成人急性淋巴细胞白血病诊治进展(低分下载).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ALL,流行病学,ALL总疗效,UKALL/E2993,的结果显示，,20-30,岁组的,5,年,OS,约,45%,，而后年龄每增加,10,岁，,OS,下降,10%,，,50,岁患者低至,15%,，,60,岁以上患者,OS,低至,10%,，,70,岁以上患者则不到,5%,。,Blood,2005 106:3760-3767.,ALL,诊断分型（,MICM,）,分子生物学,细胞遗传学,免疫学,形态学,细胞及分子遗传学检测,ALL,预后因素,治疗前：,年龄,白细胞计数,免疫表型,治疗后：,细胞遗传学,达到,CR,的时间,中枢神经系统白血病,微小残留病,治疗前因素,Blood 2012;120(23):4470-4481,年龄和白细胞计数与预后,Percent of OS,Age:35 years or older,Blood,，,2005,，,106:3760-3767.,诊断时,CNSL,与预后,Blood,，,2006,，,108,：,465-472.,P=0.03,免疫表型与预后,Blood,，,2009,，,114:5136-5145.,B,vs,T ALL,无统计学差异（,P=0.07,）,细胞遗传学与预后,Blood,，,2007,，,109,：,3189-3197.,HeH,：,high hyperdiploidy(51-65 chromosomes),Ho-Tr,：,low hypodiploidy(30-39 chromosomes)/near triploidy(60-78 chromosomes),High-risk,CR,的与预后,Blood,，,2005,，,106,：,3760-3767.,诱导治疗是否达,CR,是成人,ALL,长期生存相关的独立预后因素，是否,4,周以内达,CR,则不是成人,ALL,的独立预后因素。,(phase),微小残留病（,MRD,）水平与预后,GMALL,Blood,，,2006,，,107:1116-1123.,LR,：,d+11,，,d+24,，,MRD10,-4,/neg,MR,：,d+11,，,MRD10,-4,；,d+24,，,MRD10,-4,/neg,或,d+24,，,MRD,10,-4,，,W,16,，,MRD10,-4,/neg,HR:d+24,，,W,16,，,MRD10,-4,Blood,，,2006,，,107:1116-1123.,LR,MR,HR,LR,MR,HR,残存白血病细胞,白血病复发,遗传学标志,95,MRD,与,预后,成人,ALL,的预后分层体系,ALL的治疗策略,ALL是一组异质性疾病，依照患者的临床特点，制定个体化治疗方案是获得治疗成功的关键。,治疗分两个阶段,诱导缓解治疗,按预后分层的缓解后治疗,诱导缓解治疗,成人ALL的CR率可达80-90%，但复发率较高。,常用的诱导方案：VDLP，VDCP，VDCLP，Hyper-CVAD。,高CR率不再是我们追求的唯一目标，而分子水平CR率的提高更具有临床意义。,预后分层,标危,高危,有无供者,年龄,60岁,治疗策略,巩固/维持治疗,造血干细胞移植,按预后分层的缓解后治疗策略,巩固/维持治疗,造血干细胞移植,ALL,缓解后治疗,巩固强化治疗,对无条件行HSCT的病人，进行巩固强化等序贯治疗。,方案：HD-MTX，HD-AraC，Hyper-CVAD，VDLD,AC 等，时间大约为一年。,巩固强化治疗可以明显提高病人的长期生存率，对于预防复发、治疗CNSL具有肯定价值。,维持治疗,省略维持治疗会导致较差的长期生存结果，LFS率仅为18%-28%。,维持治疗应超过两年，可在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化治疗交替序贯进行。,基本方案是6-MP（75100mg/m,2,po 1/d）和MTX（20mg/m,2,po或iv 1/w），维持期间白细胞计数不超过310,9,/L。,CNS白血病防治,巩固/维持治疗,造血干细胞移植,ALL,缓解后治疗,疾病状态对,allo-HSCT,疗效的影响,Biol Blood Marrow Transplant,，,2003,，,9,：,472-481.,年龄对,allo-HSCT,疗效的影响：,J of Clin Oncol,，,2004,，,22,：,2816-2825.,高危病人,Allo-HSCT,的疗效（,CR1,）,LALA-94 trial.,J Clini Oncol,2004,22:4075-4086.,n=100,n=159,OS,标危病人,Allo-HSCT,的疗效（,CR1,）,无关供者,(MUD)-HSCT,221,例成人,ALL,，中位年龄,31,（,17-62,）岁,CR1,，清髓性预处理,MRD103,例，中位年龄,32,（,17-62,）岁,MUD118,例，中位年龄,29,（,17-57,）岁,OS,TRM,J of Clin Oncol,，,2004,，,22,：,2816-2825.,单倍型相合,HSCT,46%,4%,ALL,（,n=37,）,Aversal.J of Clini Oncol,2005,23:3447-3454,.,TRM,Relapse,单倍型相合,HSCT,Aversal.J of Clini Oncol,2005,23:3447-3454,.,非清髓或RIC allo-HSCT,非清髓移植主要是通过GVL效应杀伤白血病细胞。DLI可以减少MRD，改善病人的长期生存。,21例CR1 ALL病人（或年龄50岁，或合并症不能耐受清髓性移植）。,预处理方案：含fludarabine和melphalan。,100天死亡率为11%，1年复发率为8%，1年DFS和OS分别是77%和71%。