性早熟扬州稿.new.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,性早熟扬州稿.new,青春期,正常青春期发动年龄女孩始于,814,岁，男孩始于,914,岁，伴有人种差异,体格改变主要表现为：,肾上腺功能初现、性腺功能初现,肾上腺功能初现：源于肾上腺来源雄激素的分泌,性腺功能出现：源于下丘脑,-,垂体,-,性腺轴的活力介导（,HPG,）,下丘脑-垂体-性腺轴,青春期神经内分泌调控网络,重叠、交互的基因网络构成青春期神经内分泌调控机制,具有分层、独立的特性,促性腺激素分泌节律图,青春期的候选基因,许多基因和通路都参与了该过程,例如：,激活子：Ttf1,Eap1 和 Oct2,抑制子：PcG genes,LIN28B等,抑制子阻遏物：POK,ZNF,从属基因：kisspeptin-GPR54,Kisspeptin-GPR54,Kisspeptin(kiss-1基因的产物)及其受体（GPR54或kiss1r）为生殖调控的关键因子,表达Kiss1/kisspeptin的神经原分布于下丘脑的离散核团中，kisspeptin神经原直接调控并刺激GnRH神经原,大脑kisspeptin神经原表达雌、雄激素受体最新发现的GPR54功能获得性突变显然是促性腺激素依赖的性早熟的一种罕见原因,GPR54功能缺失性突变可致低促性腺素性功能减退症,抑制及激活通路,图示表明,与转录及转录后机制相关的抑制及激活通路，可能涉及神经原及神经胶质细胞环路，共同参与青春期的发动,最新中国九大城市女孩第二性征发育和初潮年龄调查结果,-,中华内分泌代谢杂志2010,26（8）:669-675,青春期序列,美国青春期启动时间资料,女孩,Tanner II,乳房发育平均年龄呈下降趋势,（,10.6,9.9,）,Tanner III,乳房发育平均年龄未呈下降趋势,(11.2 11.8),在过去的一个世纪中初潮年龄未发生改变,（,12.1 12.8,）,男孩,资料有限,7岁组出现乳房发育B2的比例为1.24%，8岁组有5.28%已出现乳房发育，9岁组出现乳房发育的已达22.08%，10岁组增加至63.32%，11岁组为89.30%。,苏州城区6-12岁女童的各个年龄组乳房发育TannerII及TannerIII的比例,苏州城区6-12岁女孩的青春发育状况,乳房发育的B2及B3的平均年龄分别是10.19（95%CI:10.1310.24）岁和10.83（95%CI:10.7710.85）岁，月经初潮的平均年龄为11.45（95%CI:11.4011.45）岁。调查的女孩中性早熟的比例为1.04%,苏州城区6-12岁男孩睾丸发育达TannerII及TannerIII的比例,6岁中未有到达TannerII。7岁组及8岁组睾丸达TannerII的比例分别为0.59%、3.16%。至9岁组和10岁组，该比例分别增加至5.33%和11.61%，11岁组睾丸发育达TannerII为35.95%，已进入TannerIII为5.24%，12岁组进入TannerII及TannerIII的比例分别为70.81%和24.42%。,苏州城区6-12岁男孩睾丸发育呈现各百分位年龄,睾丸发育的TannerII及TannerIII期的平均年龄分别是10.88（95%CI10.8010.94）岁和11.58(95%11.5211.64)岁，所调查的男童中，性早熟的比例为0.81%。,青春期提前的可能原因,肥胖,女孩：,许多研究将肥胖与青春期及初潮提前相关联,婴儿期前,9,个月过分的增重是初潮提前的强烈预测指标,男孩：,青春期似乎因肥胖而延迟,环境内分泌干扰物,动物实验已明确,人类中尚无直接证据,许多研究报道同一化合物在青春期启动时间中具有对立效应,应激,重大的家庭内部冲突与争执,苏州城区女童各个年龄段正常、超重以及肥胖组中分别已进入青春期的比例,在,6-12岁的各个年龄段中，超重以及肥胖组已进入青春期的比例均高于体重正常组，其中正常和超重组之间差异有统计学意义（P0.01），正常组与肥胖组、超重组与肥胖组之间差异没有统计学意义。