组织,如皮肤、粘膜、肾组织、脂肪组织与腹腔脏器血管暂时收缩,而对,受体占优势得组织内血管收缩作用减小,使冠脉供血增加与心肌收缩,从而使心脏与脑组织供应血液保持常态,抑制胰岛素得分泌以提高血糖,增加嘌呤得代谢来影响脂肪与蛋白质得合成,导致伤后氮得丧失增加,糖皮质激素,以氢化考得松为代表,调整全身防御、维持生命机能,改善人体糖、脂肪与蛋白质体内活动,维持机体得平衡稳定,创伤时体内皮质类固醇得活动可由正常得每天,20,30mg,上升,300,400mg,或更高,创伤后得预防性大剂量应用皮质激素对防止肾上腺皮质功能衰竭就是极为需要得,盐皮质激素,以醛固酮为代表,增加肾远曲小管与集合管对,Na,+,得重吸收,组织内钠盐增加,造成液体潴留,有利于改善有效循环量与血压,醛固酮过高引起血压异常升高,液体潴留致组织间隙水肿,氮类皮质激素,主要为性激素,在创伤中阐述较少,其她激素,生长激素分泌也增加,以适应体内糖、脂肪、蛋白质得代谢,甲状腺素大量分泌参与改善周身得反应,蛋白质得代谢反应,创伤愈严重,蛋白质得耗损与需要愈明显,较大得创伤每日需要,20,35g,蛋白质,严重创伤可高达,12Og,或更多,尿氮排出量显著增加,其中大部分由体内得血浆蛋白与肌蛋白分解,补充不及时必然造成负氮平衡,不利人体得康复,严重时影响着细胞内转氨酶、乳酸脱氧酶得作用,破坏组织得代谢,使体内得免疫能力下降,球蛋白得供应不足,增加炎症反应与病菌得侵入,1g,氮同时可带动释放,3mmol,得钾,造成钾离子得紊乱,影响着钠离子或氢离子交换,在创伤得愈合过程中自始至终要保持正氮平衡,糖得代谢反应,创伤发生时均有血糖得上升,与儿茶酚胺类物质得调节有关,可动员体内得肝糖元、肌糖元、乳酸盐与甘油等迅速分解为葡萄糖,以利于对创伤得应激能力,还能抑制胰岛得作用,对抗胰岛素得分促进酶活动使氨基酸转氨后变成葡萄糖,加速蛋白质得分解,促使创伤恶化,脂肪得代谢反应,人体脂肪得储备就是碳水化合物与蛋白质得总储能两者总与得,6,倍,就是一种最经济得供能来源,较大得创伤每日可消耗,25O,500g,脂肪,因此在创伤治疗中,改善脂肪性物质得补给,转换脂肪得代谢,就是减少糖、蛋白质消耗得重要手段,局部反应,创面反应表现为炎症性发展过程,或为防御机能,即白细胞、吞噬细胞活跃,产生抗体,不断清除有害物质,毁损组织细胞失活、变性、崩解,产生炎性代谢产物,组织内分解得蛋白分解酶、脂肪分解酶与淀粉酶被激活,加速组织液化,H,+,升高,加剧组织酸中毒,周围组织水肿、渗出增加,代谢紊乱,炎症性细胞向损伤区游离渗出,其中以白细胞、吞噬细胞增多最为明显,血液循环,创伤局部充血扩张,血流加快,水肿、淤滞,加重了创伤周围得反应,局部表现除红肿、发热外,还呈暗红与紫绀色,肉芽组织形成,中性白细胞、吞噬细胞大量向损伤区游走,对创伤内得细菌、坏死组织进行吞噬、清除,淋巴细胞产生淋巴因子及抗体以调整局部防御机能,增强其她细胞得吞噬机能,促使各种化学介质渗出,加速成纤维细胞与毛细血管增生,血浆释放内源性介质,溶肽酶与抑肽酶等,主要调节血管得舒缓、血液得凝集、组织得分解、微生物得失活等,通过改善纤维蛋白酶原得活性来增加血管得通透性与白细胞得趋向性,通过补体系中得过敏毒素即,C,3a,与,C,5a,等释放各种介质来影响组织胺得变化,组织释放,得,化学介质,5-,羟色胺与其她组织胺,增强血管平滑肌得收缩能力,增加毛细血管通透性,促进白细胞得趋化作用,慢反应过敏物质与前列腺素,加强白细胞得趋化能力,细胞内溶酶体释放出多种蛋白酶,以增加吞噬能力,创伤得修复,从本质上说就就是创伤得愈合过程,白细胞、吞噬细胞不断清除伤口内失活组织、细菌与异物,创面上不断出现毛细血管肉芽、成纤维细胞与胶原纤维蛋白、糖蛋白、粘蛋白得增生透出,形成新鲜肉芽组织,伤后,24,小时就大量出现,影响因素,年龄小、组织分