意识障碍-黄疸课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,意 识 障 碍,黄 疸,诊断教研室,意 识 障 碍disturbance of consciousness,意识,是中枢神经系统对内外环境刺激做出有意义的应答能力。这种应答能力必须建立在,脑干网状结构上行激动系统,和,大脑皮质结构,完整的基础上,有觉醒状态和精神活动的存在。,意识障碍,是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。,意识障碍,一、病因,任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变,急性重症感染,颅内非感染性疾病：脑血管疾病、高血压脑病、占位性病变、颅脑损伤、发作性脑病,内分泌与代谢障碍,水、电解质平衡紊乱,心血管疾病,外源性中毒,物理性及缺氧性损害,意 识 障 碍,二、发生机制,意识包括意识觉醒状态和意识内容,意识觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统（意识的“开关”系统）的完整,受抑制/损害意识觉醒减弱甚至消失,意识内容有赖于大脑皮质结构的完整,损害大脑皮质功能活动减少或改变甚 至消失,意识障碍,三、临床表现和程度,1、临床分类法,(言语、刺激、动作）,嗜睡(somnolence),：一种病理性,倦睡,。强刺激能唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，停止刺激后即又入睡。,意识模糊(confusion),：较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的精神活动，但,对时间、地点人物的定向能力,发生,障碍,。,昏睡,(stupor),：,一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤醒，但,觉醒反应不完全,。表现为,反应迟钝,，且,很快又进入昏睡状态,，除腱反射存在外，各种随意运动消失。,意 识 障 碍,四、伴随症状,发热 呼吸缓慢 瞳孔散大,瞳孔缩小 心动过缓 高血压,低血压 皮肤粘膜改变,脑膜刺激征,意 识 障 碍,问诊要点,起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度。,注意意识障碍前或同时出现的伴随症状。,既往病史（疾病史、服药史、毒物接触史、外伤史）,小结,意识障碍是临床上较常见的危重症状和体征。是,脑干网状结构上行激活系统、大脑皮质结构,受到不同程度的,损害,，造成人,对周围环境及自身状态的,识别,和,觉察能力,出现障碍的一种表现。主要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻.中.深度）。谵妄。准确判断意识障碍的程度对临床诊断疾病、及时救治、判断预后非常重要。理解和了解,发病机制、病因及伴随症状能更好的帮助我们判断。,黄 疸,（jaundice）,定义,:血清中胆红素浓度增高，导致皮肤、巩膜、体液发生黄染的现象。既是症状又是体征,隐性黄疸：17.134.2,mol/L,正常值：总胆红素,1.70-,17.1umol/L,;,结合胆红素conjugated bilirubin-CB 0-,3.42umol/L,;,非结合胆红素unconjugated bilirubin-UCB,1.70-,13.68,umol/L,胆红素(bilirubin)的正常代谢,1.UCB的生成,血红蛋白8085%,旁路胆红素,1520%,2,.肝脏对胆红素,摄取运载 结合,CB生成,3.CB,肝内外,分泌排泄,黄 疸,二、,分 类,1.,按病因学,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸,2.,按胆红素性质,非结合胆红素增高为主的黄疸,结合胆红素增高为主的黄疸,三、,病 因、发 生 机 制、临 床 表 现、实验室检查,1、溶 血 性 黄 疸,病因,：凡能引起溶血的疾病。,先天性溶血性贫血。,后天获得性溶血性贫血,溶血性黄疸发病机制,1）,红细胞破坏增多致非结合 胆红 素,2）贫血缺O,2,红细胞破坏产物,肝细胞的代谢功能被削弱,溶血性黄疸,实验室检查,：CB,UCB正常/轻度,血常规:HbRBC,网织红细胞,骨髓涂片,：红细胞系列增生旺盛。,尿胆原急性溶血 大量血红蛋白尿,潜血实验（+）。,粪色加深。,溶血性黄疸,临床表现,：皮肤呈浅柠檬色。