急危重病救治课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷,昏迷是严重的意识障碍，对任何刺激包括语言和身体的刺激均无适当的反应。昏迷按程度可分为浅昏迷，中度昏迷和深度昏迷。,一、病因：,1、各种原因的脑病：低氧、低血糖、酮症高渗状态、电解质紊乱。,2、器官功能衰竭：肝性脑病、尿毒症、甲状腺危象、高血压脑病。,3、中毒和药物反应：中枢镇静药、酒精中毒、一氧化碳或其它气体中毒、精神安定药、有机磷农药中毒。,4、环境因素：如过高：中暑，过低：冻僵。,5、中枢神经系统创伤和脑血管病：如大脑半球、脑干、小脑的出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死。,6、中枢神经系统感染：乙脑、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和肿瘤、癫痫等。,二、鉴别诊断：,（一）、病史：,1、注意既往史有否：高血压病、慢性肝病、慢性 肾脏疾病、糖尿病、癫痫等。,2、发病急常见于：急性中毒、脑血管病、或急性中枢神经系统感染。,3、逐渐发生昏迷：见于肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、尿毒症等。,4、发病前用药史：安定催眠药、降糖药、抗精神病药。,5、发病所处的环境及季节：如一氧化碳中毒、中暑、冬季的流脑、夏季的乙脑、接触结核病人易患结脑、夏季易发生中毒性痢疾、脑型疟疾。,（二）、体格检查,1、体温：升高提示中枢神经系统感染或全身严重的感染。降低：见于粘液性水肿昏迷、肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退或低血糖。2、脉搏细缓：吗啡中毒；缓慢有力：脑内压增高或高血压脑病；细速：各类休克。,3、呼吸深快提示酮症酸中毒或尿毒症。呼吸过慢且伴双吸气可能为吗啡中毒；呼气有臭蒜味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂苹果味提示酮症酸中毒；杏仁香味提示氰化物、苦杏仁中毒；肝臭味提示肝昏迷。,（二）、体格检查,4、皮肤湿冷多汗：提示低血糖、吗啡中毒。,5、瞳孔：双侧缩小提示吗啡、安眠药、有机磷农药中毒；缩小伴高热是脑桥出血；双侧不等大提示脑疝形成；瞳孔扩大：阿托品类药物，有酒精味伴瞳孔扩大提示酒精中毒。,6、偏瘫提示脑血管疾病、脑瘤等。,三、急诊处理,（二）进一步评估以明确诊断：,1、全面体格检查。,2、神经系统检查。,3、常规和其它实验室必要的辅,助检查。,三、急诊处理,（三）急诊室内治疗：,1、颅内压升高静滴甘露醇，静脉注射地塞米松。,2、有严重感染的静滴抗生素。,3、如脑血肿的可穿刺引流。,4、有休克症状的应抗休克治疗。,5、呼吸衰竭的可用呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林。也可用纳络酮。,6、有出血的应给予止血剂。,7、低血糖的立即静输葡萄糖。,8、同时治疗原发病,病。,急性胸痛鉴别诊断,急性冠脉,综合症,主动脉,夹层动脉瘤,肺栓塞,自发性气胸,发病,年龄,多发在,高龄人,多发在,高龄人,任何年龄,无年龄限制,既往,病史,多肥胖，,有高血压、糖尿病,可有高血压病史,有静脉血栓、羊水、脂肪栓子,可继发,肺部疾患,急性胸痛鉴别诊断,急性冠脉,综合症,主动脉,夹层动脉瘤,肺栓塞,自发性气胸,胸痛,性质,心前区或胸骨后闷痛向其它部位放散。,，持续15分钟内为心绞痛。心梗多持续30分钟以 上。,胸痛可在肩背区伴腹痛、腰痛。用扩冠脉药无效，如动脉瘤破裂常伴休克、或心包填塞症状。,胸痛伴有呼吸困难、咳嗽、咯血、冷汗、休克、晕厥、甚至猝死。,在剧烈活动时发病，患侧胸痛伴呼吸困难、干咳。,急性胸痛鉴别诊断,急性冠脉,综合症,主动脉,夹层动脉瘤,肺栓塞,自发性气胸,辅助,检查,心电图S-T改变、心肌酶谱改变,C-T或超声心动图示主动脉增宽及破裂血流入情况,血气分析、C-T异常,X线可见肺脏压缩程度,救治,静滴硝酸甘油，肌注度冷丁止痛，可溶栓,吗啡止痛，B-受体阻滞剂，降压，手术治疗,溶栓、,抗凝、,抗休克、手术治疗,抽气、,闭式引流、,治原发病、手术治疗,呼吸困难,鉴别诊断,一、肺源性呼吸困难三种类型,吸气性,呼吸困难,呼气性,呼吸困难,混合性,呼吸困难,病变部位,喉、大支气管的狭窄或梗阻引起,肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄,广泛肺部病变，呼吸面积减少,临床特点,吸气显著困难、吸气时间延长。