慢性心衰诊治课件.ppt

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Only,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容目录,心力衰竭定义、分类、及流行病学,慢性心衰的分期与分级,慢性心衰的临床评估,慢性心衰的治疗进展,左室射血分数减低心衰的治疗进展,左室射血分数保留心衰的治疗进展,心力衰竭定义、分类、及流行病学,心力衰竭的定义,心力衰竭为一复杂的临床综合征,由于各种心脏结构或功能原因,导致心室充盈或射血分数受累,心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为,21,世纪最重要的心血管病症之一,多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究,(China-HF),：高血压和冠心病是最常见的合并症,自,2012-01,至,2014-12,国内,88,家医院提供,8516,例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄,66,岁，,54.5%,为男性,张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组,.,中国循环杂志,.2015,30(5):413-416.,心衰合并症状比例,(%),我国心衰诊断与治疗指南演变,1.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2002;30(1):7-102.,2.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2007;35(12):1076-1195.,3.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2010;38(3):195-221.,4.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2002;40(6):449-69.,5.,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,2002,年,我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件,1,慢性心力衰竭诊断治疗指南,2007,年,引入了慢性心衰链式发展的概念,(A,、,B,、,C,、,D,四期,),，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了,我国,心衰的流行病学概况,2,急性心力衰竭诊断和治疗指南,2010,年,填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺,3,右心衰竭诊断和治疗中国专家共识,2012,年,2014,年,全,面和精确地更新了心衰诊疗的内容,，,涵盖了慢性与急性心衰、,HFrEF,与,HFpEF,5,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,专门针对右心衰竭发布,的共识,4,慢性心力衰竭的分级与分期,心衰发生发展分期,-,强调早预防,心衰阶段分级对比,NYHA,分级,慢性心力衰竭的临床评估,慢性心衰患者的临床状况评估,病史、症状及体征,仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重,HF,发生或进展的心脏和非心脏病变或行为,患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征,-,包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸,临床检查筛选,常规检查,必做,特殊检查,选择,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,心肌,PET,显像,心肌,PET,显像,心肌,PET,显像,心肌,PET,显像,心肌,PET,显像,BNP,和,NT-pro BNP,的新运用,诊断和鉴别诊断评价严重程度和预后,动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效的标准,急性心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,心功能分级及活动耐量评定,NYHA,心功能分级,级 日常活动无心衰症状,级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）,级 低于日常活动出现心衰症状,级 在休息时出现心衰症状,6,分钟步行实验,150m为重度心衰,150450m为中重度心衰,450m为轻度心衰,判断液体潴留及其严重程度,液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要,短时间内体重增加,是液体潴留的可靠指标,每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音,其他生理功能评价,有创的血液动力学检查,心衰的不同步检查,心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能,心衰治疗评估,治疗效果的评估,NYHA,心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化,6,分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果,超声心动图：,LVEF,和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标,BNP/NT-proBNP,测定：动态测定指导心衰治疗,生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（,QOL,）,心衰治疗评估,疾病进展的评估,症状恶化（,NYHA,分级加重）,因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