替加环素在ICU重症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、ICU的感染特点,国外资料报道，,ICU,的医院感染发生率较普通病人高,3,倍以上。,国内报道,ICU,的感染率在,10%50%,不等,。,1、高发病率,2.高耐药性,耐药菌感染发生率,ICU(7 days)/,普通病房,:,2,3,倍,50%,：多重耐药菌感染,多重耐药问题更突出,鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌（,VRE,）、产超广谱,B,内酰胺酶,(ESBL),菌,院内感染主要耐药菌,产ESBL肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,G,菌是导致院内感染的主要致病菌，占,71.9%,我国耐药形式严峻，耐药,G,菌检出率高,检出率（%）,*在G菌中的检出率,汪复等，中国感染与化疗杂志，2013；13（5）:321-329,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,细菌,共同点,不同点,产ESBL肠杆菌感染,长期住院,(14,天,),入住,ICU,插管,(,如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管,),机械通气,既往接受抗菌治疗,尤其与既往,接受头孢菌素或青霉素治疗,相关,碳青霉烯耐药肠杆菌感染,意识障碍,入院时，,基础功能差,(,肾功能不全,),；,伴有相关基础疾病,(,如神经系统疾病,糖尿病,),先前接受碳青霉烯类治疗,MDR鲍曼不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用,MDR铜绿假单胞菌感染,住院时间更长，多,20,天,化疗、皮质激素治疗、外科引流、,全身营养、粒细胞缺乏,(,粒细胞计数,500/mm,3,),二、细菌耐药现状,E,nterococcus faecium(屎肠球菌),S,taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),K,lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),A,cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),P,seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),E,nterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，,“,ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病 及死亡的重要原因。,革兰阴性杆菌耐药性监测数据,（2012年）,参加单位,上海华山医院,上海瑞金医院,北京协和医院,卫生部北京医院,上海儿科医院,湖北同济医院,广州医学院一附院,上海市儿童医院,安徽医科大学一附院,浙江邵逸夫医院,甘肃省人民医院,新疆医大一附院,昆明医学院一附院,中国医大一附院,天津医科大学总院,2012年15家医院9576株克雷伯菌属耐药率（%）,2012年15家医院7271株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)的耐药率（%）,2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）,鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性变迁,中国感染与化疗杂志，2007，7：279-282 中国感染与化疗杂志，2008，8：1-8,中国感染与化疗杂志，2009，9：196-200 中华医学杂志，2001,81（1）8-17,我国MRSA检出率较高,2010,年,CHINET,耐药监测结果显示：,MRSA,检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为,51.7%,汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。,检,出,率,（%）,MRSA对常见抗菌药物耐药严重,MRSA,对目前已经上市的所有,-,内酰胺类抗菌药物耐药,研究显示，,MRSA,对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在,80%,以上,1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-384,2.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4,耐,药,率,（%）,万古霉素的大量应用导致 金黄色葡萄球菌耐药现象日益严重,1.Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-94 2.Khosrovaneh A et al.Clin Infect Dis.2004;38:1328-30.,随着万古霉素的广泛应用，金黄色葡萄球菌,(,包括,MRSA),不仅出现,MIC,值高漂现象，同时还出现了大量对万古霉素耐药的菌株,12,1996,年日本首次发现,VISA,2002,年美国发现,8,例,VISA,、,1,例,VRSA,2004,年一项对,22,例,MRSA,菌血症患者的研究结果显示：,3,例,hVISA(13.6%),VISA：万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌,VRSA：万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,中国2005-2010年VRE分离率（%）（,CHINET,DATA）,肠球菌,株数,2005,1963,2006,2228,2007,2298,2008,2859,2009,3369,2010,1761,三、细菌耐药概念,细菌耐药概念,多重耐药,（,MDR）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；,泛耐药,（PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