急性胃肠功能损伤的中医综合治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中医治疗的探索方向,中医论,脾胃,急性胃肠损伤（,AGI,）,中医治疗方法临床,运用,与成果,器官功能障碍是一个,持续的,病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在,ICU,之外,的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“,急性胃肠损伤”,概念应运而生。,重症患者肠道功能障碍,ESICM,推荐意见,急性胃肠损伤（,AGI,）,急性胃肠损伤（,AGI,）,消化吸收,：营养物质、水,屏障功能：,调控肠道菌群及其产物的吸收,内分泌功能,免疫功能,正,常胃肠道功能,肠道功能正常的先决条件：,灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用,。,急性胃肠损伤,（,AGI),是指由于重症患者急性疾病本身,导致的胃肠道功能障碍。,按严重程度分,4,级，按病因分有继发性的,AGI,和原发性的,AGI,。,急性胃肠损伤（,AGI,）,急性胃肠损伤（,AGI,）,证据质量,原理,A,高,RCT,或,Meta,分析,B,中,信用等级下降的,RCT,或信用等级升高的观察性研究,C,低,完成得很好的观察性研究,D,很低,病例分析或专家意见,推荐强度,1,级,强,推荐,2,级,弱,建议,RCT,随机对照试验,证据质量和推荐强度分级,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,的,处理：,1,、,建议损伤后,24-48,小时尽早给予肠内营养,(1B),。,2,、,尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用,(1C),。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级：,胃肠道不具备,完整的,消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍,未影响,患者一般状况。,基本原理：,AGI,通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预,期,更严重时，此时亦认为发生,AGI,级。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,的,举例：,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流,下消化道麻痹、腹泻,腹腔内高压,(IAH),级（腹内压,(IAP)12-15mmHg,）,胃内容物或粪便中可见出血,存在喂养不耐受（尝试,肠内营养,途径,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标）。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,的,处理：,1,、,IAH,的治疗,(1D),；,2,、,恢复胃肠道功能,，,如应用胃肠动力药,(1C),；,3,、,开始或维持,肠内营养,；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的,肠内营养,(2D),；,4,、,胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养,(2D),。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,：,给予干预处理后，胃肠功能,仍不能恢复,，整体状况没有改善。,基本原理：,临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致,MODS,进行性恶化。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,的,举例：,持续,喂养不耐受大量胃潴留,持续胃肠道麻痹,肠道扩张出现或恶化,IAH,进展至级,(IAP 15-20mmHg),、腹腔灌注压下降,(APP)(,60mmHg),。,喂养不耐受状态出现，可能与,MODS,的持续或恶化相关。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,的,处理：,1,、,监测和处理,IAH(1D),。,2,、,排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。,尽早停用导致胃肠道麻痹的药物,(1C),。,3,、,避免给予早期的肠外营养（住,ICU,前,7,天）以降低院内感染发生率,(2B),。,4,、,需常规尝试性给予少量的,肠内营养,(2D),。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级,：,AGI,逐步进展，,MODS,和休克,进行性恶化,，随时有生命,危险。,基本原理：,患者一般状况,急剧恶化,，伴远隔器官功能障碍。,急性胃肠损伤（,AGI,）,AGI,级：,举例：,肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、,结肠假性梗阻,(Ogilvies),综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症,(ACS),。,处理：,保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）,(1D),。