可伴干咳及哮鸣音。,重者易“三凹症”,呼气费力、呼气时间延长、常伴哮鸣音。多见于支气管哮喘、慢阻肺气肿,吸气、呼气均费力，呼吸较浅而快。常见于重症肺炎、气胸、胸水、肺不张,二.、心源性呼吸困难：,左心、右心衰功能不全均可发生呼吸困难，但左心功能不全时发生呼吸困难较严重。主要表现为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧时加重，坐位时减轻。多有夜间阵发性呼吸困难。,心源性呼吸困难与支气管哮喘鉴别,心源性,呼吸困难,支气管哮喘,年龄,老年人多见,儿童及青少年多见,诱因,劳累或情绪激动，,饱 食，快速补液,与气候变化、运动、呼吸道感染、过敏反应有关,心源性呼吸困难与支气管哮喘鉴别,心源性呼吸困难,支气管哮喘,临,床,表,现,右心衰是劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、肝肿大、双下肢凹陷性水肿。左心衰表现阵发性或夜间阵发性呼吸困难、白色或粉红色泡沫痰、心界扩大、舒张期奔马律、两肺底或两肺湿性罗音,哮喘常反复突然发作，可先有打喷嚏、流涕、随后出现呼吸困难、两肺干鸣或哮鸣音，久病后可伴肺气肿体征、桶状胸、呼气时间明显延长。严重者可发生意识障碍,心源性呼吸困难与支气管哮喘鉴别,心源性呼吸困难,支气管哮喘,治疗,强心、利尿、扩血管、用吗啡类、治原发心脏病,氨茶碱、糖皮质激素、B,2,受体激动剂、抗感染、纠正水电解质紊乱,呼吸困难,三、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒时 出现 深而规则的呼吸困难。吗啡、巴 比妥类药、有机磷农药中毒致呼吸缓慢。,四、血源性呼吸困难：各种原因致红细胞、血红蛋白下降致呼吸加快常伴心率增快。,五、神经性呼吸困难：重症颅脑病使呼吸慢而深；癔症病人表现呼吸浅快。,咯血与呕血,鉴别诊断与处理,咯血,呕血,常见病因,肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病,消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎,，胆道出血,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹不适、恶心、呕吐、腹痛、出血后可减轻,血色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样大便,痰性状,常血痰数日,无痰,治疗,大咯血注意体位引流，静滴垂体后叶素、酚妥拉明，适当的镇静，插入支气管镜止血，原发病的治疗,静输奥美拉唑、西米替叮，口服正肾素、凝血酶，内镜下局部止血。肝硬化并出时用三腔双气囊止血,急性腹痛,一、,鉴别诊断,（一）病史,1、腹痛的部位，腹痛开始的部位，腹痛部位的变化及腹痛最重的部位往往是病变部位。,2、服痛发作方式和诱因,（1）突然发作多为腹腔内器官穿孔、破裂、扭转。,（2）逐渐发生多为炎症性病变,（3）饱餐后腹痛多为胃十二指肠穿孔。进油腻食物腹痛考虑胆囊炎。饮酒、暴食后疑为胰腺炎。,3、持续性腹痛多为炎症、内出血、肠管膨胀及缺血、晚期肿瘤；阵发性腹痛或绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张、梗阻引起。,4、腹痛的时间。饥饿时痛、进食缓解、多为胃、十二指肠溃 疡。,（二）体格检查,望诊：有局限性隆起多为腹腔内肿瘤、肠扭转；有腹腔手术史出现肠型及蠕动波多为肠梗阻。,触诊：有压痛伴反跳痛则腹膜炎可建立；有包块注意大小、质硬度、边缘如何、有否压痛；压痛最重的部位就是病变部位。,叩诊：呈鼓音示腹腔内或肠内有大量气体，在弥漫性腹膜炎或肠梗阻时易发生。肝浊音界消失提示膈下游离气体，为消化道穿孔征象。,听诊：肠鸣音亢进提示机械性肠梗阻，肠鸣音消失提示腹膜炎及麻痹性肠梗阻。,腹痛伴休克者提示有腹腔内出血。宫外孕、急性胰腺炎、溃疡病穿孔或AMI（急心梗）。,（三）实验室检查,1、血、尿、粪常规，必要时尿孕试、血尿淀粉酶。,2、心电图，必要时腹透、腹部平片、B超、CT。,