急性心肌梗死新概念课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死诊断新模式,冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁,：,1.,从,“,3,：,2,模式,”,发展为,“,1+1,模式,”,2.,从,Q,波与非,Q,波心梗发展到,ST,段抬高和非,ST,段抬高,3.,急性期诊断的分期更加细化,4.,心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支）,5.,预防心梗的心电图表现与特征正在开发和研究,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死心电图再分期,心肌梗死罪犯血管诊断进展,更加重视等位性,Q,波及应用,主要内容,从,3:2,模式,转变为,1+1,模式,急性心肌梗死诊断新模式,1.,缺血性胸痛的病史,2.,心肌缺血及坏死的心电图动态演变,3.,心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变,三条中两条符合急性心梗诊断成立,3:2,模式,急性心肌梗死诊断新模式,第一个,1,：,有典型的心肌坏死标记物（,TnI,，,TnT,或,CK-MB,）的升降回落,第二个,1,：,下述,4,条中,1,条存在时,心肌缺血的症状,冠脉介入治疗术后,ST,段抬高或压低,出现病理性,Q,波,1+1,诊断模式,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,诊断新模式,的出现与心肌坏死后新的生化标记物,TnI,、,TnT,在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关,心脏肌钙蛋白（,I,或,T,）是较新的心肌坏死的生化标记物,1.,敏感性高,：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死,2.,特异性强,：心脏几乎,100%,3.,心梗后,2-3,小时增高，维持,7-10,天以上,4.,增高,2,倍有意义,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,诊断模式,使急性心肌梗死的诊断模式从三足鼎立变为以心肌酶学升高为诊断的主要依据的模式,急性心肌梗死诊断新模式,新模式的优势,:,心梗的临床诊断敏感,增高，微梗死的诊断成为现实,根据心肌梗死范围的大小分型：,显微镜下梗死心肌,1g,（微梗，局灶性坏死）,梗死心肌,10%(,小面积心梗,),梗死心肌,30%,（大面积心梗）,急性心肌梗死诊断新模式,新模式的优势,心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死,过去被诊断严重、稳定性或不稳定性心绞痛的病人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。,有利于再梗的诊断,急性心肌梗死诊断新模式,带来的结果,PCI,术的,PTCA,或支架植入术中，容易使冠脉内膜撕裂，斑块脱落造成微栓塞，进而引起微梗死，其常见，表现为生化标记物增加（,3,倍）,心脏外科搭桥术（,5-10,倍时），以及心肌消融后，,TnI,和,TnT,的升高时不诊断为相关的微梗死,急性心肌梗死诊断新模式,心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，,心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，,主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（,2-3,小时至,7-14,天）。但,心电图与其相反,。,除此，,心电图诊断心梗尚有以下优势,1.,心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预,2.,不仅定性，而且定位,3.,不仅诊断，还能分期,4.,尚有判断预后价值,急性心肌梗死诊断新模式,2.,对心肌梗死有显著的时间依赖性,慢性心肌缺血,不稳定性心绞痛,急性心梗后,2-3,小时,7-10,天,心肌酶学,C,B,A,急性心梗,2,天,2,周后酶学回降,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死心电图再分期,心肌梗死罪犯血管诊断进展,更加重视等位性,Q,波及应用,主要内容,心梗急性期的传统分期,急性期 缺血性,T,波,损伤性,ST,段,坏死性,Q,波）,亚急性期,T,波演变,坏死性,Q,波,慢性期 坏死性,Q,波,急性心肌梗死心电图再分期,心梗急性期的传统分期,急性期 缺血性,T,波,损伤性,ST,段,坏死性,Q,波）,亚急性期,T,波演变,坏死性,Q,波,慢性期 