,急性胃肠损伤（,AGI,）,注意与既往疾病引起的症状鉴别,由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。,长期肠外营养的患者,，胃肠衰竭（相当于,AGI,级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但,需参照,AGI,级处理意见，监测,IAP,并排除新的腹部急性疾病。,急性胃肠损伤（,AGI,）,原发性,AGI,：,是指由胃肠道系统的,原发疾病或直接损伤,导致的,AGI,（第一打击）。,基本原理：,常见于胃肠道系统损伤初期。,举例：,腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。,急性胃肠损伤（,AGI,）,继发性,AGI,：,是机体对重症疾病反应的结果，,无胃肠系统原发疾病,（第二打击）。,基本原理：,无胃肠道系统直接损伤。,举例：,发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。,急性胃肠损伤（,AGI,）,喂养不耐受综合,征,喂养不耐受综合征,是指,任何临床原因（呕吐、,胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的,肠内营养,不耐受的通用名词。,尝试,肠内营养,途径,72,小时未达到,20kcal/kg BW/day,目标,急性胃肠损伤（,AGI,）,腹腔内高压（,IAH,）,指,6,小时内至少两次测量,IAP,12mmHg,。,基本原理：,正常,IAP 5-7mmHg,。,IAP,存在固有的变化和波动。当一天中,IAP,至少,4,次的测量的平均值不低于,12mmHg,，同样需考虑,IAH,。,急性胃肠损伤（,AGI,）,腹腔间隔室综合症,(,ACS),指,IAP,持续增高，,6,小时,内至少,两次,IAP,测量均超过,20mmHg,，并出现新的器官功能障碍。,急性胃肠损伤（,AGI,）,胃肠道症状,呕吐：,是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。,胃潴留,：,单次胃内残留物回抽,超过,200ml,定义为大量胃潴留。,（但,当胃残留量超过,200ml,时，需进行仔细的临床评估，仅仅单次残留量在,200-500ml,时不应擅自停止肠内营养,。,目前,仍将,24,小时残留总量超过,1000ml,作为异常胃排空的一项指征,。）,急性胃肠损伤（,AGI,）,腹泻,：,每日解,三次以上,稀水样便，并且量大于,200-250g/day,（或超过,250ml/day,）。,胃肠道出血,：,指,任何进入胃肠道内腔的出血,，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。,下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻,）,：,指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括,至少三天,肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。,肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内,.,现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（,SIRS,）、,MODS,甚至,MOF,的一个重要因素,.,胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位,.,近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”。胃肠道又是体内最大的细菌库。,急性胃肠损伤（,AGI,）,危重病人轻重程度,胃肠功能,中医论,脾胃,脾胃为后天之本、气血生化之源,脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养，进行正常的生理活动。反之，若脾胃的运化水谷精微的功能减退，则机体的消化吸收机能亦因此而失常，故说脾为气血生化之源。,中医论,脾胃,调理脾胃对治疗危重病的作用及意义,“升降出入，无器不有”。升降出入是临床急危重症病机的关键。,病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫气不足，营气不充，营卫失调，以致外邪乘机内侵，留滞于表，出入失常而为外感之疾。更有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。,中医论,脾胃,病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中，或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃受伤，中轴不运，升降失常。升多而降少者，脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱，临床多表现为上盛下虚，本虚标实之证，甚则气升而不降，血逆而不下，暴至血脉阻绝，或气机壅闭而病见厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，终则真气脱泄而夭亡；降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道不通，气血阴阳亏损，故临床多表现为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之衰，危及胃气败亡，水谷不进，或气衰失摄，阴津消亡，必死无疑。