药；,超级细菌,:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：,MRSA/VRSA;,VRE;,MDR-PA（多重耐药的铜绿假单胞菌）,PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）;,ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌,产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）,MDR/PDR病原体导致的感染，抗生素选择余地极度有限,特别是耐药的鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类耐药的G,-,菌,四、,重症感染患者治疗,ICU重症感染抗菌治疗策略,lvarez-Lerma F,et al.,Drugs2012 Mar 5;72(4):447-70.,抢先治疗,尽早开始抗菌治疗,抗菌循环,以PK/PD指导抗生素应用,适时“降阶梯”治疗,起始充分治疗显著降低患者病死率,与起始不适当治疗和,/,或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,病死率（%）,1999,年,-2003,年在,6,所阿根廷医院,76,例,VAP,患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,Eur Respir J 2006；27:158-164.,起始充分治疗,n=24,不适当治疗,+治疗延误,n=52,治疗延误,n=36,不适当治疗,n=16,p 0.01,p 0.01,p 0.05,未接受起始充分治疗增加死亡风险,一项前瞻性研究，入组产ESBL肠杆菌血流感染患者186例，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性优先覆盖致病菌治疗对患者死亡率的影响。,21,天死亡的患者，,74.6%,为未接受起始充分治疗患者,Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.,OR=6.46，P,8,g/ml,不可使用碳青霉烯类，以免进一步引发选择性耐药,在替加环素、粘菌素类、氨基糖甙类中选择，组成联合治疗,产碳青霉烯酶肠杆菌的治疗推荐（2）,Gabriel LH et al.J of Chemother.2013;0:1-12,我国 MRSA 感染治疗策略专家共识,药物种类,药物特点,万古霉素,MRSA,、,MRSE,、,PRSA,主要适用于,MRSA,和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染,，,肾功能减退者应调整剂量,替考拉宁,本品对多数金葡菌的抗菌作用,与万古霉素相仿,，,但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药,临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少,利奈唑胺,主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及,MRSA,，本品对,VISA,、,VRSA,、万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）和部分厌氧菌亦具抗菌活性,主要适用于耐药革兰阳性球菌所致,严重感染,，,包括,MRSA,复杂性,SSTI,、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎,组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括,MRSA,感染的疗效和安全性良好,替加环素,本品为抑菌剂，抗菌谱广,单用本品治疗,复杂性,SSTI,、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及,MRSA,VRE,所致感染,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,替加环素已批准适应症,FDA批准的适应症,：,cSSSI,成人复杂性皮肤和皮肤软组织感染,CAP,社区获得性肺炎,cIAI,成人复杂性腹腔感染,1.(注射用替加环素)产品说明书,权威指南推荐,替加环素,治疗cIAI,指南,指南推荐,IDSA 指南,推荐替加环素,单药治疗成人 cIAI,40版热病,推荐替加环素治疗以下感染性疾病,疾病：轻中度住院治疗的憩室炎，,直肠周围脓肿，腹膜炎,，四肢、非糖尿病性蜂窝组炎的起始经验性治疗,高度耐药菌：,耐药肠球菌、金黄色葡萄球菌,南非替加环素合理用药指南,推荐替加环素治疗成人cSSSIs和cIAIs,2011年欧洲专家对 IDSA 指南的评论和补充,推荐替加环素治疗如下复杂性腹腔内感染：,疾病：,继发性腹膜炎、第三类型腹膜炎,耐药菌：,MRSA,、,VRE,、产,ESBL,菌种、不动杆菌属、产碳青霉烯酶菌种,cSSSIs：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；,VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱,内酰胺酶,替加环素经验用药,碳青霉烯类抗生素疗效不佳,尤其是合并耐药革兰阳性菌感染,推荐的给药方案：,首剂100mg，然后每12小时50mg，静脉滴注,替加环素的静脉滴注时间应该,每12小时给药一次，每次约3060分钟。,注：轻至中度肝功能损害（A级、B级）患者无需调整剂量；重度肝功能损,害（C级）患者，,替加环素剂量应调整为100mg，然后每12小时25mg。,用法用量,小结,ICU比其他病房易发生重症感染,对碳青霉烯耐药的不动杆菌和MRAS有逐渐增加趋势,ICU重症感染抗菌治疗策略有尽早开始抗菌治疗、抢先治疗、以PK/PD指导抗生素应用、适时“降阶梯”治疗,多重耐药菌混合感染，选择联合用药,替加环素具有超广的抗菌谱，抗菌活性强,替加环素PK/PD特性良好，临床疗效好，并且安全性良好,替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药,谢 谢,