SARS诊断和鉴别诊断.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SARS诊断和鉴别诊断,SARS,2003,年,1,月,2,日,广东省河源市首先报告,2,例不明原因严重肺炎病人,并导致医务人员,8,人感染。,回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区,首发时间为,2002,年,11,月,16,日。,1,月中下旬,中山市也发生类似病症得病人,导致收治医院数名医护人员发生感染。,“,不明原因肺炎,”,。考虑病原体很可能由非典型病原体中得病毒所致,故又称该病为,“,非典型肺炎,”,。,SARS,2003,年,2,月,12,日,(,WHO,)医生,Carlo Urbani,对一名在越南经商得美国商人得非典型肺炎病征进行了描述,从而使该病引起了世界范围得注意。,3,月,16,日,世界卫生组织将这种正在亚洲部分地区扩散得非典型肺炎定名为,“,严重急性呼吸道综合症,”,(,SARS,)。,2003,年,4,月,8,日,我国将该病命名为传染性非典型肺炎(,IAP,),并将其列为法定管理传染病。,SARS,名称得优劣,优点,强调了多系统病变、预后较差得临床特点,缺点,不能反应,SARS,病情轻重有别得实际情况,不能反映病原研究方面得成果,不能反映传染性强得特点,SARS,截止到,2003,年,8,月,7,日,已有,40,个国家与地区向,WHO,报告了传染性非典型肺炎病例,全球累计感染病例数,8422,人,其中,916,人死亡,病死率为,11%,。,典型病例,黄,男性,34,岁,厨师,河源紫金县人,于,2002-12-5,出现不适,以后逐渐出现畏寒、发热,自服药物治疗,12-13,发热加重,并出现咳嗽、咳痰,12-17,到河源市人民医院就诊,查胸片提示,“,右下肺炎,”,给予抗生素治疗,患者体温无明显下降,并出现气促、呼吸困难、神志不清,为进一步治疗于,2002-12-17,转入广州。入院后查血常规:,WBC 31、410,9,/L,N 0、83,L 0、11,PLT 14510,9,/L,。胸片提示:双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。,典型病例,查体:,T:39、4,P:110,次,/,分,R:38,次,/,分,BP:106/68mmHg,。,两下肺可闻湿性罗音。,血气分析:,PaO,2,:41mmHg,PaCO,2,:23mmHg,给予气管插管(经鼻),呼吸机辅助通气,同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物,静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。,典型病例,患者于,2002-12-24,体温完全正常,自主呼吸频率逐渐平稳,血氧分压稳定改善,12-27,拔除气管插管停用呼吸机治疗,其后继续予以左氧氟沙星,+,氧哌嗪青霉素等抗感染,患者无再发热,气促、呼吸困难消失,仅有少量干咳,2002-12-26,复查胸片:双下肺斑片条索影,较前好转。,2003-1-10,出院,2-10,再次复查胸片:心肺未见异常。,5,月查,SARS,抗体强阳性。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,2003、01、07,典型病例,李,女,41,岁,深圳人,2003-1-10,开始出现发热,体温最高,39、2,伴头痛、恶心呕吐,在当地医院治疗,(,给予特治星、阿昔洛韦等,),患者仍高热不退,2003-1-15,转入我院,入院检查:,T:39、0,WBC:4、0410,9,/L,N:78%,L:15%,唇无紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率,104,次,/,分,律齐,胸片见双下肺炎,典型病例,入院后患者出现气促,查血气:,PO,2,:63mmHg,氧合指数,38,。,一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难与低氧血症,重度呼吸疾病,发热,体温,38,。,一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难与低氧血症,X,线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。或尸解发现此改变而又无其她已知病因。,on May 23,2003,SARS,流行病学标准,起病,10,天内到过(包括在机场换机)现正流行,SARS,或有记载得或疑有,SARS,社区传播得区域或起病,10,天内与确诊患有或疑诊,SARS,患者有密切接触史。,on May 23,2003,SARS,实验室诊断标准,确定:,发病后,21,天查到,SARS,病毒抗体;,RT-PCR,方法查到病毒,RNA,;,从患者分泌物中直接分离到病毒。,阴性:起病后,21,天恢复期血清,SARS,病毒抗体阴性。,不确定:实验室检查未做或未完成。,on May 23,2003,病例分类,可能病例:符合不明原因严重呼吸疾病得临床标准与流行病学暴露标准;实验室标准中得确定、阴性或不确定。,疑似病例:符合中度不明原因呼吸疾病得临床标准与流行病学暴露标准;实验室检查确定、阴性或不确定。,排除标准:可用其她疾病解释;或与之有密切接触得指示病例被排除为,SARS,而患者又无其她可能得流行病学暴露标准。,on May 23,2003,更新得诊断标准(,2003-7-16,),如恢复期血清(在症状发作后,28,天)抗,SARS-CoV,抗体阴性,可排除可能或疑似病例。