急性白血病01课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-3-20,2014-3-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,白血病,概 述,概念,是原发于造血系统的恶性肿瘤。,是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸,润其他器官和组织。,发病情况,我国白血病年发病率约,2.76/10,万。,在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第,6,位（男性）和第,8,位（女性），在儿童及,35,岁以下成人中居,第,1,位。,我国,AL,比,CL,多见（约,5.5,：,1,）。其中,AML,最多,(1.62/10,万,),，其次,ALL(0.69/10,万,),，,CML(0.36/10,万,),、,CLL,少见,(0.05/10,万,),。,成人以,AML,多，儿童以,ALL,多。,男性发病率略高于女性1.81,：,1,）,CML,随年龄增长而发病率逐渐升高。,CLL,在,50,岁以后发病才明显增多。,白血病临床特征,贫血,出血,发热,肝、脾、淋巴结肿大,病因和发病机制,（一）生物因素,主要是病毒和免疫功能异常。,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤（,ATL,）可由人类,T,淋巴细胞病毒,-1,型（,HTLV-1,）所致。,部分免疫功能异常者白血病危险度会增加。,人类白血病的病因尚未完全清楚,（四）遗传因素,1,、家族性白血病约占白血病的,7/1000.,2,、单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为,1/5,。,3,、如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为,50/10,万，较正常儿童高,15,20,倍。,病因和发病机制,病因和发病机制,（五）其他血液病,某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发行骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。,(,一,),白血病的分类,1.,急性白血病,病情发展迅速，骨髓及外周血中的白血病细胞为分化差的原始和早期幼稚细胞。其自然病程多在,6,个月以内。,2.,慢性白血病,病程发展缓慢，骨髓及外周血中的白血病细胞主要是较晚期的幼稚细胞和成熟细胞。自然病程多在一年以上。,白血病细胞丧失了正常细胞的增殖、分化能力，按白血病细胞分化程度和自然病程分为急性和慢性白血病,2,大类。,第二节 急性白血病,分 型,一、形态学分型,在法美、英（,FAB,）合作组分型基础上，,1986,年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法,:,（一）急性淋巴细胞白血病（,acute lymphocytic leukemia,ALL,）可分为,3,个亚型：,L1,型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反应较好；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径,12um,；,L2,型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径,12um,；,L3,型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低。,（二）急性非淋巴细胞白血病（急粒、急髓）（,acute non-lymphocytic leukemia,ANLL,）可分为,7,个亚型。,一、分类,急性白血病,急性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,L,2,型,L,1,型,急性粒细胞白血病未分化型,L,3,型,急性早幼粒细胞白血病,急性粒细胞白血病部分分化型,急性单核细胞白血病,急性粒,单核细胞白血病,急性巨核细胞白血病,红白血病,第二节 急性白血病,临床表现,各型急性白血病的临床表现：主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的,造血功能障碍,之表现（如贫血、感染、出血等）以及,白血病细胞的全身浸润,引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。,一、起病,多数病人起病急，进展快，常以发热、贫血或出血为首发症状。部分病例起病较缓，以进行性贫血为主要表现。,二、症状,（一）贫血,：轻重不等，随病情的发展而加重，表现苍白、无力等。,贫血的原因：,1,、最主要是白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤，红细胞成熟受干扰。,2,、白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血。,（二）出血,多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。,M3,亚型往往出血较重。,出血原因：,1,、血小板质与量的异常，成熟血小板的减少最主要。,2,、白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂。,3,、感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。,（三）发热：,是急性白血病,最常见,的症状。,1,、白血病本身可发热，称为非特异性热或肿瘤热，但较高发热，往往提示有继发感染。,2,、肿瘤热是由于白细胞破坏，释放致热原或白介素,，前列腺素,E2,及肿瘤坏死因子的生成增加有关。,1.,肝,.,脾,.,淋巴结肿大：,多为轻至中度，巨脾罕见。