物,因心衰或其他原因需住院治疗,死亡,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,心衰治疗评估,预后的评定,LVEF,下降、,NYHA,分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图,12,导联,QRS,增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷,心衰住院期间,BNP/NT-proBNP,水平显著升高或居高不降，或降幅,30,，均预示再住院和死亡风险增加,其他标志物如可溶性,ST2,和半乳糖凝集素,-3,对利钠肽的预后作用有一定补充价值,慢性左室射血分数减低心衰（,HF-rEF,）治疗进展,一般治疗,去除诱因,-,感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量,调整生活方式,限钠,：轻度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者2 g/d,限水,：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入2 Ld,营养和饮食,休息和适度运动,心理和精神治疗,氧气治疗,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,限钠，限水的观念更新,限钠：,稳定期严格限制钠摄入,不一定获益，正常饮食可改善预后,心功能,III-IV,级患者有益,心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入,5.0 mmol/L,肌酐,2.5 mg/dL,或,eGFR 30 mL/min/1.73 m,2,),应用方法,小剂量开始,逐渐加量,依普利酮,12.5-25mg q.d,或螺内酯,10-20mg q.d,实施慢性,HF-REF,新流程的具体建议,ACEI,和,受体阻滞剂开始应用的时间,ACEI,与,受体阻断剂谁先谁后的问题,尽早形成“金三角”,避免发生,低血压、高血钾症、肾功能损害,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南,去掉,这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,除,受体阻滞剂外，,ACEI,也被推荐应用于症状性,HFrEF,患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,除,ACEI外，,受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性,HFrEF,患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,对于经,ACEI,和,受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的,HFrEF,患者，推荐使用,MRA,，以减少心衰住院和死亡风险,ACEI,、,受体阻滞剂、,MRA,在症状性,(NYHA II-IV,级,)HFrEF,患者的应用,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,MRA,：醛固酮受体拮抗剂,对于,HFrEF,患者，,受体阻滞剂与,ACEI,应不分,先后，同时启动,ACEI,、,MRA,、,受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有,HFrEF患者的治疗,根据患者的临床状况酌情使用利尿剂,ACEI,和,受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为,HFrEF,，即可开始联用,ACEI,与,受体阻滞剂,无证据支持在,ACEI,之前起始,受体阻滞剂治疗。,两者,应不分,先后，同时启动,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和,AT,1,受体,(,AT,1,R,),1,-,3,沙库巴曲和,缬沙坦,两种成分以,1:1,摩尔比,例结合而成的,盐复合物,2,3,-,沙库巴,曲,一种前体药物，进入体内后代谢成活性,NEP,抑制剂,LBQ657,-,缬,沙坦,AT1,R,阻断剂,AT,1,R,=,血管紧张素,1,型受体；,ARNI=,血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂,1.Bloch and Basile.J Clin Hypertens 2010;12:80912,2.Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114,3.Langenickel and Dole.Drug Discov Today:Ther Strateg 012;9:e1319,4.Feng et al.Tetrahedron Lett 2012;53:2756,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂,(,ARNI),药物,的,3D,结构,血管舒张,血压,交感神经活性,醛固酮分泌,心肌纤维化,心肌肥大,利钠,/,利尿,非活性片段,脑啡肽酶,ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽,*,AT,1,R,血管紧张素原,(,肝脏分泌,),Ang I,Ang II,RAAS,ARNI,抑制,增强,OH,O,HN,O,HO,O,缬沙坦,N,NH,N,N,N,O,OH,O,通过代谢产物,LBQ657,抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断,AT,1,受体,1.Levin ER,et al.Natriuretic peptides.N Engl J Med.1998;339:3218;2.Nathisuwan S,Talbert RL.Pharmacotherapy.2002;22:2742;3.Schrier