抗感染治疗的基本思路课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经验治疗,Empirical therapy,；,选择经验治疗理由：,培养结果未出或培养阴性；,病原谱窄、药敏可推测时的选择；,在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；,建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；,病原治疗（目标治疗）,pathogen-directed therapy,；,根据细菌培养、药敏选择药物；,理想之选：更为安全、有效和经济；,更少药物（减少联合）；,更窄谱药物；,更安全、廉价药物；,更准确剂量、疗程；,医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；,疾病分层,根据相关权威指南，对患者分层,（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用药史等）；,分层推断可能的病原体与耐药性；,通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：,检查项目多寡；,抗感染方案抗菌谱；,治疗场所（门诊、住院与,ICU,）；,3,临床和病原学诊断,通过分层推断可能病原菌与药敏：,获得场所（社区与医院获得）；,感染部位；,患者年龄、基础疾病、易患因素；,临床表现与病原学相关性差；,当地、近期病原学构成、药敏资料；,不同时期、地区、医院、科室，迥异,社区与医院获得性肺炎的病原菌,两者的病原构成迥异：,社区获得性肺炎病原体：,肺炎链球菌（,30%,50%,）；,流感嗜血杆菌；,肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；,肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；,医院获得性肺炎主要病原体：,肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵,G-,菌；,金葡菌（,MRSA,为主）；,两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；,7,社区获得性肺炎：危险因素与病原体,人群,病原体,MIC,时间；,一天多次给药（除头孢曲松、厄他培南外）；,浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类：,评价指标：,AUC/MIC,，,Cmax/MIC,；,一天一次给药；,生理、病理状态,肾功能损害：根据,Ccr,减量或加大给药间隔；,肝功能损害：避免损害药物，减少剂量；,老年：肾功能；,新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重；,孕妇：,FDA,孕妇用药分级；,乳妇：停止哺乳；,免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂,安全性（不良反应）,不良反应,(,adverse reaction,),是与药物有关,不良事件,（,adverse events,),；,正确判断不良事件与药物因果关系；,时间关系，既有报道，是否有其他解释，实验室证据等；,是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关；,应做到,不纵、不枉、不怕,；,处理：,密切监测，尽早发现；,考虑因素（严重程度药物必需性，对症处理有效性）；,继用、减量、停药,（两害相权取其轻）,：,卫生经济学等,卫生经济学（临床药师可发挥重要作用）：,抗菌药物价格昂贵；,患者承受力？,医保等制度要求；,注意药物性价比；,并非越“新”越好、越贵越好；,原创与仿制药物；,其他考虑：给药方便、患者认知等；,疗效欠理想时考虑因素,诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助）；,经验治疗：是否有未覆盖病原体；,病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；,给药方案是否合理；,其他治疗是否到位：引流、导管等植入物去除、基础疾病治疗、支持；,并发症，药物热等；,是否充分治疗：过早、过频换药常导致治疗失败；,更换抗菌药物理由,覆盖原来未覆盖病原体；,增强抗菌活性；,提高组织浓度；,改进耐受性，等等；,错误观念和做法,不加区分的“重锤疗法”；,认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始；,经验治疗精髓是评估病情后恰当火力；,认为经验治疗不能使用特殊级药物；,抗菌药物分级旨在通过权限限制（,谁有权处方）,减少滥用；,有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念（优先选择何种药物）；,错误观念和做法,认为经验治疗是临床水平高；,根据症状、体征、影像学,判断,病原体；,不区分医院或社区感染；,将培养阳性等同感染；,培养阴性不治疗，或不许应用某些药物（有否感染和何种病原体致病是,2,个相对独立判断）；,错误观念和做法,混淆重症与耐药（细菌毒力与耐药性不平行）；,无视耐药性变迁，偏爱老药,；,迷信质次价高的伪“新药,”,；,不考虑,PK/PD,的给药（,内酰胺类一天一次给药，左氧氟沙星反而一日,2,次给药）；,该用不用，疗程、剂量不足；,缺乏循证医学证据的想当然做法；,青霉素皮试,青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？,我国规定应用青霉素类药物均需皮试；,青霉素皮试主要预告过敏性休克：,青霉素皮试液应为青霉素,G,和青霉噻唑,-,多赖氨酸，分别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；,以青霉素类其他品种进行皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；,27,头孢菌素皮试,头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；,我国药典未规定应用头孢菌素需皮试；,青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率,10%,，有报道约,3%,，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；,青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用头孢菌素；,大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；,28,让我们做得更好！,