坏死性,Q,波,急性心肌梗死心电图再分期,心梗急性期的再分期,急性期 缺血性,T,波,1.,超急期,损伤性,ST,段,2.,进展期,坏死性,Q,波,3.,确立期,亚急性期,T,波演变,坏死性,Q,波,慢性期 坏死性,Q,波,急性心肌梗死心电图再分期,急性期的再分期,急性期 缺血性,T,波,损伤性,ST,段,坏死性,Q,波）,亚急性期,T,波演变,坏死性,Q,波,慢性期 坏死性,Q,波,急性期：,A,超急期,T,波,B,进展期,ST,段,C,心梗确定期,Q,波,急性心肌梗死心电图再分期,急性心肌梗死心电图的再分期,急性心肌梗死心电图再分期,急性期再分期的重要意义,人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符合这一规律，并有重要的临床意义,1,、急性心梗的分型已从,Q,波或非,Q,波型变化为,ST,段抬高或非抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急性进展期,主要原因：,Q,波出现较晚（平均,9,小时，,6-14,小时）,为了减少梗死面积，诊断要提前，治疗,检出要提前,急性心肌梗死心电图再分期,ST,段抬高或非抬高分型的临床意义,1.,诊断提前，治疗提前（药物或介入）,2.,不仅定性，而且定量,（,1,）,ST,段抬高型：红色血栓，完全闭塞,（,2,）非,ST,段抬高型：白色血栓，非完全闭塞,3.,为治疗提供指导意见：,红色血栓：积极溶栓,白色血栓：不溶栓,大大减少梗死面积,急性心肌梗死心电图再分期,减少心肌梗死死亡率的举措：,1.,心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死）,2.,溶栓（冠脉再通）,3.,去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）4.ST,段抬高与非抬高的诊断模式,急性心肌梗死心电图再分期,医学的进步永久不会停留在一个水平,就,心肌梗死,而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗,死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法,进一步,：,将从减少梗死面积提高到,ACS,发生后预防梗死,预防梗死的意义有两方面：,慢性缺血,-,不稳定心绞痛时期，预防,急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛,急性心肌梗死心电图再分期,因此，心电图的诊断应当从进展期提前到超急性期，这才能将诊断和治疗更加提前。,为达到该目的需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如,:,超急性期,T,波、,J,波、症状,+QTc,延长 （闭塞,20s,则可出现）,总之，急性心梗的再分期十分重要,急性心肌梗死心电图再分期,心肌梗死全过程的心电图改变,A,正常,B,心肌缺血期；,C,心肌损伤期；,D,心肌坏死期；,E,亚急性期；,F,慢性陈旧期,其中,B,、,C,、,D,相当于急性期的,3,个亚期，只是,B,图中的,T,波倒置应为超急性期的高尖,T,波,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,亚急性期,慢性期,超急性期,急性早期（进展期）,确定期,A,B,C,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,亚急性期,慢性期,超急性期,急性早期（进展期）,确定期,A,B,C,T,波高尖,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,亚急性期,慢性期,超急性期,急性早期（进展期）,确定期,A,B,C,T,波高尖,ST,段抬高,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,亚急性期,慢性期,超急性期,急性早期（进展期）,确定期,A,B,C,T,波高尖,ST,段抬高,稳定,Q,波,急性心肌梗死心电图再分期,急性期,亚急性期,慢性期,超急性期,急性早期（进展期）,确定期,A,B,C,Q,波,T,波高尖,ST,段抬高,稳定,Q,波,稳定,Q,波,+T,波衍变,急性心肌梗死心电图再分期,急性心肌梗死（,ST,段抬高）急性期心电图的再分期,A,超急性期（高尖,T,波）,B,进展期或急性早期（,ST,段升高）,C,确定期（,Q,波出现）,急性心肌梗死心电图再分期,T,波改变,1,、超急性期的,T波改变,出现的时间,：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的,同时，或其后几分钟到几小时,急性心肌梗死心电图再分期,心电图特征,典型者：,