,淋巴结肿大,颈部淋巴结（急白）,骨骼、关节疼痛：,是白血病常见的症状,以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。,胸骨下段局部压痛：,对白血病诊断有一定价值,骨骼、关节浸润,粒细胞肉瘤（,绿色瘤,chloroma,）：,由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。,眼部,可有牙龈增生、肿胀,皮肤出现蓝灰色斑丘疹,（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等,多见于急非淋,M,4,和,M,5,。,口腔、皮肤浸润,原因：,化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭,表现：,轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。,是白血病髓外复发的主要根源,CNSL,可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以,急淋最常见，,儿童病人尤甚，其次为急非淋,M,4,、,M,5,和,M,2,。,中枢神经,系统白血病,CNSL,表现：,睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。,多见于,急淋化,疗缓解后的幼儿和青年,是仅次于,CNSL,髓外复发的根源。,睾丸浸润,实验室检查,一、血 象,红细胞和血红蛋白：,大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至,30g/L,。一般为正细胞、正色素性。,白细胞：,增高者多见。白血病性、非白血病性。,血小板：,多减少。,二、骨 髓 象,典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。,红系（除红白血病）大多明显减少。,巨核细胞明显减少。,三、免疫学分型,四、细胞遗传学及分子生物学检查,五、骨髓细胞培养,六、其他检查：,（一）溶菌酶白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高，急粒可正常也可升高。而急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型。,（二）尿酸由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。,（三）乳酸脱氢酶增高,七、脑脊液检查：,压力,0.02Kpa(200mm,水柱,),或,60,滴分。,白细胞,0.01109,L,。,涂片见到白血病细胞。,蛋白,450mg/L,。,诊 断,诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。,急性白血病：,骨髓象白血病性的原始细胞,30%,是诊断最主要的证据。,鉴别诊断,不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以,骨髓象,来鉴别,一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（,MDS,）、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。,二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。,三、类白血病反应：有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高，甚至达到急性白血病的诊断标准。需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。,治疗,急性白血病的治疗包括两个重要环节：,改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件。,大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复。,支持治疗,一、防治感染,卫生防护：采取严密的消毒隔离措施。注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，以防交叉感染。,积极查找病原菌：如有感染迹象时，应及时查找感染部位，血尿大便等的培养及药物敏感试验。,尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。,增强机体抗感染能力：如重组人粒系集落刺激因子（,G-CSF,）或粒,-,单系集落刺激因子（,GM-CSF,）以缩短粒细胞缺乏期二、纠正贫血,严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。,支持治疗,三、控制出血,加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，一旦出血可填塞或明胶海绵局部止血。尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板,30109/L,。化疗期间还须注意防治,DIC,。,支持治疗,四、防治高尿酸血症肾病,白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。,防治,:,在化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，给予别嘌呤醇,100mg tid,。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。,支持治疗,五、维持营养和水电解质平衡,白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱，故应注意营养的补充，给患者高热量、高蛋白、易消化食物。