,急性溶血,:发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿（酱油色），甚至肾功能衰竭。,慢性溶血:脾大，贫血。,2、肝 细 胞 性 黄 疸,病因,：各种使肝细胞广泛损害的疾病。,肝细胞性黄疸发病机制,受损肝细胞,功能,对UCB的摄取.运载.结合功能下降致UCB,未受损的肝细胞,正常合成CB,部分正常排泄。部分,分泌,排泄障碍 致CB,肝 细 胞 性 黄 疸,临床表现,：浅,深皮肤巩膜的黄染,实验室检查,：,CB.UCB均,转氨酶增高。,尿,CB定性实验（+）,3、胆汁淤积性黄疸：,病因,：凡能引起肝内或肝外胆管系统发生梗阻的疾病。,肝内性,：,肝内,胆汁淤积,肝内,阻塞性胆汁淤积,肝外性,：胆管的结石、炎症、蛔虫、肿瘤以及瘢痕的形成。,溶血性黄疸发病机制,1.胆道阻塞,小/毛细胆管破裂，胆汁溢出，CB返流入血,2.胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增加胆汁浓缩致胆盐沉淀胆栓形成，CB返流入血,胆 汁 淤 积 性 黄 疸,临床表现,：皮肤呈暗黄色。皮肤瘙痒，心动过缓,实验室检查CB,碱性磷酸酶,总胆固醇,尿胆红素实验（+），,尿胆原,或缺如。,粪胆素减少或缺如，,粪色变浅灰色或白陶色。,三种黄疸实验室检查的区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,增加(UCB,)增加 增加,CB 正常 增加,明显增加,CB/TB,30 40%50 60%,尿胆红素 +,尿胆原 增加 轻度增加 减少/消失,ALT、AST 正常,明显增高,可增高,ALP 正常 增高,明显增高,GGT 正常 增高,明显增高,PT 正常 延长 延长,对VitK反应 无 差,好,胆固醇 正常 轻度增加/降低,明显增加,血浆蛋白 正常,Alb降低 Glob升高,正常,4、先天性非溶血性黄疸,原因,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。,1）Gilbert综合征:摄取,结合,（酶不足）,UCB,2）Crigler-Najiar综合征：缺酶,UCB,3）Rotor综合征：摄取,排泄,血胆红素,4）Dubin-Johnson综合征：排泄,CB,四、辅 助 检 查,1,、B型超声 2、X线（平片、胆道造影）3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)5、电子计算机体层扫描(CT)6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素检查 8、肝穿活检及腹腔镜检查。,五、伴 随 症 状,1、寒战高热 2、上腹剧烈疼痛,3、肝肿大 4、胆囊肿大,5、脾肿大 6、腹水,六问 诊 要 点,1、确定有无黄疸。,2、黄疸的起病。,3、黄疸伴随症状。,4、黄疸的时间和波动情况。,5、黄疸对全身情况的影响,黄疸总结,黄疸,是临床上比较多见的症状和体征，根据图表熟练掌握理解各类黄疸的发病机制，它是诊断临床相关疾病的关键。主要有,因,各种溶血性疾病致,红细胞破坏增多,引起的，,以UCB增高为主,的,溶血性黄疸,；,因,肝细胞功能损害致肝细胞对胆红素的摄取、运载、结合，分泌、排泄障碍引起以,CB、UCB同时增高,的,肝细胞性黄疸,；,因,肝内外胆管梗阻导致胆汁排泄障碍，,以CB增高为主,的,梗阻性黄疸,。根据发病机制熟悉各类黄疸的实验室检查、临床表现。了解相关的辅助检查及伴随症状和体征,。,复习题：,1.对一个13岁的男性,主因“发现皮肤巩膜黄染，伴恶性、右上腹胀痛1周”就诊。你怎样判断其黄疸类型。,2.如何判断一个病人是否存在意识障碍，按程度分为哪几,个阶段。,检查项目,反 应,评 分,睁 眼 动 作,自主睁眼,4,言语呼唤后睁眼反应,3,痛刺激后睁眼反应,2,对痛刺激无反应,1,言 语 反 应,有定向力,5,对话混乱,4,不适当的用语,3,不能理解语言,2,无言语反应,1,运 动 反 应,能按吩咐做肢体活动,6,肢体对疼痛有局限性反应,5,肢体有屈曲逃避反应,4,肢体异常屈曲,3,肢体伸直,2,肢体无反应,1,大脑皮质综合征,(decorticate),：,双侧大脑皮质广泛损害，功能丧失，而皮质下功能还保存。患者能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随物品转动，对外界刺激无反应。有抓握、吸吮、咳嗽反射，四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性,上肢屈曲，下肢伸直,去皮质强直。,去大脑强直,-,四肢均呈伸直状,