T,波增高,变尖,呈帐顶状或,尖峰状,电压振幅可达,2mV,不典型者：,T,波仅有微细的外型变化,振幅相对增高而无高尖,T,波出现,急性心肌梗死心电图再分期,超急性期,T,波改变的机制,机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关,T,波改变与,Q,波的关系,超急性期,T,波改变后出现,Q,波时，出现,Q,波的导联与,T,波超急性期改变的导联一致,无超急性期,T,波改变的原因,T,波改变持续的时间短，未能捕捉到,超急性期,T,波的改变微细而疏漏,同时出现,ST,段抬高掩盖了,T,波改变,急性心肌梗死心电图再分期,急性心梗超急期的其他心电图改变,1-J,点抬高,-J,波形成（,0.1mV;,20ms,，,与,ST,段起始部抬高融合）,2-J,波，与抬高的,ST,段和,T,波的上升支融合；,急性心肌梗死心电图再分期,鉴别诊断,超急性期,T,波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛引起的变异性心绞痛者,急性心肌梗死心电图再分期,2,、急性早期（进展期）和确定期,T,波改,变及演变,超急性期后，少数病例,T,波恢复正常保持直立而不演变,大多数,T,波逐渐降低,，同时升高的,ST,段成为突出表现，凸面向上抬高的,ST,段与,T,波融合形成单向曲线,2,周左右,ST,段逐渐恢复到等位线，,T,波将进一步演变，先演变为,先正后负,的双向,T,波，后,逐渐倒置,。,急性心肌梗死心电图再分期,3,、亚急性期,T,波改变,亚急性期倒置的,T,波,逐渐加深,，,T,波呈双肢对称，波峰尖锐，称为,“,冠状,T,波,”,倒置的冠状,T,波,12,周,逐渐变浅,，一直,变成直立,急性心梗一年时，,T,波可变为直立（约,55%,）,一年后部分变为直立,部分病例的,T,波将终身低平或倒置,T,波演变这种差异的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释,急性心肌梗死心电图再分期,ST,段的改变,ST,段抬高出现的时间：,ST,段抬高出现在,超急性期,T,波改变出现后,，,坏死性,Q,波出,前,，损伤型,ST,段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，,心电图显著的,ST,段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电,图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。,急性心肌梗死心电图再分期,ST,段抬高的形态改变：,ST,段改变的形态常呈斜,型向上或,弓背向上型,，并,与直立或升高,T,波的升肢,融合形成,类单向动作电位,曲线，显著者形成墓碑样,改变。,急性期,ST,段的抬高,呈多态性,急性心肌梗死心电图再分期,ST,段抬高的形态十分重要，当,ST,段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小,急性心肌梗死心电图再分期,ST,段抬高的范围与程度：,范围：,ST,段抬高的导联数一般,比,坏死性,Q,波记录的范围大,。,程度：,ST,段抬高的程度变化大，部分病例可能升高,0.1mv,。,胸痛伴,ST,段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心电图表现的心梗病人多数是红色血栓形成的冠脉完全闭塞，故适合做,急诊溶栓或冠脉介入治疗。,急性心肌梗死心电图再分期,ST,段抬高时对应性,ST,段改变：,发生率：心梗,ST,段抬高时，,ST,段对应性下降的,发生率,50,-80,。,对应性,ST,段压低的幅度与,ST,段抬高的幅度相关，,多数,24h,内消退,。,对应性,ST,段改变出现的导联与梗死部位相关。,临床意义：,对应性,ST,段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各种合并症 的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联。,前壁导联出现对应改变时，可能代,表前 壁存在一定程度的缺血与坏死。,ST,段持续压低,1,2d,，振幅,0.45mv,者，常是多支病变引,起的多部位梗死和缺血。,急性心肌梗死心电图再分期,急性心肌梗死心电图再分期,3,、,Q,波改变,病理性,Q,波,心肌血流完全中断,1520min,后可发生心肌坏死，,6h,后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。试验性心梗的资料表明，冠脉血流完全阻断,2h,后就有,R,波振幅的降低或消失，病理性,Q,波或,QS,波出现，这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与电功能的丧失时间并非完全一致,急性心肌梗死心电图再分期,病理性,Q,波传统标准,时限,40ms,振幅同导联的,1/4R,波,病理性,Q,波新标准,时限,30ms,振幅,1mm,需要在相邻的两个导联出现。