,在起病后,22-28,天间采样所测定血清标本结果被认定可接受,不必在发病,28,天后另取标本重测。,、CDC、GOV 2003-7-16,修订得实验室诊断标准,确诊,在血清样本中检测到,SARS-CoV,抗体;,或,RT-PCR,检测到,RNA,并通过另一家实验室用不同得引物证实;,或分离到,SARS-CoV,。,阴性,起病,28,天后得恢复期血清,SARS-CoV,抗体阴性。,未确定,实验室检查未做或未完成。,、CDC、GOV 2003-7-16,病例分类,可能病例:符合不明原因严重呼吸疾病临床标准与流行病学暴露史;实验室标准中得确定或未确定。,疑似病例:符合不明原因中度呼吸疾病临床标准与流行病学暴露史;实验室标准确定或未确定。,排除标准:可用其她疾病解释;或恢复期(,28,天),SARS-CoV,抗体阴性;或与之有密切接触得指示病例被排除为,SARS,而患者又无其她可能得流行病学暴露标准。,、CDC、GOV 2003-7-16,临床诊断标准,结合流行病学史、临床症状与体征、一般实验室检查、胸部,X,线影像学变化,配合,SARS,病原学检测阳性,排除其她表现类似得疾病,可以作出,SARS,得诊断。,具有临床症状与出现肺部,X,线影像改变,就是诊断,SARS,得基本条件。,流行病学方面有明确支持证据与能够排除其她疾病,就是能够作出临床诊断得最重要支持依据。,对于未能追及前向性流行病学依据者,需注意动态追访后向性流行病学依据。,对病情演变(症状,氧合状况,肺部,X,线影像)、抗菌治疗效果与,SARS,病原学指标进行动态观察,对于诊断具有重要意义。,应合理、迅速安排初步治疗与有关检查,争取尽速明确诊断。,临床诊断标准,临床诊断:对于有,SARS,流行病学依据,有症状,有肺部,X,线影像改变,并能排除其她疾病诊断者,可以作出,SARS,临床诊断。,在临床诊断得基础上,若分泌物,SARSCoV RNA,检测阳性,或血清,SARSCoV,抗体阳转,或抗体滴度,4,倍及以上增高,则可作出确定诊断。,疑似病例:对于缺乏明确流行病学依据,但具备其她,SARS,支持证据者,可以作为疑似病例,需进一步进行流行病学追访,并安排病原学检查以求印证。,对于有流行病学依据,有临床症状,但尚无肺部,X,线影像学变化者,也应作为疑似病例。对此类病例,需动态复查,X,线胸片或胸部,CT,一旦肺部病变出现,在排除其她疾病得前提下,可以作出临床诊断。,医学隔离观察病例:对于近,2,周内有与,SARS,患者或疑似,SARS,患者接触史,但无临床表现者,应自与前者脱离接触之日计,进行医学隔离观察,2,周。,临床诊断标准,在临床思维上可将,SARS,诊断问题分为五个层面,将患者划分为五个类别并予相应处理。,不就是,SARS,者:可以排除,SARS,诊断,进入正常诊疗程序。,不像,SARS,者:不像,SARS,但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊得形式。,疑似,SARS,者(,suspected case),:综合判断与,SARS,有较多吻合处,但尚不能作出临床诊断。留院观察,收入单人观察室。,临床诊断者(,probable case),:基本定为,SARS,病例,但尚无病原学依据。收至,SARS,定点医院,但为避免其中少数非,SARS,者被交叉感染,需置单人病房。,确定诊断者(,diagnosed case),:在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至,SARS,定点医院,可置多人病房。,SARS,得临床分期与分型,早期,一般为病初得,1,7,天。起病急,以发热为首发症状,体温一般,38,半数以上得患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状,部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状;但少有上呼吸道卡她症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿啰音。,X,线胸片肺部阴影在发病第,2,天即可出现,平均在,4,天时出现,95%,以上得患者在病程,7,天内出现阳性改变。,SARS,得临床分期与分型,进展期,多发生在病程得,8,14,天,个别患者可更长。在此期,发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷、气促、呼吸困难,尤其在活动后明显。,X,线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。少数患者(,10%15%,)出现,ARDS,而危及生命。,恢复期,进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经,2,周左右得恢复,可达到出院标准,肺部阴影得吸收则需要较长得时间。少数重症患者可能在相当长得时间内遗留限制性通气功能障碍与肺弥散功能下降,但大多可在出院后,23,个月内逐渐恢复。,重症病例得诊断标准,呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率,30,次,/min,且伴有下列情况之一。,(,1,)胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积得,1/3,以上;,(,2,)病情进展,48,小时内病灶面积增大超过,50%,且在正位胸片上占双肺总面积得,1/4,以上。,出现明显得低氧血症,氧合指数低于,300 mm Hg(1 mm Hg=0、133 kPa);,出现休克或多器官功能障碍综合征(,MODS,)。,甄别出,SARS,患者中危重者并及时加以干预治疗,对控制病情就是至关重要得。,