,Biol Blood Marrow Transplant,，,2007,，,13,：,369,97,例成人,ALL,，中位年龄,38,（,17-65,）岁,预处理方案：,Flud+TBI,（,4Gy,）或,Flud+Busulfan,（,8mg/kg,）,MRD 65,例；,MUD 32,例,DLI 21,例；随访,2,年,Haematologica,，,2008,，,93,：,303,306.,非清髓或RIC allo-HSCT,ALL,异基因移植后,GVL,效应,GVHD,与,DFS,53%,27%,22%,ALL auto-HSCT,疗效（,CR1,）,LALA Trial:auto-HSCT,with,2-year maintenance therapy(6-MP+MTX),MRC/E2993 Trial:auto-HSCT,without,maintenance therapy,复发或难治,ALL,的治疗,Blood,，,2007,，,109,：,944-950.,化疗,大剂量单药,MTX;Ara-C;CTX;DXM,原诱导方案加强,未用过的药物或新药,氟达拉滨，氟法拉滨，,奈拉滨（nelarabine）等,分子靶向药物,地西他宾，TKI,万柯，雷帕霉素等,化学免疫治疗,CD20，CD19，CD52单抗,难治或复发,Ph+ALL,Ph+ALL,治疗效果,MRC UKALLXII/ECOG E2993,OS,Blood,2005 106:3760-3767.,Ph+ALL,移植前,:,化疗,+imatinib,VS,化疗,Blood,，,2005,，,105,：,3449-3457.,N=29,N=33,15例Ph+ALL（CR,1,14例，CR,2,1例）。,Imatinib疗程：从植入开始到+365天；剂量：400mg/d。,结果：中位随访1.4年（0.74-2.7年），12例存活3例死亡。,Imatinib 用于Ph+ALL移植后预防复发安全可行。,Ph+ALL,移植后：预防性应用,imatinib,Blood,，,2007,，,109,：,2791-2793.,Adult Mature B-Cell ALL 的治疗(Burkitt-ALL),诊断标准：除具有ALL-L3的形态学改变外，需免疫学证实。,细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD10及BCL6。CD5、CD23、TdT阴性，BCL2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎100%的细胞Ki-67阳性。,所有患者均有t(8；14)(q24；q32)MYCIgH改变或较少见的t(2；8)(p12；q24)-IgMYC或t(8；22)(q24；qll)-MYCIg。位。,制订方案的依据和原则：1，GMALL；2，CALGB；,原则：,高强度、短疗程、短间隔,。,预化疗,以防肿瘤溶解综合征综合症发生,Pred 40mg/M,2,PO Days1-5,CY 200mg/M,2,IV Days1-5,治疗方案,(,总疗程,6,，,17 weeks),MTX 10 mg/m,2,IT,第,1,、,5,天,Ara-C 40 mg IT,第,1,、,5,天,DXM 5mg IT,第,1,、,5,天,VCR 2 mg iv,第,1,天,MTX 1500 mg/m,2,iv,第,1,天,（,1/10,剂量,30,分静注，,9/10,剂量,23.5,小时静滴）,IFO 800 mg/m,2,iv,第,15,天,VM26 100 mg/m,2,iv,第,4,、,5,天,Ara-C 150 mg/m,2,iv q12h,第,4,、,5,天,DXM 10 mg/m,2,口服 第,15,天,方案,（,1,、,7,、,13,周）：,TIT,同上 第,1,、,5,天,VCR 2 mg iv,第,1,天,MTX 1500 mg/m,2,iv,第,1,天,（,1/10,剂量,30,分静注，,9/10,剂量,23.5,小时静滴）,CTX 200 mg/m,2,iv,第,15,天,ADR 25 mg/m,2,iv(15m),第,4,、,5,天,DXM 10 mg/m,2,口服 第,15,天,在两方案中年龄,50,岁，,MTX,减为,500 mg/m,2,。,方案,（,4,、,10,、,16,周）,老年ALL的治疗,老年ALL,60岁患者90%以上为B-ALL，Ph（+）发生率高（,50%,），常伴多种不良预后因素。,合并症多，化疗耐受性差，CR率不到60%，持续时间短，OS仅为10%。,生存时间,DFS,探索适宜的化疗剂量强度，改善支持疗法,减少激素用量,使用低毒性药物（如liposomal vincristine/daunorubicin）,诱导方案中加入G-CSF,单用或联用分子靶向药物,Ph+ALL imatinib,CD20+ALL rituximab,探索非清髓或RIC的HSCT,老年ALL的治疗,临床试验,Blood.2013;122(8):1366-1375,建 议,Blood.2013;122(8):1366-1375,SCT in older patients with ALL,RIC SCT的生存率18%48%,复发率 36%50%,移植相关死亡率为 21%41%.,但，TKIs的应用使得RIC SCT 在Ph+与Ph,ALL的控制方面的机会可能要好。,Haematologica.2011;96(8):1113-1120,Blood.2010;116(3):366-374.,老年ALL治疗策略,Blood.2013;122(8):1366-1375,成人ALL危险因素及预后评估,成人ALL MRD的检测及临床意义,成人ALL常规化疗,成人ALL造血干细胞移植,复发难治ALL治疗,老年ALL的临床特征及治疗,小 结,谢谢！,