CRRT抗凝方式的选择.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT抗凝方式的选择,近年来随着CRRT在ICU得盛行,在科室主任与护士长得带领下,我们科室得CRRT技术也得到了很大得进步！,在CRRT得实施过程中,我们经常会担心患者得水电解质酸碱就是否平衡,会担心上下机就是否顺利,会担心报警了我们如何处理,、,我们其实更担心抗凝就是否做到位,就是否存在凝血与出血等突发事件得发生。,(,1,)小剂量,维持体外循环有效时间长;,(,2,)不影响或改善滤器膜得生物相容性;,(,3,)抗血栓作用强而抗凝作用弱;,(,4,)药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内;,(,5,)监测方法简单、方便、最适合床边进行;,(,6,)过量时有拮抗剂;,(,7,)长期使用无严重副作用。,理想抗凝剂特点,CRRT抗凝阐述得内容,一,抗凝剂得种类:,二,常见抗凝剂得抗凝机理:,三,在CRRT中抗凝剂得选择:,四,抗凝效果得监测,常见抗凝药物得选择,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸橼酸钠抗凝,肝素,分子量:,12,000-15,000(6000 to 40,000)Da,;,蛋白结合率,80%,肝脏灭活,肾脏排泄,半衰期,30-120min,。,肝素作用机理,凝血酶,IXa,Xa,XIa,XIIa,肝素,1000,2000,肝素辅助因子,II,抗凝血酶,III,抗凝,BPC,黏附，积聚,释放,出血,肝素作用机理,(,1,)增强抗凝血酶,3,与凝血酶得亲与力,加速凝血酶得失活;,(,2,)抑制血小板得粘附聚集;,(,3,)增强蛋白,c,得活性,刺激血管内皮细胞释放抗凝物质与纤溶物,1、,出血,:,肝素过量用鱼精蛋白中与,1mg,鱼精蛋白中与,1mg,肝素,注意过敏体质。,2、,血小板减少:肝素相关性抗体(,HAT,)形成所致。1,型,HAT,所致,BPC,减少与肝素使用得时间与剂量有关。,2,型,HAT,多由牛肝素引起,猪肝素较少。,3、,高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素副作用,肝素用量监测,检测项目,正常值,体外循环,活化部分凝血酶时间,APTT,25-37s,延长1,-,1、5倍,活化凝血时间,ACT,120-150s,2,5,0-,30,0s,试管凝血时间,LWCT,5-12min,20-30min,全身肝素抗凝,适应症:无出血趋向得患者,凝血功能基本正常,PLT,6010,9,/L,禁忌症:存在出血及出血倾向,AT-111缺乏,肝素诱导血小板减少症,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,全身肝素抗凝,优点:价格低廉,临床经验丰富,易于管理,监测简单,如APTT,ACT,鱼精蛋白可逆拮抗,缺点:出血风险,肝素诱导血小板减少,全身肝素抗凝得实施,CRRT前全面了解患者凝血功能,保证血透管内封管液全部抽出,及时监测凝血功能,随时调节肝素得用量,回血前30分钟停止使用肝素,有抗凝过度表现立即停用肝素,即刻予以鱼精蛋白中与。,CRRT后1h检查凝血功能,每4-6小时监测APTT,APTT维持在正常值得1-1、5倍,TMP监测,及早发现管路与滤器就是否有堵塞得倾向,首剂:,0、,2,5,0、5,mg/kg,。,追加:,0、25mg,0、5,mg/kg、h,。,最后,30min,停用肝素,结束时可给适量鱼精蛋白中与。,肝素,在,CVVH,中得应用,(,凝血功能正常,),不推荐局部肝素抗凝法,1mg鱼精蛋白中与1mg肝素。,肝素得半衰期30-120s,鱼精蛋白较肝素短。,肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。,肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明确。,储存在组织与内皮细胞得肝素可释放入血。,鱼精蛋白也就是一种弱得拮抗剂。,低分子肝素,特点:分子量,000-,000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长(约小时),主要受肾功能影响。,抗凝机理:抑制凝血因子,a,、,a,与血管舒缓素;对凝血酶、凝血因子,与,几无影响;因而,APTT,与,TT,很少延长,减少了出血。,用法用量:单剂,000IU,盐水稀释后静注,可有效维持小时。,、,低分子肝素用于CRRT得不足,抗,Xa,因子活性测定,不能及时监测,临床指导作用有限,鱼精蛋白对抗部分有效,枸橼酸钠抗凝原理,Ca,Ca,2+:,凝血因子IV,枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙,Ca,2+,浓度降低,阻止凝血酶原转换成凝血酶,枸橼酸根可螯合钙离子,影响凝血过程,1mmol枸橼酸三钠3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子,Ca离子与凝血功能得关系,枸橼酸,A,液,滤 器,超滤液,动脉端,静脉端,Calcium infusion,Citrate anticoagulation system for CRRT,CVVH,枸橼酸抗凝方法,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1、00 1、20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙0、2,5,0、4,5,mmol/L,枸橼酸抗凝得实施,10%葡萄糖酸钙1、5ml=5%氯化钙1ml,根据滤器后钙离子调节枸橼酸(此表为3%得枸橼酸),体内血钙离子浓度与氯化钙得调整,10%葡萄糖酸钙1、5ml=5%氯化钙1ml,严重低氧血症(PO260mmHg),组织灌注差(大剂量升压药物血压仍80/40mmHg),线粒体功能障碍,局部枸橼酸盐抗凝法,(Regional citrate anticoogulation),禁忌症,枸橼酸抗凝,优点,局部,抗凝,出血并发症小;,枸橼酸为体内生理性物质,生物相容性好;,降低局部离子钙水平,还可抑制补体激活;,无肝素相关得血小板、白细胞减低;,缺点,住院费用增加,管路护理复杂,劳动量增加,电解质监测频繁,