病理性,Q,波的标准不适合用在,和,AVR,导联，因为正常时这两个导联可出现,“,病理性,Q,波,”,急性心肌梗死心电图再分期,病理性,Q,波的形成条件,心肌梗死的直径,2.5cm,，临床约,20,的病例为小面积心梗，形成不了病,理性,Q,波。,梗死心肌的厚度,左室壁的,50,或厚,度,050.7cm,；,梗死心肌除极时间是心室除极起始的,40ms,之内，约,10,的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性,Q,波。,这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性,Q,波。,急性心肌梗死心电图再分期,Q,波及演变,急性心梗后几小时,（,6-12h,）,心电图可出现病理性,Q,波（此时,R,波振幅已经降低），并在几天内充分发展，在,1-2d,形成病理性,Q,波，在,3-4d,内由不稳定变为,稳定,。,70,-80,者,Q,波终生存在。,6,的病理性,Q,波可以完全消失，,10,-15,的病理性,Q,波部分恢复，由病理性,Q,波转变为小,q,波。,Q,波较快消失或部分恢复的机制常用心肌,顿抑解释，而晚期消失者则,用坏死心肌的解剖学愈合解,释，或是对 侧部位发生再,梗，使原,Q,波消失。,急性心肌梗死心电图再分期,Q,波的临床意义,新出现的病理性,Q,波再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊断意义。陈旧性心梗时，心肌生化标记物的检查对心梗的诊断已完全失去意义，病理性,Q,波则有决定性诊断价值。除此诊断价值之外，病理性,Q,波还能为梗死部位定位，以及确定相关动脉等作用。,病理性,Q,波在心梗的,诊断中也有局限性，,例如对无,Q,波性心梗、,微灶或小灶性心梗的,诊断价值低。,急性心肌梗死心电图再分期,心电图分期与分类的演变与临床治疗密切相关,1,、透壁性与非透壁性坏死的分类是病理诊断，因而,80,年代后被,Q,波与非,Q,波性梗死的分类所替代。,2,、,Q,波与非,Q,波性分类实际是心梗急性确定期的分类，为了减少梗死面积，需更早的开始有效治疗，,2000,年,ACC,ESC,提出了,ST,段抬高与非,ST,段抬高的分类，是在急性早期或进展期的分类，但不能替代,Q,波与非,Q,波性分类。,3,、目前的口号是心梗后更早的干预与治疗，预防梗死的发生。,预计将有更新的分类或分期方法出现。,急性心肌梗死心电图再分期,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死心电图再分期,心肌梗死罪犯血管诊断进展,更加重视等位性,Q,波及应用,主要内容,心肌梗死罪犯血管诊断进展,ECG,与,AMI,的预后,1.STavR,或梗塞面积大，预后差；,STavR,伴前壁心梗,左主干或,LAD,近端堵塞；,STavR,伴,V5 V6 ST,左主干或三支血管病变,STavR,伴前壁心梗,梗死面积大，住院心衰发生率,高，预后不良；,STavR,伴下壁心梗,梗塞面积大，预后差。,ECG,与,AMI,预后,STavR,女性,79,岁,AMI,冠造：左主干次全闭塞,EF10%,ECG,与,AMI,预后,STavR,女,84,岁 无,ST,抬高型心梗 冠造：严重的三支血管病变,ECG,与,AMI,预后,AVR ST,男性,82,岁 下壁,+,侧壁,AMI,冠脉：优势型回旋支,95%,闭塞、,右冠脉中段,95%,闭塞。,EF20%,男性,47,岁 胸痛,8,小时 急性下壁,+,前侧壁,+,后壁,+,右室梗塞,STavR,冠脉造影 右优势型右冠脉近端堵塞,第二天出现左心衰,右冠状动脉近端闭塞,左冠状动脉造影,右冠状动脉支架植入后,ECG,与,AMI,的预后,2.ST,抬高与,ST,段压低并存,前壁心梗出现,STavL,伴下壁,ST,LAD,近端,闭塞，前壁严重缺血及梗塞面积大，预后差；,下壁心梗并左胸导,ST,压低明显,与后壁或侧,壁缺血有关，多见于三支血管病变或右冠近端,堵塞提示梗死面积大，临床预后差。,ECG,与,AMI,预后,女性,61,岁 下壁,+,右室梗塞 左胸导,ST,当日心源性休克死亡,男性,76,岁 胸痛,7,小时 急性下壁心梗,V3-6ST,提示梗塞面积大 临床反复出现左心衰 心绞痛冠造：,RCA,近端,90%,狭窄、,LAD70%,狭窄、,LCX50%,狭窄,ECG,与,AMI,预后,ECG,与,AMI,的预后,3,、,Q,波,多个导联上有异常,Q,波,、宽而深的,Q,波及,R,波振幅明显降低的病例常常伴有左室射血分数的明显降低。,有,Q,波型心梗,梗塞面积通常,无,Q,波型心梗，梗死后早期死亡率较高。而无,Q,波型心梗，梗死后复发再梗的发生率较高，两型的远期预后相似。