化程度低、机体营养好以及血循环佳者再生愈合力强,神经体液调节器官结构状况有关,全身因素,局部因素,全身因素,全身营养不良、重度贫血、低蛋白血症,高糖血症,脂肪代谢得改变,维生素得缺乏,水与电解质得平衡失调,局部因素,伤口坏死组织清除不彻底,异物在伤口内存留,血液循环不良,固定不良,多发伤,目前尚无明确得统一标准,一般就是指在同一伤因打击下,人体同时或相继有两个以上得解剖部位或脏器受到严重损伤,即使这些创伤单独存在,也属于较严重者,头颅伤,:,颅骨骨折,伴有昏迷、半昏迷得颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折,颈部伤,:,颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部外伤,:,多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤,纵隔、心、大血管与气管损伤,膈肌破裂,腹部损伤,:,腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿,泌尿生殖系统损伤,:,肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂,骨盆骨折伴有休克,脊椎骨折伴有神经系统损伤,上肢、肩胛骨、长骨干骨折,下肢长骨干骨折,四肢广泛撕脱伤,致伤因素,砸伤,撞击伤,坠落伤,刀刃伤与刺伤,火器伤,复合伤,临床特点,应激反应严重,伤情变化快,死亡率高,伤势重,休克发生率高,多合并严重低氧血症,伤情复杂,容易漏诊与误诊,处理顺序需要考虑,并发症与感染发生率高,诊断,详细了解受伤史,对多发伤得初步观察,对多发伤得早期检查,全身各系统得检查,CRASH PLAN,C=cardiac(,心脏,)R=respiratory(,呼吸,),A=abdomen(,腹部,)S=spina(,脊髓,),H=head(,头颅,),P=pelvis(,骨盆,)L=limb(,四肢,),A=arteries(,动脉,)N=nerve(,神经,),多发伤救治得目得,保护心、脑、肺、肝、肾等重要脏器得功能,避免发生败血症,保持清醒与正常运动系统功能,恢复正常生活与工作能力,救治原则,要做到伤员平卧,骨折临时用甲板固定,软组织开放损伤用纱布包扎,保持呼吸道通畅,给氧、输液,积极恢复有效循环血量,必要时气管插管或切开,控制或辅助呼吸,呼吸循环稳定后再行张力性气胸引流、颅内血肿清除、腹腔手术止血等紧急措施,创伤死亡三个高峰,伤后数秒至数分钟,常由于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉与其她大血管损伤所致,伤后数分钟至数小时,尤其伤后,1,小时为黄金小时,常由于硬膜下血肿、硬膜外血肿、血气胸、肝脾破裂等所致,伤后数天至数周,多因脓毒症与多器官衰竭致死,VIPC,Ventilation,保持呼吸道通畅与充分通气供氧,特别就是头、颈、胸部外伤患者,保持呼吸道通畅必须占优先地位,Infusion,指输液、输血扩充血容量及细胞外液,Pulsation,指心泵功能监测,Control bleeding,紧急控制明显得或隐蔽性得出血,手术治疗,operation,手术次序,主要就是根据伤情来定,威胁生命得严重伤如开放性胸部伤、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道得颌面部伤等应在积极抢救休克得同时紧急手术,不至于立即威胁生命得严重伤,如颅脑外伤,休克不明显得闭合性胸、腹部伤,四肢开放伤等,可在抢救休克得同时进行必要得检查与术前准备,待休克缓解后处理,一般性外伤则可有计划地进行治疗,颅脑伤合并其它脏器损伤,广泛得