慢性乙型肝炎课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染科成长经历,2004年 传染科更名为感染性疾病科（门诊）,2006年 感染科病房 床位19张 经典传染病,2009年 床位45张，非传染性患者，呼吸重症感染患者 呼吸机应用,2010年 感染病区/肝病病区 人工肝技术,2012年 住院1000人次,2016年 感染病区/肝病病区/传染病区,发热门诊/肠道门诊/肝病门诊/呼吸道门诊,酒精性肝病/病毒性肝炎/消化道出血,9.74%in 1992,7.18%in 2006,2008,年，病毒性肝炎仍然是中国第一位2014的传染病，年发病数,140.7,万,全国每年死于与乙肝相关肝病近,30,万例,7.18%in 2006,7.18%in 2006,基本概念,肝病：肝炎/肝硬化/肝脏肿瘤/肝脏血管病,肝炎：感染性/非感染性,感染性肝炎：病毒性肝炎/细菌性感染/其他,病毒性肝炎：嗜肝病毒/非嗜肝病毒,嗜肝病毒：甲/乙/丙/丁/戊/肝炎,HBV/HCV,乙肝或,HBsAg,阳性史超过6个月，现,HBsAg,和/或,HBV DNA,仍阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染,HBV感染,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性,HBV,携带(耐受),非活动性,HBsAg,携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性,HBV,感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT,正常,急性,HBV,感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化,5年病死率70-86%,代偿期肝硬化,5年病死率14-20%,青少年和成人期,5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%,婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期,90,主要内容,基本概念,临床表现,药物治疗,相关知识,乙肝病毒与机体间的关系？,肝区疼痛或肝区不适有多种原因：肝炎及肝炎恢复期、脂肪肝、劳累、胆囊疾病、肋间神经痛和肝病后的肝区不适心理障碍,临床表现,症状,体征,实验室检查,肝炎症状,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、厌油腻,黄疸：小便、皮肤、巩膜,其他：发热,肝炎肝硬化：肝功能减退/门脉高压,图 腹壁静脉曲张,门腔静脉吻合模式图,症状如何来？,症状轻重决定于损伤程度,受损 不全 衰竭,轻度,中,重,肝脏的功能,一、代谢功能,二、,胆汁生成和排泄,三、生物转化（解毒功能）,四、免疫功能,五、合成功能,六、其他,代谢功能,糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。,蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白酶蛋白及血浆蛋白的生成维持及调节都要有肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。,脂肪代谢：脂肪的合成和释放脂肪酸分解酮体生成与氧化胆固醇与磷脂的合成脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。,维生素代谢：许多维生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关，肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。,激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿、睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等。,图 肝掌,图 肝掌与正常手掌对照图,胆汁生成和排泄,胆红素的摄取结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有,40%,从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良，如维生素,A D E,。,胆汁排出途径,胆小管,闰 管,小叶间胆管,肝 管,肝细胞,总肝管,总胆管,十二指肠,胆囊管,胆囊,图 黄疸,生物转化（解毒功能）,人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。肝脏解毒主要有四种方式：（,1,）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。（,2,）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。（,3,）蓄积作用。（,4,）吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出休外,。,免疫功能,肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原。门静脉血中,99%,的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。,合成功能,几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。,蛋白,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,其他,肝脏参与人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠钾铁磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。,实验室检查,生化学：酶学,免疫学：抗体、抗原,病原学：病毒学检测,生化学,ALT,AST,BIL,ALB,TC,PT%,主要内容,基本概念,临床表现,药物治疗,相关知识,药物治疗,对症药物,病因治疗药物,HBV,生活史,肝炎药物分类,1.,护肝药物,辅助代谢,：,肝泰乐，肌苷，泰特，肝得健，凯西莱，,疗尔健，阿波莫斯,消炎降酶：,甘草甜素，苦参碱，联苯双酯，五味子,退 黄：,UDCA,，思美泰，羟甲烟胺，胆维他，,保胆健素,辅助,/,营养：,乳果糖，脂肪乳，加营素，肝安，,肝活命,，,甘草酸制剂、苦参碱制剂、联苯双酯等有不同的降酶、缓解肝脏炎症作用,适用于急性肝炎、不宜抗病毒治疗或抗病毒治疗无效者,部分病人经降酶等综合措施治疗可以康复,“保肝”、降酶药大多缺乏基础药理研究，临床治疗试验不规范,目前尚无特别有效的“保肝”药,“降酶”意义？,*,当前保肝降酶药物需要科学评价,2,、抗病毒类,干扰素,核苷类似物,嘧啶类,lamivudine,嘌呤类,adefovir,Entecavir,41,慢乙肝防治指南不断更新,41,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL,7,AASLD,10,美国消化协会治疗规范,1,1,APASL,1,2,美国消化协会治疗规范,9,美国消化协会治疗规范,5,AASLD,6,EASL,4,APASL,3AASLD,2,2000,APASL,1,2009,EASL,1,3,AASLD,14,20,10,中国指南,8,中国指南,15,1.A,PASL working party.,J Gastroenterol Hepatol,2000;15:825,841.2.