故临证所见之危重证候，关乎胃者，必以胃治，不关胃者，亦当时刻不忘胃气这个根本。俾后天资其生源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。,中医论,脾胃,慎斋遗书,“脾胃一伤，四脏皆无生气”,金匮要略,“四季脾旺不受邪”,内经,“得胃气者生，失胃气者亡”,景岳全书,“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气,.,胃气无损，诸可无虑”,中医治疗方法临床,运用,与成果,常用方法介绍：,口服或鼻饲中药汤剂。,常用方：香砂六君子汤、大承气汤类方、参苓白术散、附子理中丸等。,香砂六君子汤有益气化痰、行气温中之效，主治脾胃气虚、痰阻气滞证。,病案,患者女性，,75,岁，因慢性阻塞性肺病，反复感染，多次气管插管，再次入院，出现呼吸衰竭，气管插管。西医综合治疗后，肺部影像学明显好转，炎症指标也趋于正常。但是痰仍比较多，同时腹胀明显，选用,二陈汤,为主方,，,以,燥湿化痰、理气和中,之效，鼻饲中药三天后，无明显改善。脱机困难，最后气管切开。,中医治疗方法临床,运用,与成果,中医治疗方法临床,运用,与成果,舌质淡 苔白腻 脉沉细,香砂六君子汤,三天后腹胀改善，鼻饲量增多,大承气汤有峻下热结之功效主治阳明腑实证、热结旁留、里热实证。,病案,患者女性，,82,岁，因重症肺炎、感染性休克、多脏器功能不全，收入,ICU,。入科经治疗后，休克短时间纠正，感染情况好转。但患者大便失禁，腹胀，口干，咽干，纳差，舌红苔少，脉细。邪入少阴，予大承气汤（原方）急下存阴，仅给一剂，患者服后，腹泻一次，随后症状明显改善。,中医治疗方法临床,运用,与成果,参苓白术散有健脾益气，和胃渗湿之效，主治脾虚湿盛证。,中医治疗方法临床,运用,与成果,病案,患者女性，,78,岁，脑梗死后意识状态差，气管切开，机械通气，肺部有感染，痰多，鼻饲能全力,1000ML,，胃内无潴留，但大便每日,4-6,次，稀便，每日,300-500ML,，低垂部位水肿明显。舌淡苔白腻，脉滑。予服用,参苓白术散补脾胃之虚，除脾胃之湿，,5,贴后大便次数减少。,中医治疗方法临床,运用,与成果,单味药大黄粉鼻饲或灌肠。,实热证较轻，单纯以便秘为主的病人。,脑外伤、脑出血病人较多。,芒硝外敷,重症胰腺炎腹胀、腹腔积液。,中医治疗方法临床,运用,与成果,针灸、电针及穴位注射。,常用穴位：足三里、合谷、内关、神阙、天枢、脾腧等。,足三里穴为足阳明胃经之合穴,(,经气所汇为合,),，为临床常用之要穴。所谓“肚腹三里留”，统治一切肠胃病。,合谷穴为手阳明大肠经穴，配,足三里,穴有调理肠胃，宽中理气之效。,内关穴配,足三里,穴治胃脘痛、呕吐、呃逆。神阙穴有治腹痛、久泄、脱肛、痢疾、水肿、虚脱。禁刺，宜灸。配,足三里,穴治泄痢便秘、绕脐腹痛（脾肾不和）。,天枢穴属于足阳明胃经，是,手阳明大肠经,募穴。主疏调肠腑、理气行滞、消食，是腹部要穴。,脾腧穴有温补脾气，还能祛湿之效。,中医治疗方法临床,运用,与成果,中医治疗方法临床,运用,与成果,脐敷疗法或艾灸,中医治疗方法临床,运用,与成果,中医治疗方法临床,运用,与成果,患者，男，,71,岁。因“腹痛,1,天”由,急诊以“消化道穿孔”收入院。急性行剖腹探查术,+,直肠肿瘤姑息切除术,+,结肠造瘘术。术后血压不稳，随后带气管插管收入我科。,入科诊断感染性休克、弥漫性腹膜炎、肾功能不全、直肠癌破裂、肝硬化。,病例分享,AGI,-,、原发性,AGI,中医治疗方法临床,运用,与成果,患者西医综合治疗，术后第三日，血压逐渐平稳，拔除气管插管。但造瘘口仍无粪液流出，患者腹胀明显，仍有腹痛，肠鸣音无。开始给予静脉营养。,中药口服 脐敷疗法,针灸,合谷、足三里,术后第四日，腹痛、腹胀均有所好转，肠鸣音,1-2,次,/,分钟，,造瘘口少量粪液排出。,中医治疗方法临床,运用,与成果,针灸治疗,2,天，术后第五日，患者精神软，畏寒，不欲饮食，造瘘口粪水清稀，小便可，舌淡红，苔白稍腻，脉细。辩证为脾胃虛寒。予附子理中汤加减，温阳祛寒、益气健脾。,重用附子（,50G,）,中医治疗方法临床,运用,与成果,术后第六日开始进食流质，无明显腹痛腹胀，,肠鸣音,3-4,次,/,分钟，,24,小时造楼口粪液,150ml,。,术后第八日，转入普通病房。,中医治疗方法临床,运用,与成果,术后天数,中医治疗方法临床,运用,与成果,体温,术后天数,中医治疗方法临床,运用,与成果,中医药对危重病人胃肠功能障碍患者血清胃动素影响的研究。获嘉兴市科技进步三等奖。,除痞方外敷对急性胃肠功能障碍的影响,。,正在进行中,课题,2,项,中医治疗方法临床,运用,与成果,1,陈凤娟,钱静华,.,中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响,J.,中国中医急症,2009,(1).,2,沈震,钱静华,.,香砂六君子汤加减治疗危重病胃肠功能障碍,J.,浙江中医药大学学报,2008,(5).,3,钱静华,.,危重病胃肠功能障碍中医证型探讨,J.,中国中西医结合急救杂志,2006,(5).,4,丁红生,.,中西医结合治疗腹部外科胃肠功能障碍临床体会,J.,中国中医急症,2008,(7).,5,杨智霞,丁红生,.,香砂六君子汤治疗胃肠功能障碍疗效观察,J.,实用中医药杂志,2008,(2).,发表相关论文,5,篇,中医治疗的探索方向,急性胃肠功能损伤的中医分型？,不同证型的系统化治疗？,中医治疗介入的时机？,预防,AGI,进展的价值？,中医各类治疗方法的临床疗效？,感谢聆听！,