新生儿、婴幼儿心脏术后循环监测与处理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心功能监测与评估,2,心功能不全处理,3,背景,1,ATS 2007;83:1438,一、背景,SCMC 新生儿术后并发症,N=276,延迟关胸50%,呼吸机使用平均 96hr,监护室滞留平均 8d,新生儿、婴儿术后心指数,（SCMC）,两组术后CI的动态变化（*,P,0.05),新生儿、婴儿术后,CI,与脉压（PP）的相关性（SCMC）,两组PP与CI动态变化,PP值新生儿组婴儿组，CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义，,CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义,CI与心率关系,CI分为2.0 L/min*m2,和2.0 L/min*m2，对心率进行逐步聚类分析：,CI2.0 L/min*m2,心率以129次/min聚集,CI2.0 L/min*m2,心率以155次/min聚集,CI,、,SvO2、Lac相关性,CI,与,SvO2、血清Lactate,的相关性：,两组的,CI与SvO2相关性有统计学意义,（,P0.05,）,二、心功能监测与评估,1,PiCCO、NiCO,2,SvO2、Lac,3,ABP、LAP、RAP、CVP、PAP、,动脉血压,脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、,B-T,分流）,动脉搏动减弱,(,血管收缩或低心排,),低血压通常是病理性的,(,低平波、不规则波圆钝波）,血压,灌注,Percent of control,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac,output,经胸置管监测,PRA：,右心容量指标/TV,SaO2,69.1-81.4%（78.4%）,PLA:,左心循环容量指标/MV,PLA,68 mmHg,PPA:,肺动脉压力变化/PVR,SmvO2,7580,术后左房压升高的原因,心室舒张末期压力升高,心室收缩、舒张功能降低,心肌局部缺血,体循环心室肥厚,MV、TV病变,主动脉瓣病变,L,R 分流（心内大量）,心腔发育不良,血管内/心室容量超负荷,心包填塞,心律失常,心动过速,传导阻滞,警惕心肌缺血！,肺动脉压监测,监测,PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象,带热敏电阻探头导管测定心排量,测定,PvO2,反映组织氧供/氧利用关系,80%,与,RA,阶差,5%,示,LR,分流,?,16,心排血量测定方法,Ficks,法,稀释法,(,热稀释,),Doppler,超声法,生物阻抗法,动脉脉冲轮廓分析法,（,PiCCO,）,PICCO导管,脉搏曲线分析,利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析,需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,Picco,采用热稀释技术,测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,PICCO,混合脑氧饱和度,近远红外光谱仪,(NIRS),评估脑氧输送和消耗之间的平衡,无创心输出量的指标,INVOS脑氧仪,INVOS脑氧仪,乳酸监测,高乳酸血症可能心输出量不足，全身血流灌注不足,血中乳酸含量,1.5 mmol/L,组织灌注指标，与低心排相关,乳酸变化趋势能预测病人预后,（变化率 0.75 mmol/L.h）,术后血清乳酸变化率与转归,0.75 mmol/L/hr w/,death or ECMO,89%Sensitivity,100%Specificity,J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:155-62,持续高乳酸血症,新生儿、小婴儿乳酸独特来源是脑和内脏组织，持续高乳酸血症也提示组织损伤,严重肝损和内脏组织缺血，乳酸代谢清除延迟,监测乳酸浓度变化追踪治疗效果！,混合静脉血氧饱和度,SvO2,50%,提示,CO,下降,40%,提示,CO,下降，组织氧输送不足,（,SaO2S-SvO2,）,/SaO2 ),氧摄取率,反映氧输送和氧需求的关系,50,死亡率,CI与SvO2的关系,Tibby SM,et al.Arch Dis Child 2003;88:46,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能,测量左心室射血分数,心排量计算和热稀释法结果相近,组织 Doppler 分析,经食道超声心动图,三、,心功能不全处理,1,低心排处理原则,治疗药物进展,肺动脉高压,2,右心功能不全,3,心律失常,低心排综合症（LCOS）,定义：,由于组织灌注不足所引起的综合症,CI 2.0 L/min.m,2,PCWP SV、HR CO、SVR BP,SvO2,作为辅助措施，提高诊断敏感性,低心排综合症症状与体征,皮肤湿冷,毛细血管充盈缓慢,少尿 0.5 ml/kg.h,烦躁、焦虑和精神压抑,呼吸急促,混合SVo2降低 房率、偶有P波夺获,JET,发生在术后,24-48 hr,多见于室缺修补,(AV canal,、,TOF,、,TGA,、,TAPVC,、,Fantan,术后）,年龄多小于,2,岁,可能与术后 低镁血症有关,儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率,病程具有自限性特征,JET的处理,JET的处理,降温控制中心体温,3435,度，持续,12,天,药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、,地高辛、心律平、,镇静、肌松、扩血管,电生理：食道调拨、使快速变为中速,抗心律失常药物,影响膜通道,Na,离子,（利多卡因、,普鲁卡因酰胺、普罗帕酮）,K,离子,（胺碘酮、索他洛尔）,Ca+离子,（,维拉帕米）婴儿慎用,影响受体,-,受体（艾司洛尔、心得安、）,M,2,受体 （阿托品）,Na,+,-K,+,-ATP泵 （地高辛）,谢谢！,