恶性肿瘤与血栓的形成课件.pptx

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2010-3-17,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2010-3-17,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2010/3/17,#,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,2010/3/17,#,恶性肿瘤与血栓的形成,广西区肿瘤医院,雷奕,病例讨论,病例，男，,46,岁，主要为低热、咳血两周。经,CT,及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（,NSCLC),。,给予健泽及顺泊化疗（,GC,方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。,进行局部解剖,死因：肺静脉栓塞。,主要内容,一、血栓的概念,二、血栓与恶性肿瘤的关系,三、恶性肿瘤患者发生血栓的机制,四、恶性肿瘤引起血栓的临床表现,五、血栓的诊断,六、恶性肿瘤并发血栓的抗栓治疗,七、癌症病人如何预防静脉血栓,各种血栓,肺动脉血栓,肺静脉脉血栓 肺栓塞,各种血栓,脑血栓,脑梗塞,脑梗塞，就是由于脑血管中的,脂质等,特质阻塞脑血管，或者心脏瓣膜脱落随着血液流入脑血管，从而造成脑血管阻塞，导致脑组织缺血缺氧甚至细胞坏死的一种严重危险中老年人健康的脑血管意外疾病。脑梗塞从发病部位及程度上可以大体分为以下四个症型，即：血栓性脑梗塞（脑血栓）、栓塞性脑梗塞（脑栓塞）、腔隙性脑梗塞（脑腔梗）、多发性脑梗塞。所以，脑梗塞与脑血栓是一回事，脑血栓只不过是脑梗塞其中的一种症型。,各种血栓,下肢静脉血栓 腹腔动脉瘤,浅表静脉血栓,各种血栓,血栓性外痔 肾静脉血栓,各种血栓,动脉粥样硬化形成血栓 右肺动脉血栓 颈内动脉血栓,二、血栓与恶性肿瘤的关系,1865,年,Troussea,提出“无论有无炎症，肿,瘤患者的血液均易发生凝血的观点”,1878,年,Biuroth,发现在血栓中存在恶性肿瘤细胞，从而认为血栓与恶性肿瘤转移有关。,不同类型恶性肿瘤患者中静脉血栓形成,(VTE),的发生率为,2,74,一,12,10,和非肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者发生静脉栓塞的风险增加,7,倍。,01,恶性肿瘤,-,获得性高凝状态,静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为,4-20%,。,血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位。,Sack,等报道，最常见的并发血栓的肿瘤为胰腺癌、肺癌和胃癌。,Lieberman,回顾分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌。,血栓与恶性肿瘤的关系,人们在尸体解剖中发现约,5O%,的癌症病人有血栓形成。恶性肿瘤病人中的血栓发生率约,10,3O%,其中以腺癌并发血栓的发生率最高。,三、恶性肿瘤患者发生血栓的机制,血栓,血流减慢,血液高凝状态,血管壁内皮细胞损伤,长期卧床、肿瘤压迫血管,1,、,肿瘤促凝活性物质生成增多,2,、血小板活化,3,、纤溶系统失衡,中心静脉插管、感染、动脉导管化疗等,血流缓慢,血流缓慢,长期卧床,肥胖,血液高凝状态,肿瘤促凝活性物质增多,血小板活化物质增多,血液纤溶系统失衡,血管壁内皮损伤,浅表行静脉炎,动脉插管化疗,深静脉置管,01,2.,抗肿瘤药物治疗（内科治疗）,（,1,）细胞毒性药物增加血栓发生危险,对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等,对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等,降低生理性抗凝因子：如,CTX/MTX/5-FU,（降低,C,蛋白和,S,蛋白水平）；,L-,门冬酰胺酶降低抗凝血酶,III,水平）,其他机制,肿瘤治疗与血栓,01,（,3,）血细胞生长因子治疗：,G-CSF,GM-CSF,：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。,机理：,CSF,可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合,在一项,1846,例应用,G-CSF,GM-CSF,治疗的肿瘤患者中，静脉和动脉血栓发生率为,2.8%,，其中,GM-CSF,较,G-CSF,发生率高。,肿瘤治疗与血栓,01,（,4,）抗血管生成药物（靶向治疗药物）：,贝伐单抗：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。