下肢动脉硬化闭塞症的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下肢动脉硬化闭塞症,(Peripheral Arterial Occlusive Disease,，,PAOD),1,PAOD,简介,动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。,年龄多大于,45,岁，男性多于女性。,往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。,2,病 因,流行病学调查结果显示动脉硬化的,3,大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟,动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见右表。,3,血中的脂肪种类,胆固醇(CHO),高密度脂蛋白,低密度脂蛋白,极低密度脂蛋白,甘油三脂(TG),载脂蛋白(APO),4,胆固醇有好有坏,极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）：可转化为LDL,低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：运送胆固醇至全身血管，被称为“坏”胆固醇，是造成血管阻塞、硬化的元凶,高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：将黏附在血管上的多余LDL运送回肝脏，具有“保护”血管的功能,5,除了胆固醇，还有甘油三脂,血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏,如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子,甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。,6,高血压,血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损,较易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块,造成动脉硬化狭窄,7,吸烟,香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。,吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容易发生急性闭塞。,8,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,9,糖尿病,脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性,功能障碍,运送脂肪时容易停留在血管内壁形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。,10,肥胖,是一种疾病,增加心脏负荷,血脂异常,易导致动脉硬化的发生,易导致高血压,糖尿病,血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症,11,过大压力,工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加,导致血压升高,心跳加快,易损伤血管内壁发展成动脉硬化,12,其它因素,性别:女性激素有保护血管的作用,绝经10年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当,年龄:年龄增加易发生动脉硬化,饮食:高热量,高胆固醇,高动物油脂食物易致动脉硬化,家族史,13,发病机制,内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说,脂质浸润学说,血流动力学说,遗传学说,14,动脉粥样硬化闭塞病理改变,AS,初期,斑块破裂,间歇性跛行,斑块形成,无临床表现,CLI、肢体坏死,15,根据病变范围分型,主,髂动脉型,主,髂,股动脉型多节段型,16,临床表现,特征性症状,间歇性跛行,为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。,17,临床表现,主要症状,1轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。,2间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。,3静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。,4组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。,18,临床表现,主要体征,1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；,2患肢远端动脉搏动减弱或消失。,3麻木、不能运动。,4肢体缺血性溃疡或,组织坏死。,19,检查,一般检查,脉搏触诊,跛行距离和跛行时间,皮肤温度测定,Buerger,试验,特殊检查,动脉造影,多普勒超声波检查,CTA,MRA,20,一般检查,-,触诊,胫后动脉,足背动脉,21,一般检查,-,触诊,股动脉,腘动脉,22,Buerger,试验,（体位性色泽改变）,抬高肢体（下肢,70,80,，上肢高举过头），持续,60,秒，正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的,10,20,秒延长到,45,秒以上，且颜色不均，呈斑片状。,23,特殊检查,-,动脉造影,血管造影是,PAOD,的“金标准”，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。,24,特殊检查,-,动脉造影,25,特殊检查,-,彩超,彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对,PAOD,作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。,26,彩超,踝,/,肱指数（ABI）：,正常，,0.9轻度缺血，,0.,4,为重度缺血。,27,特殊检查,-,CTA,CTA,发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难。,28,特殊检查,-,CTA,29,特殊检查,-,MRA,MRA,属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用。,30,诊断与分期,年龄大于,45,岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。,分期,-Fontaine,法分为,4,期：,期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和,(,或,),胫后动脉搏动减弱；,ABI,0.9,。,31,Fontaine,法分期,期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤营养改变足背和（或）胫后动脉搏动消失。,期：静息痛，夜间尤甚。,期：静息痛加重，趾端出现坏疽。,ABI,0.4,。,32,鉴别诊断,-,非血管性疾病,腰椎管狭窄,椎间盘脱出,坐骨神经痛,多发性神经炎,下肢骨关节病,33,鉴别诊断,-,血管性疾病,血栓闭塞性脉管炎：,动脉硬化闭塞症 脉管炎,发病年龄 大于,45,岁 青壮年多见,血栓性浅静脉炎 无 常见,高血压 糖尿病 高血脂 常见 常无,受累血管 大、中动脉 中、小动脉,其他部位动脉病变 常见 无,受累动脉钙化 可见 无,动脉造影 广泛、不规则 节段性，近、远侧正常,34,鉴别诊断,-,血管性疾病,多发性大动脉炎：,多见于青年女性；,病变常累及多处大动脉；,活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；,血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。,35,鉴别诊断,-,血管性疾病,多发性大动脉炎：,多见于青年女性；,病变常累及多处大动脉；,活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；,血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。,36,鉴别诊断,-,血管性疾病,急性下肢动脉栓塞：,疼痛（,pain,）,无脉（,pulselessness,）,苍白（,pallor,）,感觉异常（,paresthesia,）,麻痹（,paralysis,）,37,鉴别诊断,-,血管性疾病,糖尿病足：,感觉神经病变,-,足部感觉异常,运动神经病变,-,活动无力，肌萎缩,交感神经病变,-,皮肤潮红、皮温高与灼热痛,远端动脉闭塞,-,组织缺血、坏疽,38,治疗,-,非手术治疗,保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）,1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）,2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）,3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓,4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）,5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）,6）运动锻炼（Burger运动），促进侧枝循环。,39,治疗,-,手术治疗,手术治疗适应症：,中重度跛行（跛行距离200米）,静息痛,肢体坏疽,40,治疗,-,手术治疗,1）内膜剥脱术,2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）,3）腔内治疗（PTAPTAS）,41,手术治疗,-,旁路术,42,手术治疗,-,旁路术,43,经皮球囊血管成形术,(PTA),PTA,已经是一项比较成熟的技术,PTA,扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。,44,股浅动脉狭窄的,PTA,治疗,45,PTA,血管内支架,(Stent)=PTAS,PTA,可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了,PTA,的两个主要缺陷，是一种新的,PAOD,腔内治疗手段。,46,股动脉局限性闭塞病变的,PTAS,47,PAOD,治疗小结,保守降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。,外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。,血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。,48,