RW,Abraham WT.N Engl J Med.1999;341:57785;4.Langenickel H,Dole WP.Drug Discovery Today:Ther Strateg.2012;9:e131e135;5.Feng L,et al.Tetrahedron Letters.2012:53:275276.,*,脑啡肽酶底物,(,按与脑啡肽酶的亲和力排序,),：,ANP,CNP,Ang II,Ang I,肾上腺髓质素,P,物质,缓激肽,内皮素,-1,BNP,Ang=,血管紧张素,;ANP=,心房利钠肽,;AT1R=,血管紧张素,II 1,型受体,;BNP=B,型利钠肽,;CNP=C,型利钠肽,;NEP=,脑啡肽酶,;RAAS=,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,作用于利钠肽系统和,RAAS,系统,血管收缩,血压,交感神经活性,醛固酮分泌,心肌纤维化,心肌肥大,水钠潴留,LBQ657,(,NEP,抑制剂,),沙库巴曲,(AHU377;,前体药物,),ARNI,PARADIGM-HF,研究简介,McMurray et al.Eur J Heart Fail 2013;15:1062,-,73,47,个国家,985,个中心,353,例患者,8,442,例患者,ARNI,显著降低心血管死亡或心衰住院风险,20%,0,180,360,540,720,900,1080,1260,20,%,VS.,依那普利,风险,比：,0.80(0.73-0.87),P0.001,主要终点：心血管死亡或心衰住院,0,10,20,30,40,事件累积发生率,(%),随机分组后时间,(,天,),依那普利,(n=4212),ARNI(n=4187),McMurray JJ,et al.N Engl J Med.2014 Sep 11;371(11):993-1004,0.2,0.3,0.4,0.2,累积,f,发生率,累积,f,发生率,ARNI,进一步降低,心血管死亡风险,20%,、首次因心衰住院风险,21%,McMurray et alN Engl J Med 2014;371:9931004,心血管死亡风险,首次因心衰住院风险,360,720,1080,0,180,540,900,1260,0,0.1,随机后时间,(,天,),HR=0.79(95%CI:0.71-0.89),P 0.001,1005,994,4187,4212,3922,3883,3663,3579,3018,2922,2257,2123,1544,1488,896,853,249,236,随机后时间,(,天,),360,720,1080,0,180,540,900,1260,0,0.2,0.4,0.3,0.1,HR=0.80(95%CI:0.71-0.89),P 0.001,4187,4212,4056,4051,3891,3860,3282,3231,2478,2410,1716,1726,280,279,诺欣妥,依那普利,具有风险的患者,ARNI,依那普利,20,%,21,%,360,720,1080,0,180,540,900,1260,0,0.1,HR=0.79(95%CI:0.71-0.89),P 0.001,ARNI,依那普利,21,%,VS.,依那普利,诺欣妥,依那普利,具有风险的患者,ARNI,对于经,血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI),、,受体阻滞剂或,MRA,治疗后仍有症状的,HFrEF,患者，可使用,ARNI,替代,ACEI,进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险,(,I,类推荐,，,B,类证据,),对于慢性,HFrEF,患者，推荐给予,RAS,抑制剂,(ACEI I,级推荐，,A,类证据,、,ARB I,级推荐，,A,类证据,、,ARNI,I,类推荐,，,B-R,类证据,),联合基于证据的,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率,对于,NYHA II,或,III,级，能够耐受,ACEI,或,ARB,的慢性有症状的,HFrEF,患者，推荐以,ARNI,替代,ACEI,或血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),，以进一步降低发病率和死亡率,I,类推荐,，,B-R,类证据,基于,PARADIGM-HF,研究结果，,欧美指南同步对A,RNI,进行,I,类推荐,Yancy CW,et al.J Card Fail.2017 Apr 25.pii:S1071-9164(17)30107-0,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128,2017,美国心脏病学会,(ACC)/,美国心脏协会,(AHA),美国心衰学会,(HFSA),指南,2016,欧洲心脏病学会,(ESC),急慢性心衰诊断治疗指南,抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量,对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是,标准治疗中必不可少的组成部分,有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂,(,类，,C,级,),HF-rEF,的药物治疗,利尿剂,应用方法,从小剂量开始，体重每日减轻,0.5,1.0kg,为宜，,病情控制后以最小有效剂量长期维持,每日体重的变化是最可靠的监测指标,HF-rEF,的药物治疗,利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,明显液体潴留或肾功能受损,剂量,-,效应线性相关,噻嗪类,轻度液体潴留、高血压、肾功正常,eGFR30ml/min,失效，最大剂量,100mg,常见不良反应：水电解质紊乱,保钾利尿剂,作用机制,血管加压素,V,2,受体拮抗剂,特点：排水不排钠,适应症,常规利尿剂抵抗,低钠血症患者,顽固性水肿,有肾功能损害倾向,新型利尿剂,托伐普坦,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