,ECG,与,AMI,的预后,4,、梗塞部位,前壁心梗比下壁心梗的预后差。,下壁心梗合并右室梗塞的预后与无合并,右室梗塞的相比死亡率相差约,5,倍（,6%-,30%,），心源性休克、心室颤动及,度,AVB,的发生率高。,ECG,与,AMI,的预后,5.,超急性期，梗死区相应导联,R,波升支延缓即,VAT0.045,”,越严重，病死率越高。,6.,AMI,伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚的病人预后差。,ST,EAMI,罪犯冠脉的确定,由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导,原来的研究重视,Q,波变化,现在更应重视,ST,改变,心肌梗死罪犯血管诊断进展,右室梗死,-,右冠近端阻塞,右室梗死总是由于右冠近端阻塞,右室梗死最敏感的标志：,ST,V4R,1 mm,，伴直立,T,波 （,AMI,后,12h,内）,右室梗死的重要指标：,ST,V1,常有,ST,II,III,aVF,(III II),心肌梗死罪犯血管诊断进展,ST,III,ST,II,及,ST,I,avl,1 mm,+,-,右冠闭塞,敏感性,91%,特异性,70%,还伴,ST,V1,或,ST,V4R,右冠近端闭塞及右室梗塞,敏感性,79%,特异性,100%,ST,I,avL,V,5,，,V,6,及,ST,V1,，,V2,，,V3,左廻旋支闭塞,敏感性,83%,特异性,96%,Zimetbaum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5,心肌梗死罪犯血管诊断进展,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死心电图再分期,心肌梗死罪犯血管诊断进展,更加重视等位性,Q,波及应用,主要内容,等位性,Q,波,1,、定义：,等位性,Q,波是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理性,Q,波，而形成与病理性,Q,波意义相同的各种特征性心电图,QRS,波群改变。,更加重视等位性,Q,波及应用,2.,等位性,Q,波的分类,（,1,）胚胎,R,波,（,2,）,R,波部分丢失,（,3,）胸导,R,波递增异常（递增不良或反向递增）,（,4,）进展性,Q,波,（,5,）,q,波区,（,6,）新出现的,QRS,波群的切迹、顿挫,（,7,）心电图一过性伪正常化,胚胎性,r,波,1,、定义：,胚胎性,r,（,embryonic rwave,）是指心肌梗死的,QS,波或病理性,Q,波随后出现了面对探察电极的心肌除极向量，并形成了,r,波。,更加重视等位性,Q,波及应用,2,、心电图特征：,低幅：常,0.2mv,时限,:,常,20,ms,(,有人,qV,4,或,qV,4,qV,5,或,qV,5,qV,6,；,V,1,、,2,导联呈,qrS,或,V,1,3,导联均出现,q,波，需排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁,MI,。Q,波区：,指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录到,Q,波。,对某导联的可疑,Q,波可了解是否有,Q,波区存在。如有,Q,波区，则较单一导联,Q,波更支持心梗的诊断,更加重视等位性,Q,波及应用,R,波丢失,：,因,MI,使相关导联,R,波振幅降低,V,1,4,导联,R,波递增不良，即,V,1,4,导联,R,波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现,R,V2,R,V1,或,R,V3,R,V2,或,R,V4,R,V3,两个连续胸导联,R,波振幅相差,50%,同一导联,R,波振幅进行性下降,R,III,、,aVF,振幅,0.25mV,，伴,II,导联病理性,Q,波。,对应性,R,波增高,：,V,1,2,导联,R,波振幅增高，同时伴有,ST,段压低和,T,高耸，提示急性正后壁,MI,。,更加重视等位性,Q,波及应用,QRS,波群起始部的切迹、顿挫,：,具有定位意义的相关导联中,QRS,波群起始,40ms,内,R,波出现,0.05mV,的负向波即切迹或顿挫，多与小面积,MI,有关。,更加重视等位性,Q,波及应用,梗死部位对,QRS,波的影响,波,波切迹,波丢失,深波,等位性,Q,波,等位性,Q,波,（,1,）胚胎,R,波,（,2,）,R,波部分丢失,（,3,）胸导,R,波递增异常（递增不良或反向递增）,（,4,）进展性,Q,波,（,5,）,q,波区,（,6,）新出现的,QRS,波群的切迹、顿挫,（,7,）心电图一过性伪正常化,总 结,急性心肌梗死诊断新模式,急性心肌梗死心电图再分期,心肌梗死罪犯血管诊断进展,更加重视等位性,Q,波及应用,谢 谢！,