苏州城区6-12岁男童各个年龄段正常、超重以及肥胖组中分别已进入青春期的比例,在7岁组、9岁组、11岁中，肥胖组的男童进入青春期的比例均高于正常组，但正常组、超重组以及肥胖组之间差异没有统计学意义,性早熟,低于人群均值-2SD的年龄时出现第二性征发育,在过去，女孩8岁、男孩9岁被认为是正常青春期启动年龄的下限,进来的研究越来越多地表明男孩青春发动的下限仍为9岁，而白种女孩及黑种女孩分别提前至7岁和6岁，由此推测没有迹象提示中枢神经系统疾病及其他严重的、慢性疾病可致性早熟,性早熟分类,促性腺激素依赖性性早熟,（中枢性/真性性早熟，完全性同性性早熟）,促性腺激素非依赖性性早熟,（外周性/假性性早熟，不完全性同性性早熟）,异性性早熟,青春发育变异（不完全性性早熟）,性早熟的病因,特发性性早熟,中枢系统肿瘤,下丘脑错构瘤,颅烟管瘤,视神经胶质瘤,星形细胞瘤等,其他中枢系统疾病,静止性脑病（继发于感染、缺氧、创伤等）,低剂量颅脑辐照,脑积水,蛛网膜囊肿,视隔发育不良,继发性性早熟,近期先天性肾上腺皮质增生症药物治疗史,近期慢性性激素接触史,甲低,特发性真性性早熟发动年龄,ICPP,女孩生长曲线图,B,乳房发育,M,初潮,特发性真性性早熟,下丘脑错构瘤,下丘脑错构瘤,甲低,左侧、中间的照片显示一因桥本氏甲状腺炎继发慢性重度甲状腺功能低下的7岁1个月女性患儿，出现性早熟征象（阴毛、腋毛未见），伴有断续的阴道流血和溢乳,该患儿甲低的体征明显，近2年生长速率降低（身高-1 SD;骨龄 5 3/12 years）,右侧照片显示经过8个月的甲状腺激素治疗后患儿外貌上出现的显著差异，身高增长7cm，体重减轻8.1公斤，乳房尺寸变小，溢乳情况消失,青春发育变异,单纯性乳房早发育,阴毛早现,青春期前孤立性月经初潮,单纯性乳房早发育,单侧或双侧乳房增大，不伴有其他性成熟体征,通常发生在2岁（逾8成病例）鲜少发生于4岁后,确诊后大部分在6个月至6年内退缩,正常的生长速率及骨龄,血浆雌二醇水平轻度增高,肾上腺功能早现,（女孩7岁前及男孩8岁前）出现阴毛、腋毛或二者兼有，也可出现狐臭、粉刺、痤疮，而无青春发育或女性男性化的体征,女孩是男孩的10倍多,生长速率快于正常人群，骨龄提前1-2岁,肾上腺来源的雄激素（尤其是DHEAS/DHEA）水平轻度升高,青春期前孤立性月经初潮,9岁前出现周期性阴道出血，无其他第二性征发育的体征,16岁内出血可反复发生，以后停止,青春期及身高为正常的发育模式,病因未明，可能与乳房早发育同源,需排除其它可致阴道流血、青春期前雌激素分泌的原因，外源性雌激素接触也需排除,评估,病史,病人：进入青春期的体征、启动年龄、进 程速率、生长曲线,家族史：一级、二级亲属中性成熟的模式，其他成员有无性早熟的病史,既往史：,CNS,外伤史、环境激素暴露史、严重疾病史、不适主诉,体格检查,主要体征：身高、体重、头围、血压,生长曲线,一般情况：特殊体征，如咖啡牛奶斑、脸部粘液性水肿、甲状腺肿、视,野异常、神经系统阳性体征,专科检查：性发育的,Tanner,分期：男性，睾丸的大小、质地、对称性，,及阴茎大小；女性，外阴的成熟度,激素评估,血浆性激素（女性 雌二醇；男性 睾酮）,FSH/LH（超敏分析）-LH低于0.1IU/L一般认为处于青春期前状态，高于0.83IU/L认为青春发育,GnRH激发实验CPP特异性实验,其它：甲功，17-OHP，hCG，DHEA，DHEAS,影像学诊断,骨龄,若,+2SD for CA,，倾向器质性疾病,BA/CA1.2,进展型,CPP,头颅,MRI,（平扫,/,增强）,适用于,6,岁 患儿 及,LHRH,依赖性性早熟,68,的岁女性,患儿,盆腔超声,考虑为假性性早熟时的基础检查,明确为,CPP,时无需检查，一般可见双侧增大的卵巢，,常伴有多发小囊肿，同时子宫可见增大伴内膜增厚,肾上腺,CT/MRI,：疑似假性性早熟时,诊疗流程,GnRH激动剂,模拟天然LHRH十肽氨基酸序列的人工拟似物,工作模式：下调GnRH受体、对促性腺物质脱敏，伴性激素分泌下降,对垂体促性腺激素分泌直接刺激，伴垂体性腺轴完全而可逆的抑制,2-4周的治疗后LH均值可降至青春期前水平,用 药,GH/GnRH联合治疗,监 测,患儿每36个月需评估青春发育及生长情况,如果治疗有效,乳房及睾丸的进一步发育 应停止,生长速率应下降。若有阴毛早先，则阴毛分期可进展，因为GnRH激动剂对肾上腺来源的雄激素产物无效,每612个月监测骨龄,骨龄超前的速率应下降,基础或激发态LH及 性激素水平：酌情解释,骨密度监测非必需,思考,如何判断孩子是否存在PP？,是中枢性的还是周围性的？,此类孩子发育的速率及演进的速率是？,需要治疗么？方案是？,