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.,Liver Int.,2005;25:472-489.4.The EASL Jury.,J Hepatol,2003;39:S3,S25.,5.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2004;2:87,106.6.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2004;39:857,861.,7.Liaw YF,et al.,Liver Int,2005;25:472,489;,8,.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2005,10(4),：,348,357,9.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2006;4:936,962.10.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2007;45:507,539.,11.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2008;6:1315-1341.,12.Liaw YF,et al.,Hepatol Int,.2008;2:263,283.,13.,EASL.,J Hepatol,2009;50:227242.,14.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2009.50(3):p.661-2,15.,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,).,临床肝胆病杂志,2011,27(1),：,1-16,41,42,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,42,1992,IFN,被批准,CHB,治疗,1,1998,LAM,2,2002,2005,2007,2008,PegIFN,5,ADV,3,ETV,6,LdT,9,TDF,10,2004,2006,4006,研究,：,抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展,4,REVEAL,研究：揭示病毒载量与肝硬化,/,肝细胞性肝癌的关系,7,8,*,核准上市的首年,1.Zoulim F,et al.J Hepatol,2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix,(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera,(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med,2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys,(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude,(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA,2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology,2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo,(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread,(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.,42,治疗乙型肝炎药物,聚乙二醇干扰素,-,2b,1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008,1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素,-,2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-,USFDA,SFDA,替诺福韦,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久无耐药变异问题,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者。,干 扰 素,基因重组,IFN-2a,：罗荛愫，因特芬，迪恩安,IFN-1b,：赛若金，运德素,IFN-2b,：干扰能，安达芬,人淋巴细胞干扰素：,惠福仁,复合干扰素：,干复津,长效干扰素：,PEGASYS,-,干扰素作用机制,IFN-a,2 5OAS,2 5OA,激活,Rnase-L,降解病毒,mRNA,PK,多肽合成起始因子 失活（,eIF-2,）,阻断蛋白翻译,直接抗病毒作用,免疫调节作用,促进肝细胞表达HLA-I,增加NK活性,增加CD4/CD8比值,促进肝细胞毒作用,tRNA的pCpCpA,末端降解,磷酸二酯酶,病毒蛋白转译抑制,主要内容,基本概念,临床表现,药物治疗,相关知识,相关知识,预防,母婴阻断,乙肝五项意义,传染性,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播,医源性传播,密切接触、性传播,母婴传播,各种传染途径的本质都是血液传播,医源性传播,性传播,母婴传播,血液,血液,血液,接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工作证明无传染危险。,中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答,蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。,中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答,乙型肝炎疫苗预防,-,自2005年6月，我国新生儿,HBV,疫苗接种完全免费,-,乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿,和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序,-,新生儿要求在出生后24,hr,内接种。单用疫苗阻断,母婴传播保护率87.8%，联合,HBIG,保护率95-97%,-,接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,预防,母婴阻断,剖宫产及阴道分娩婴儿乙肝表面抗原阳性率无差异,剖宫产不能降低HBV阻断率,正规阻断后可以哺乳,HBeAg阳性及高病毒载量（10,7,）是阻断失败的独立因素,乙肝病毒本身并不损伤肝脏,损伤肝脏本质是人体清除病毒的免疫反应,免疫系统,乙肝五项分析,传染性,HBV DNA,Thank You,