,机理：抗肿瘤新生血管形成。,一项荟萃分析结果显示，接受贝伐单抗治疗的患者中，有,11.9%,出现不同程度的静脉血栓栓塞。与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对增加,33%,。,肿瘤治疗与血栓,01,3.,中心静脉导管（,central venous catheters CVC,）,穿刺及送管对血管内皮的损伤,留置导管引起的局部血管内膜炎症反应,留置导管使血流滞缓,导管粗细与血管腔内径不匹配,肿瘤治疗与血栓,四、恶性肿瘤引起血栓的临床表现,出血,栓塞,；,出血,栓塞,五、血栓的诊断,实验室检查,多普勒超声检查,血管造影术,实验室检查,血液常规检查,凝血酶原时间和部分 凝血活酶时间,（血小板增多、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间均延长）,多普勒超声仪,利用,Doppler,效应观察血流速度对,频差,的改变，当静脉血流,通畅时,，肢体加压可以增加血液流速，超声波,信号增强,；如果,血管闭塞,，则信号减弱或消失，可以判断血管有,血栓形成,。,血管造影术,是诊断血栓栓塞病较为准确可靠的方法之一。可了解血栓的,部位、大小、形状，闭塞程度和侧支循环的建立与否,，另外下肢逆行性静脉造影还可以诊断静脉瓣损伤程度及血液倒流情况。对,血栓形成的治疗措施和预后判断有较大的价值。,五、恶性肿瘤并发血栓的抗栓治疗,手术,溶栓,抗凝,手术治疗,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术。,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,大多数肺动脉血栓内科治疗有效。但对于大面积肺动脉血栓引起右心衰，危及生命而内科溶栓不能进行时，需要急诊外科手术,溶栓治疗,肺栓塞：首剂,UK,（尿激酶）,4000u/kg,，,30-45,分钟输注，继以,4000u/kg/h,静脉泵入,24-48,小时深静脉血栓：,UK4000u/kg,，,30-45,分钟输入后，以,UK4000u/,（,kgh),，,48-72,小时。,动脉血栓：溶栓配合手术治疗，可使手术范围缩小，溶栓成功率,40%,，导管溶栓,UK4000u/min,，直到出现顺行性血流，此时减量,UK2000u/min,，,1,小时后再减至,1000u/min,，直到内腔血流正常。,心肌梗死：发病,6,小时内，,UK200,万,-300,万,u,，,45-90,分钟内输入，随即用肝素接替。,1-2,小时内的再通率为,60-66%,。溶栓后常以口服华法林预防再梗死。,03,溶栓治疗,抗凝药物主要阻止血栓的形成和发展，对于已形成的血栓应该应用溶栓药物。,导管溶栓治疗,药物溶栓治疗,尿激酶,链激酶,组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,溶栓治疗,优点,迅速减少血栓负荷,防止血栓后综合症,快速降低右室负荷,保护瓣膜功能,溶栓治疗,缺点,大出血的风险,较传统抗凝增加,3,倍,溶栓本身可导致溶栓后肺栓塞发,生,抗凝治疗,-,是,VTE,最基本的预防和治疗的方法,03,维生素,K,拮抗剂：华法林,-,监测,INR,，维持治疗,普通肝素,LDUH,，低剂量肝素,LMWH,，低分子肝素,依诺肝素：克塞，,1mg/kg,，每日,2,次,达肝素：法安明，,100U/kg,，每日,2,次,那屈肝素：速碧林，,86U/kg,或,0.01ml/kg,，每日,2,次,抗凝治疗需主要以下几点：,1.,应用普通肝素时：血小板计数,5010,L,时需 停用肝素或输注血小板。,2.,应用,LMWHs,时，可监测抗因子,X a,活性,.,3.,华法令治疗：维持,INR,在,2,0,3,0,，第,1,3,天应每日监测至,INR,达治疗范围,2007ASCO,肿瘤患者,VTE,预防和治疗指南,住院的肿瘤患者应该考虑在没有抗凝药物治疗禁忌症时应用抗凝药物预防,抗凝药物治疗的禁忌症：,有临床意义的活动性或慢性出血,近期高出血风险的外科手术,血小板减少或血小板功能障碍,凝血因子异常,门诊接受系统化疗的患者不推荐常规使用抗凝药物预防。但是对于在化疗的基础上合用地塞米松或沙力度胺的患者应预防治疗。,七、癌症病人如何预防静脉血栓,七、癌症病人如何预防静脉血栓,七、癌症病人如何预防静脉血栓,药物预防：,肝素预防性治疗血栓：高危血栓形成病人以防止深部静脉血栓。每隔,8-12,小时,5000,单位，共约,7,日。,深静脉置管者，,LMWH,组患者每天皮下注射,LMWH2000U,直到深静脉置管拔出。,小结,恶性肿瘤与血栓形成关系密切。,恶性肿瘤患者常处于血栓前状态，而凝血和纤溶系统功能紊乱又促进了肿瘤的生长、浸润、转移。,动态持续观察患者凝血和纤溶的改变，对于延长患者生命、降低死亡率有重要意义。,期待更多更有效的预防血栓药物及方法出现，提高癌症患者的生活质量。,谢谢聆听,