机械通气模式的新进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,近十余年来，随着微电子技术的迅猛发展，以及医学科研人员对呼吸生理学认识的提高，机械通气新技术、新模式不断涌现。,前 言,机械通气的分类,通气,介质,：气体通气、液体通气,通气,频率,：常频通气、高频通气,通气,压力,：正压通气、负压通气,通气,途径,：侵入性(有创)、非侵入性(无创),不同通气类型的结合,有创/无创性常频正压通气(,最常用,),常频+高频正压通气,部分液体通气,不同气体混合的正压通气(He、NO),BIPAP/BiLevel,BIPAP的通气参数设置,PCV+CPAP,BIPAP/BiLevel/DuoPAP/Bi-vent,方法,：,通过调整Phigh、Plow、Thigh和Tlow四个参数，模拟出自,CMV,CPAP,的不同模式。,缺点,：,BIPAP,为定压型通气，不能保证V,T,的恒定；不同的,BIPAP,又有各自的特点，对使用者的要求较高。,BiLevel与BIPAP的不同,双重控制通气技术(dual control mode),概 念,通过在呼吸机内建立起,自动反馈,功能，在患者的呼吸力学特性和吸气努力发生不断变化时，呼吸机对,通气压力,和,容积,进行同步控制以达到预定的,目标潮气量,(,V,T,target,)，且通气支持水平能适应患者的实际需要。,具有定容(VCV)和定压(PCV)型两大类通气的优点。,优点,：通气同步性明显改善、通气压力和通气量更趋于稳定。,缺点,：通气参数的调整有时过于频繁。,VCV时患者的吸气需求与呼吸机供气流速的矛盾,患者吸气触发,强制通气,一次通气内的双重控制,Dual control within a breath,优点,：呼吸机可提供与患者实际吸气努力相匹配的吸气流速(like PSV/PCV)；,优点,：潮气量稳定(like VCV),缺点,：通气参数的设置有一定的困难；,缺点,：与患者的呼吸有时不能完全保证同步。,临床应用,Amato MBP,Barbos CSV,Bonassa J,et al.Volume assisted pressure support ventilation(VAPSV):a new approach for reducing muscle workload during acute respiratory failure.,Chest,1992;102:1225-1234,我们的经验：应用时吸气压(Pinsp)=VCV时的Pplat，恒定供气流速(CF)为1015L/min，保持CF/PIF25%。气道峰压(PIP)与预置Pinsp 之差 3.0 cmH,2,O,中华急诊医学杂志，2005，1,对连续多次通气的双重控制,Dual control between breaths,特点,：所有的通气均以压力控制性方式实施。,呼吸机自动调整吸气压力以达到预置潮气量(target V,T,)。,呼吸机持续监测通气参数并,负反馈,调控。,对连续多次通气的双重控制,Dual control between breaths,优点,：同步性较PCV更佳；,优点,：潮气量趋于稳定(like VCV)；,优点,：更适合撤机？,缺点,：可能容易导致auto-PEEP。,代表机型,Evita 4,Newport e500,PB 840,临床应用,Kocis KC,Dekeon MK,Rosen HK,et al.Pressure regulated volume control vs.volume control ventilation in infants after surgery for congenital heart disease.Pediatr Cardiol,2001,22(3):233-237,Piotrowski A,Sobala W,Kawczynski P.Patient-initiated,pressure-regulated,volume-controlled ventilation compared with intermittent mandatory ventilation in neonates:a prospective,randomised study.,Intensive Care Medicine,1997,23(9):975-981,我们的经验：,与VCV相比，dual control mode可在较低气道压的情况下完成预期的通气目标，人机协调性更佳。通气时气道压的高低取决于Cst，不受Raw变化的影响。,中国危重病急救医学，2004，16(7),PRVC,VS,Automode,适应性支持通气,(Adaptive Support Ventilation,ASV),代表机型,：Hamilton Gaelileo,输入参数,：,理想体重,(ideal body weight)；,吸入氧浓度(FiO,2,)；,PEEP；,分钟通气量,(%of minute ventilation to support),Advanced dual control(between bresths),ASV,呼吸机监测,：,分钟通气量(MV)；,呼吸力学参数：Cst、Raw、RC、PTP，etc；,自动,调整通气参数：rate、pressure limit、inspiratory time；,自动,调整通气模式以减少患者的WOB。,ASV,优点,：,提供与与患者的实际情况相符的通气；,有利于撤机；,减少VILI的发生？,缺点,：,若存在漏气可导致呼吸机内计算不准；,生理死腔的精确估计；,%MV的正确设置。,临床应用,Teschler H,Dohring J,Wang YM,Berthon-Jones M.,Adaptive pressure support servo-ventilation:a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure.,Am J Respir Crit Care Med.2001,164(4):614-619.,撤机：IBW不变，递减MV%(?),比例辅助通气(PAV/PPS),通过对患者的吸气努力进行成比例的放大，提供辅助通气支持。,在PAV中，,吸气压力,和,吸入潮气量,不再是预设值，而是随着患者的实际需求相应增减；呼吸机仅提供,容积辅助,(volume assist,VA,)和,流速辅助,(flow assist,FA,)。,VA,和,FA,分别用于克服呼吸系统的顺应性和气道阻力。,PAV是一种,正反馈,控制机械通气模式，可明显改善人机协调性。,PAV during ETMV,VCV,模式,(CMV/IPPV),：,患者处于镇静和,/,或肌松状态,(?),；,恒流速,(5-10L/min),、,正常潮气量,(10-15ml/kg),、,低通气频率,(4-8,次,/min),；,吸气末阻断法测定,PIP,、,Pplat,；,呼气末阻断法测定,PEEPtotal,、,V,TE,；,计算患者的,Rrs,、,Ers,。