化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时发现及时纠正水电解质平衡紊乱。,支持治疗,化学治疗,化学治疗原则：,联合应用作用较强的药物诱导缓解；,缓解后早期强化及维持治疗；,治疗方案个体化。,联合化疗原理,联合化疗,原则：早期、足量、联合、间歇和个体化,目的：完全缓解,(CR),，并延长生存期,措施：诱导缓解治疗 缓解后强化维持治疗,联合化疗,化学药物化疗,1.,完全缓解、部分缓解、未缓解,完全缓解（,CR,）：,临床上浸润症状和体征消失；血象恢复正常，无白血病细胞；骨髓象增生程度和粒、红、巨核三系细胞比例均正常，原始粒细胞（原始,+,幼稚淋巴细胞或原始,+,幼稚单核细胞）,5%,。,急性白血病的预后,1.,完全缓解、部分缓解、未缓解,部分缓解,(PR),：,临床表现和血象已有明显改善，但没有达到完全缓解。,5%,原始粒细胞（原始,+,幼稚淋巴细胞或原始,+,幼稚单核细胞）,20%,。,未缓解（,NR),：,血象、骨髓象及临床症状均未到部分缓解者。,急性白血病化疗药物的用法和毒性,药名,给药途径,常用剂量（,mg,）,给药期,毒性作用,环磷酰胺,口服静注,100,1,次,/,天,BM,抑制肝功能损害出血性膀胱炎,巯嘌呤,口服,200-400,2,次,/W,BM,抑制肝损害,硫鸟嘌呤,口服,100150,1,次,/,天,BM,抑制肝损害,甲氨蝶呤,口服、静注、鞘注,5,、,10-20,、,5-10,1,次,/,天、,1,次,/3-5,天、,1,次,/3-5,天、,口腔溃疡骨髓抑制巨幼样变,阿糖胞苷,静滴或皮下鞘注,100-150,、,50,2,次,/,天,5-7,天、,1,次,/3-5,天,口腔溃疡骨髓抑制巨幼样变,长春新碱,静注,1-2,1,次,/W,末梢神经炎,高三尖杉酯碱,静滴、肌注,1-4,、,1-2,1,次,/,天,5-7,天,造血抑制心脏毒性,柔红霉素,静注,20-40,1,次,/,天,3,天,BM,抑制心脏毒性局部刺激,急性白血病化疗药物的用法和毒性,药名,给药途径,常用剂量（,mg,）,给药期,毒性作用,多柔比星,静注,20-40,1,次,/,天,3,天,BM,抑制心脏毒性胃肠道反应,阿克拉霉素,静注,20-40,1,次,/,天,3,天,BM,抑制心脏毒性胃肠道反应,米托蒽醌,静滴,10-15,1,次,/,天,3,天,BM,抑制期前收缩肝损害,泼尼松,口服,40-60,每天分次,类库欣综合征高血压糖尿病,天冬酰胺酶,静滴,5000-10000U,qd,或,qod,过敏肝损害低蛋白血症高血糖,依托泊苷,静注,100-150,1,次,/,天,5-7,天,BM,抑制胃肠道反应,安丫啶,静滴,75-100,1,次,/,天,5-7,天,BM,抑制胃肠道反应肝损害,羟基脲,口服,6000,2g/,次，,tid,2,天,用于白细胞异常增高的,ANLL,急性淋巴细胞白血病的治疗,诱导缓解,常用长春新碱泼尼松（,VP,方案）,VCR 1.5-2mg iv,每周,1,次，,2-3,次,P 40-60mg po qd,成人缓解率仅,50,，而且易复发。,VP,方案,+,门冬酰胺酶（,VLP,方案）或柔红霉素（,VDP,方案）或,VLDP,方案，可使,CR,提高到,72,77.8,。,缓解后治疗；强化与维持治疗,早期巩固强化治疗，,3,6,个月，方案,:,柔红霉素阿糖胞苷、环磷酰胺阿糖胞苷以及依托泊苷阿糖胞苷等。有条件者骨髓移植。,维持治疗：甲氨蝶呤联合巯嘌呤，,3.0,3.5,年，定期再以上述方案进行强化，以求得较长期的无病生存。,急性粒细胞白血病的治疗,诱导缓解,DA,或,MA,、,AA,等方案，缓解率,60-80%,。,缓解后治疗 诱导方案强化,2-3,疗程，再与,MA,、,AA,、,EA,等其他方案交替治疗。,复发与难治 大剂量阿糖胞苷或联合较新的药物治疗，如,IDA,（,CR,率,60-70%,）、,AA,（,36-70%,）、,MA,（,59-66%,）、,EA,（,27-52%,）等。,中枢神经系统白血病的防治 同,ALL,。,白血病细胞侵犯肋骨形成绿色瘤,急性早幼粒细胞白血病的治疗,诱导缓解：全反式维甲酸,60-80mg/,天，分次口服。,30,天左右缓解，完全缓解率,85%,以上。,缓解后治疗：维甲酸与,HA,、,DA,、,MA,等方案交替治疗。,复发与难治：用亚砷酸、三氧化二砷、白血康、复方青黛片再诱导，缓解后用联合化疗。,干细胞移植：,CR1,期和,CR2,后。,中药治疗 有效药物是雄黄、青黛等。,中枢神经系统白血病的防治,防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷,可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎,颅部放射线照射和脊髓照射,三、造血干细胞移植：,骨髓移植（,BMT,）,BMT,是从,70,年代兴起的一种新疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。同种异体,BMT,需要有,HLA,相合的供髓者，一般由同胞供髓。患者经抗白血病治疗缓解后，再以大剂量化疗及全身放疗（,TBI,）彻底肃清体内残存之白血病细胞，然后用,HLA,相合的正常骨髓移植来重建其造血功能及免疫功能。约有,60,病人获得长期缓解或治愈。,自体骨髓移植（,ABMT,）指对化疗缓解的患者，再经过数个疗程的巩固治疗，使宿主体内白血病细胞减少到最低水平，然后收集患者自身骨髓，冷冰保存，与同种异体,BMT,一样，给患者以大剂量化疗和,TBI,，彻底消灭体内残存白血病细胞，然后移植其预先冻存的自己骨髓。,2.,复发,5%,原始粒细胞（原始淋,+,幼淋或原始单,+,幼稚单核）,20%,，但经一疗程治疗达不到完全缓解；,骨髓象中原始粒细胞（原始淋,+,幼淋或原始单,+,幼稚单核）,20%,；,骨髓外白血病细胞浸润。,急性白血病的预后,3.,微量残留白血病（,MRL,）,是指白血病患者经诱导化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学的完全缓解标准，而体内仍残留着微量白血病细胞，用一般骨髓检查方法检测不出来。,急性白血病的预后,