,托伐普坦的作用机理,托伐普坦,适应证（,a,类，,B,级）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,应用方法,0.125,0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半，应用后不宜轻易停用,NYHA,级不应用,HF-rEF,的药物治疗,地高辛,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,HF-rEF,的药物治疗,伊伐布雷定,If,电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔,伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制,If,电流，降低窦房结节律,由此减慢心率,特异性心脏起搏电流,(If),抑制剂,IK,、,If,、,ICaL,、,ICaT,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的,HF-rEF,患者,使用了,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然,70,次,/,分,持续有症状（,NYHA-,级）,加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,HF-rEF,的药物治疗,伊伐布雷定,应用方法,起始,2.5mg,，,2,次,/,日，最大,7.5mg,，,2,次,/,日,根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在,60,次,/,分左右，不宜低于,55,次,/,分,不良反应,心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见,HF-rEF,的药物治疗,伊伐布雷定,慢性,HF-rEF,（,NYHA-IV,级）处理流程,有充血症状,/,体征,无充血症状,/,体征,利尿剂,+ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,ACEI(,或,ARB)+,受体阻滞剂,仍,NYHA-,级，,LVEF35%,加,MRA,仍,NYHA-,级,LVEF35%,窦律且,HR70,次,/,分,加伊伐布雷定,仍,NYHA-,级,LVEF45%,地高辛,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,.2014,，,42(2),：,98-122,慢性,HF-REF,治疗流程,非药物治疗部分,ICD,的一级预防,仍,NYHA-a,级且,LVEF35%,仍,NYHA,级,LVEF35%,ICD,一级预防,LVEF35%,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,窦律、非,LBBB,且,QRS150ms,窦律，,LBBB,且,QRS130ms,考虑,CRT/CRT-D,终末期考虑,LVAD,和,/,或心脏移植,经优化药物治疗,36,个月,射血分数保留性心衰的诊断与治疗,射血分数保留心衰的诊断,有典型心衰的症状和体征,LVEF正常(45%)，左心腔大小正常,超声心动图有左室舒张功能异常的证据,超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等,射血分数保留性心衰的诊断与治疗,辅助检查,超声心动图上左室舒张功能不全的,3,种形式主要表现为,早期松弛受损型：表现为,E,峰下降和,A,峰增高，,E/A,减小,中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为,E/A,和减速时间正常,晚期限制型充盈异常：表现为,E,峰升高，,E,峰减速时间缩短，,E/A,显著增大,松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（,类，,A,级）,优选,受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,应用利尿剂：,消除液体潴留和水肿,(,类，,C,级,),治疗基础疾病和合并症：,控制慢性房颤的心室率,(C),改善心肌缺血：,应考虑冠脉血运重建术（,a,类，,C,级）,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,总结,急行心衰或慢性心衰恶化,如,Pro-BNP300pg/ml,或,BNP100pg/ml:,可以除外,非急行心衰（心衰稳定期）,如,Pro-BNP,125pg/ml,或,BNP,35pg/ml,：可以排除,2,、,限盐及限水：,轻中度心衰及心衰稳定期不主张严格限盐及限水,1,、,BNP,和,NT-pro BNP,对心衰诊断的排除标准,3,、,伴液体滞留的心衰患者,首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）,对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用,新型利尿剂托伐普坦,继以,ACEI,或,受体阻滞剂,并尽快使两药联用,改善预后的三种药物,“金三角”,（,类,),ACEI/ARB,/,（,I,类，,A,级）,+,ARNI,（,I,类，,B,级）,-,受体阻滞剂（,I,类，,A/B,级）,醛固酮受体拮抗剂（,I,类，,A/B,级）,改善症状的药物,利尿剂（,I,类，,C,级）,地高辛,(a/b,类，,B,级,),伊伐布雷定,(IIa/b,类，,B/C,级,),其他药物,4,、,HF-REF,的常用药物,总结,降低,SCD,5,、,醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）适应症的扩展,心功能由原来,III-IV,级扩大到,II,级,6,、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定,在使用了,ACEI,、,受体阻滞剂、,MRA,后：,EF,仍,35%,窦性心率,70bpm,仍有症状者,总结,谢谢大家,