急性卒中的颅内压和血压的管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑卒中的颅内压 和血压的管理,第四军医大学西京医院神经内科,黄 远 桂,前 言,脑卒中是人群致死的三大主因之一,急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范,急性脑卒中的颅内压的管理,消除水肿、清除血肿、疏通积水,颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一,脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素,消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段,急性脑卒中早期脱水治疗,脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化,脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命,重 点 内 容,什么情况下需要脱水治疗,脱水治疗时机、疗程,脱水治疗的药物选择,脱水治疗的不良反应,卒中早期脱水治疗方法（一）,大面积脑梗死或脑出血一般在,2448h,后出现脑水肿，,3,7d,达高峰，完全消褪要,20d,有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大,国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大,脱水治疗维持多长时间,按美国卒中学会“指南”不超过,3,5d,，短期用,个体化治疗,卒中早期脱水治疗方法（二）,甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物,甘露醇的用量,0.250.5g/kg,，,2g/kgd,成人每日,40ml,幕下,20ml,内科治疗无效,活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用,方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅,外科减压及脑室引流,清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法,降低脑代谢,-,亚低温治疗,最常采用亚低温（34,）,正常供氧时，体温降低1,，中枢氧代谢降低5%。,降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积,亚低温保护血脑屏障，减轻脑水肿，预防过度灌注后损伤，对脑缺血有保护作用,降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、4,生理盐,水灌胃或保留灌肠）,消除脑水肿的其他措施,治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热,床头抬高,20,30,颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注,限制入量及 忌用低渗液体,急性脑卒中后血压的管理,正常血压与高血压,理想血压,120/80,mmHg,正常血压,130/85,mmHg,WHO:,高血压,SBP,140mmHg,或,D,BP,90mmHg,高血压,级（轻度）,:140159/9099,高血压,级（中度）:160179/100109,高血压,级（重度）:,180/110,血压的调整,发病48,h,内的血压升高是一种应激反应，多不需处理；48,h,后的血压升高，多因颅压升高所致（代偿性）,血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，宜调整,血压185/110,mmHg，,常规降压；过高时（220/140,mmHg）,可用硝普钠0.5,g/kg.min,或拉贝洛尔12,g/min,血压100/60,mmHg,时需升压处理,维持适当的脑灌注压,脑灌注压（,CPP）=,平均动脉压（,mSAP）,颅内静脉压（,CVP）,CVP,颅内压（,ICP）,CPP mSAP ICP,动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少,避免灌注压过低,高血压是,CVD,的主要危险因素，但对过分强调降压治疗，可导致,CPP,下降，加重脑缺血损害,目前多数抗梗死药均造成低血压，可抵消其对脑缺血的保护作用,脑灌注压升高应适度,升压治疗对脑缺血有明显保护作用,脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑水肿，引起脑出血,mSAP,升高40,mmHg，,脑出血危险性显著升高,CPP,过高,加重再灌注损伤,加重心肌及其他脏器损害,卒中后血压升高,卒中后血压升高：有统计表明，,70%,急性脑梗死，,90%,脑出血患者，在卒中后,24h,内血压升高至,160/95,以上,卒中后血压升高为暂时性,多数在,4d,以后逐渐下降，,7d,左右自然降至卒中前水平,卒中后血压升高的原因,大部分有卒中前高血压史,卒中前非高血压者,Cushing,反应（现象），因颅压升高引起,各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障碍等,CNS,间脑病变,卒中后血压降低,卒中后血压下降少见,一般卒中后低血压界定为,SBP100mmHg（,通常低血压指肱动脉血压,110mmHg,需要溶栓,SBP185mmHg,DBP130mmHg,有高血压史，,MAP130mmHg,SBP185,，,DBP110mmHg,，一般不建议溶栓，需要溶栓者则需要降血压，使,SBP185,、,DBP110mmHg,。,急性卒中后血压升高的处理（三）,国外,有高血压史者,BP,180/90mmHg,药物干预,国内,有高血压史者，,BP,维持,160,180/100105,无高血压史者，,BP,维持,150,180/95,100,不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血 压高限的水平,急性卒中抗高血压药物的特性,药物,剂量,起效时间（,min,）,作用时间,(h),不良反应,口服药,ACE,抑制剂,卡托普利,612.5mg,口服,1530,46,脑血流下降,体位性低血压,胃肠外用药,中枢拟交感剂,首剂,0.2mg,后,515,68,严重低血压，慎与利尿剂合用,可乐定,0.1mg/h,至,0.8mg,血管扩张剂,硝普钠,0.2510,g/(kgmin,）,15,恶心、呕吐、出汗、肌颤搐,硝酸甘油,5100,g/(kgmin,）,25,心运过速、头痛,双肼苯达嗪,6.520mg,h,iv,12,12,心运过速、头痛,1.57.5mg/h,急性卒中抗高血压药物的特性,(,续,),药 物,剂 量,起效时间（,min,作用时间,(h),不良反应,-,阻滞剂,普萘洛尔,110mg IV,12,36,支气管痉挛，心动过缓,/,-,阻滞剂,拉贝洛尔,2080mg,静推,510,35,呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕,2mg/min,静滴,-,阻滞剂,乌拉地尔,1050mg,静推,25,3,无严重不良反应,30mg/h,（引自,Kalan,和,Ringleb,）,急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议,血压状况,处 理 建 议,1.SBP 180200mmHg,与（或）,DBP 105140mmHg,不予处理,2.,重复测试,SBP,220mmHg,卡托普利,6.2512.5mg,服或肌注,DBP 120140mmHg拉贝洛尔,520mg IV,*,乌拉地尔,1050mg IV,，,48mg/h,静滴,*,可乐定,0.150.3mg,IV,或皮下,双肼苯达嗪,5mg,美托洛尔,10mg IV,3.DBP,140mmHg,硝酸甘油,5mg IV,14mg/h,静滴,*,哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用,*血压不稳改用拉贝洛尔,（引自,Brott,和,Ringleb,）,急性脑卒中血压升高的处理建议（不宜溶栓者）,SBP220,DBP,120,MAP220,DBP 121140,MAP130,卡托普利（,Catoprilum,）,6.2512.5mg,含服,拉贝洛尔（,labetolol,）,1020mg IV(12),DBP140,硝普钠,0.5,g/kgmin,急性卒中血压升高的处理建议（溶栓者）,溶栓治疗前,SBP185mmHg,拉贝洛尔,1020mg IV,DBP110mmHg,使,BP140mmHg,硝普钠,0.5,g/kgmin,SBP230mmHg,拉贝洛尔,10mg IV,，可重复或双倍,DBP 121140,最大,150mg,SBP 180230,拉贝洛尔 同上,DBP105120,急性卒中血压降低的处理建议,一般界定为,SBP100mmHg,补充等张盐水或胶体液，补足血容量,药物升压,多巴胺,220,g/kgmin,去甲肾上腺素,0.050.2,g/kgmin,苯福林,210,g/kgmin,生脉散,脑血管病的二级预防,推荐使用第,14,届国际心脏病大会提出的,ABCDE,防线,Aspirine,，,ACEI,（阿斯匹林,血管紧张素转移酶抑制剂）,-blocker,，,Blood Pressure Control,（,-,受体阻滞剂，控制血压）,Cholesterol lowing,Cigarette quitting(,降低胆固醇,戒烟,),Diabetes Control,Diet,（控制糖尿病,调整饮食,),Exercise,Education,（运动,教育,),thanks,