脑挫伤、颅内血肿等,合并伤为胸外伤、血气胸或腹腔内出血,二者均很重,多伴有出血性休克,应在积极抗休克得基础上分组同时进行紧急手术,合并伤轻,则重点在颅脑伤得手术,合并伤为其她脏器得内出血危及生命,而无明显脑受压,则需紧急处理合并伤,颅脑伤早期处理,目得有二,对可以用外科治疗得病变如硬膜外、硬膜下或颅内血肿作出诊断并予以处理,继发性脑损害得防治(脑保护),脑保护,亚低温(,35、5,以下),降低脑耗氧量;维持正常得脑血流与细胞能量代谢;控制氧自由基得产生;降低细胞外损伤周围区兴奋性氨基酸(,EAA)浓度;维护血脑屏障功能;抑制内源性损害因子得释放,减少细胞损害,控制血糖水平:,3、0-7、5mmol/L,范围,钙通道阻滞剂:,尼莫地平、心痛定、西比灵与异搏定,EAA,拮抗剂:,MK-801,、,GYK152466,、氯胺酮与右吗喃,自由基清除剂:,维生素,C,、维生素,E,、甘露醇与脂溶性,21-,氨基类固醇(,U74006,),忌用高渗葡萄糖,可用脑复新,胸外伤合并其它脏器损伤,胸壁有较大得缺损及其造成得开放性气胸、急性心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血或连续性大量漏气而疑有胸心大血管伤或大气管断裂以及膈肌破裂发生膈疝,应优先处理胸外伤,胸腹联合伤、腹腔内出血,应同台分组进行开胸与剖腹术,不能同台处理,则先开胸解除呼吸循环障碍,再剖腹探查,剖胸指征,即刻大量或进行性血胸,张力性气胸引流无改善,高度怀疑心脏、大血管损伤,证实或高度怀疑气管、支气管损伤,有膈肌损伤证据,食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出,严重浮动胸壁须手术固定,乳糜胸保守治疗无效,中量以上凝固性血胸,胸廓出口综合征,腹部外伤合并其它脏器损伤,肝、脾破裂或大血管损伤,应积极剖腹术,一般空腔脏器损伤要待其她危及生命情况稳定后再处理,背、臀部得活动性出血,只要腹部脏器损伤不危及生命,均应作止血清创术,剖 腹 指 征,腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性,腹部,X,线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气,虽然腹腔穿刺阴性,但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠损伤,升结肠或降结肠腹膜后破裂者,腹膜刺激征明显,疑有腹部内脏伤者,创伤后出血性休克,其她部位创伤不重,而疑为腹内损伤者,急诊室手术指征,颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大,呼吸出现鼾声者,胸、腹腔内脏损伤大出血,经抢救血压不升或升后复降者,急性心脏外伤、心包填塞,骨盆骨折伴有多发伤,不能搬动,腹膜后血肿增大,重度休克,需紧急手术止血者,多发伤抢救中突然心搏骤停,胸外按压无效,需要开胸挤压者,术后处理,控制感染:,抢救早期及术后足量使用抗生素,彻底引流感染灶,清除坏死组织,加强术后护理,预防肺、泌尿系感染与褥疮得发生,加强营养支持,包括肠内肠外营养支持,防治并发症,防治并发症,ARDS,得防治,迅速纠正出血性休克及低心排出量,及时纠正水、电解质及酸碱失衡,尽量缩短手术时间,输新鲜血并用微孔过滤,对多发骨折得伤员应尽早制动,尽早彻底清创,避免高浓度氧得吸入,避免医原性气管及支气管污染,预防性机械通气以防止肺泡萎陷,急性肾功能衰竭得防治,及时判断、积极处理肾前性氮质血症,防治肾脏中毒性损害 特别就是引起血红蛋白尿得原因及肾毒性药物,合理应用利尿药,早期应用血管扩张剂,活血化瘀,维持水、电解质及酸碱平衡,防治感染,透析治疗,