,有创性PAV/PPS的设置,预置,VA=80%Ers,或,Ers-2cmH,2,O/L,；,预置,FA=80%Rrs,或,Rrs,-2cmH,2,O/L/s,；,根据,P-V,环设置,PEEP,。,NI-PAV/PPS的设置,脱逸法,(run-away),：,辅助比例：,100%,；,VA,、,FA,均为,0,；,VA,的设置：,FA,不变，递增,VA,，,增幅,2cmH,2,O/L,，,监测波形，直至出现脱逸。此时,VA,值的,80%,或,-2cmH,2,O/L,即为预置值。,FA,的设置：与上相同,(VA,为,0),。,脱逸法与阻断法测定的相关性（r=0.928）,确定辅助比例明确预置,VA,和,FA,水平后；,将辅助比例设置为,20%,，进行试通气；,调整辅助比例，每次,5%,，监测波形及询问患者舒适程度。,EPAP/PEEP,：,36 cmH,2,O,。,观察压力时间曲线了解辅助比例是否恰当,脱逸,设置恰当,不足,明显不足,临床应用,Wrigge H,Golisch W,Zinserling J,et al.Proportional assist versus pressure support ventilation:effects on breathing pattern and respiratory work of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Intensive Care Med,1999,25:790-798.,我们的经验：,应用PAV治疗COPD呼吸衰竭的先决条件是获得患者的Rrs和Ers，并因此确定VA、FA的大小。通过监测通气波形调节PAV的参数能在较小气道压的前提下提供适当的潮气量。,中华结核和呼吸杂志2003，26(11),PSV技术的改进,压力上升时间,(,rise time/ramp/slope,)：,不可调人工调节自动调节。,呼气触发灵敏度,(Esens/ETS)：,不可调人工调节自动调节。,PS水平：,人工调节,双重控制,(,VS/VTPS,)。,Rise time,Esens,通过一套由电脑控制、根据对患者的实际呼吸频率(RR)、潮气量(V,T,)和呼气末二氧化碳分压,(PetCO,2,),连续监测而进行闭环,(,负反馈,),控制的压力支持通气,(PSV),系统对,10,例呼吸衰竭患者进行辅助通气。,结果,发现与传统,PSV,相比，患者在闭环控制,PSV,状态下通气更加稳定，,RSBI,也有所降低。,Am J Respir Crit Care Med Vol 161.pp 11611166,2000,Clinical Evaluation of a Computer-controlled Pressure Support Mode,MICHEL DOJAT,ALAIN HARF,DOMINIQUE TOUCHARD,et al.,SmartCare技术,生物工程学上的结合,根据监测的相关参数：,V,T,300ml；,12RR28次/min；,PetCO,2,55mmHg；,自动调整PSV的吸气压力。,根据P,0.1,调控PSV,气道闭合压,(P,0.1,),：主要反映机体呼吸中枢驱动力及神经肌肉功能状况，目前多作为一个撤机监测指标。,P,0.1,6 cmH,2,O,，预计撤机失败。,Method for the automatic measurement of P0.1 based on pressure-trigger related mini-occlusion.On the basis of the flow signal,the mini-occlusion period is identified.Within this period,the minimum value(Pmin)of the real time airway pressure is identified.From the Pmin point,Paw is analyzed backwards for its slope(dashed lines)and the maximum slope is identified(thick dashed line).P0.1 is calculated from the maximum slope,as the drop in Paw corresponding to a time of 100 ms.(Galbusera C,Palo A,Iotti G,et al.Relationship between P0.1 and inspiratory work of breathing during pressure support ventilation(PSV).Am Rev Respir Dis 1993;147:A876),P,0.1,调控PSV的机制,lotti GA,Brunner J,Braschi A,et al.,Closed-loop control of airway occlusion pressure at 0.1 second(P0.1)applied to pressure-support ventilation:Algorithm and application in intubated patients.,Crit Care Med.1996,24(5):771-779,展 望,微电子技术的不断发展，呼吸机内置电脑的运行速度及运算程序的改进，将使得新的通气模式不断产生：,生物可变性通气,(,biologically variable ventilation,，,BVV,),可能是下一个登场的“明星”。,1.Mutch WAC,Harms S,Graham MR,et al.Biologically variable or naturally noisy mechanical ventilation recruits atelectatic lung.,Am J Respir Crit Care Med,2000;162:319323.,2.Mutch WAC,Eschun GM,Kowalski SE,et al.Biologically variable ventilation prevents deterioration of gas exchange during prolonged anaesthesia.,Br J Anaesth,2000,84:197-203,模糊逻辑控制(fuzzy logic)原理的应用；,根据人体神经生理反应来控制机械通气的支持程度；,大闭环控制理论的应用：即将更多通气参数(包含血流动力学参数等)作为输入信息，同时调控更多的输出参数。,展 望,thank you!,