儿童CRRT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,珠 江 医 院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,珠 江 医 院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童CRRT,案例,患儿男，,9月，因“发热,2,天，全身瘀点瘀斑,1,天”入院。,入院诊断：严重脓毒症、脓毒症休克、,DIC,、急性肾功能衰竭,入院后予以积极抗休克、抗感染、机械通气后，休克改善,出现全身进行性浮肿、无尿、胸片提示肺水肿征象、心音扩大、消化道出血。,无尿 死亡,心衰、肺水肿、肾衰,MODS,把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附,腹膜透析,连续肾脏替代治疗,（,CRRT,）,是指所有缓慢，,24H,连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,发展,在国内发展,ICU,的法宝,血液透析的基本原理,DIFFUSION,弥散,CONVECTION,对流,CONCENTRATION GRADIENT,浓度梯度,DRIVING FORCE,动力,跨膜压,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,14,稳定的血流动力学,持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢,高效率的清除循环的毒素、中分子物质、炎症介质,为营养补充及药物治疗创造条件,高容量性心衰、急性肺水肿,严重酸碱和电解质紊乱,毒物中毒,急、慢性肾衰竭,肝性脑病、肝肾综合征,CRRT,的适应证,严重脓毒症、脓毒性休克,MODS,遗传代谢病,CRRT,的相对禁忌证,无绝对禁忌证,颅内出血或颅内压升高,药物难以纠正的严重休克,严重心肌病变伴有难治性心力衰竭,活动性出血及严重凝血功能障碍,无法建立合适的血管通路,血管通路不畅,水电解质平衡障碍,出血,、,血栓,、,气栓,感染和败血症,生物相容性和过敏反应,低温,营养,物质、抗炎物质,丢失,CRRT,的并发症,需要连续抗凝,间断性治疗会降低疗效,乳酸盐对肝功能衰竭患者不利,能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整,费用较高,CRRT,动态展示,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,建立血管通路,Scott M.Sutherland,Steven R.Alexander.Continuous renal replacement therapy in children.Pediatr Nephrol.2012,，,27,（,11,）：,2007-16.,25,27,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,使用血流阻力小,对溶质和水通透性大,凝血概率小,生物相容性佳的滤器,常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜,滤器,滤器（费森尤斯）,管路系统（费森尤斯）,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,置换液,置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似,在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对,脓毒症,伴,MODS,乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐,现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。,肝素抗凝,枸橼酸抗凝,置换液,有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法,优点,血流阻力小,不易凝血,不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层,可减少抗凝剂用量,缺点,清除率,相对低,消耗更多的置换液,价格较贵。,优点,清除率高,减少了置换液的用量,节省治疗费用,缺点,血流阻力大,易发生凝血,肝素用量相应加大,前稀释,后稀释,CVVH,前稀释,CVVH,后稀释,透析液,通过透析液 的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。,可使用厂家配置的置换液或自行配置。,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用肝素或低分子肝素抗凝,先用肝素（5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道,抗凝,-,肝素,肝素配置方法,维持量：,10单位/kg.ml，如10kg，10ml10kg50ml=5000单位,首剂：,静推或管路内推注30-50单位/kg，相当于3-5ml/次,维持量：,予以1-2.5ml/h维持,肝素,抗凝监测指标,出血,:1mg,鱼精蛋白中和,1mg,肝素，注意过敏体质。,血小板减少：肝素相关性抗体（,HIT,）,高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素抗凝副作用,用量同肝素,监测：,抗,Xa,因子活性测定。,过量：,1mg,盐酸鱼精蛋白中和,100 antiXaIU,低分子肝素。,低分子肝素抗凝,无肝素透析,-,生理盐水冲洗管路,安全性高,日趋成熟,值得推广,枸橼酸钠注射液与血液中的钙离子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。,离子钙与凝血,钙在血浆的分布,:,总钙,2.2-2.6mmol/L,离子钙,(50%),1.1-1.3 mmol/L,蛋白结合钙,(40%),0.95-1.2 mmol/L,结合钙,(10%),0.05 mmol/L,Ca,+,mmol/L,0.1 0.33 0.4 0.56 1.0,凝血抑制,ACT,延长,1,倍,凝血不受影响,0.25,0.45,RCA,最佳,Ca,浓度浓度依赖,James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,CVVH,枸橼酸局部抗凝,活动性出血患者,围手术期、创伤型手术后患者,因用肝素引起血小板减少症、过敏等不良反应患者,适应证,严重肝功能障碍（TB60umol/l）,不可逆低氧血症（动脉氧分压60mmhg）和（或）组织灌注不足,不可逆的低血压症,代谢性碱中毒、高钠血症,禁忌症,CVVH,枸橼酸局部抗凝,血泵：枸橼酸钠注射液泵：5%氯化钙泵,1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）,滤后标本：,根据滤器后血液离子钙浓度调整枸橼酸钠注射液抗凝剂速度,维持游离钙浓度：,0.25-0.45mmol/L,。,滤前标本,根据体内血液离子钙浓度调整氯化钙输注速度,维持游离钙浓度：,1.00-1.20 mmol/L,。,枸橼酸可引起代谢性碱中毒及高钠血症，临床上动态检查血气分析，动态调整置换液配方。,枸橼酸抗凝方案费用高，检测频率及项目较多。,参数设置（,CVVH,模式,10kg,）,血流速度：,3-5ml/kg.min,置换液：推荐,35ml/kg.h,治疗模式,1.SCUF -,S,缓慢,C,连续性,U,超滤,2.CVVH -,C,连续性,V,静脉-,V,静脉,H,血液滤过,3.CVVHD -,C,连续性,V,静脉-,V,静脉,H,血液,D,透析,4.CVVHDF -,C,连续性,V,静脉-,V,静脉,H,血液,D透析F,滤过,5.HV-CVVH,H,高,V,容量,C,连续性,V,静脉,V,静脉,H,血液,F,滤过,6.HP-,H,血液,P,灌流,7.MPS-,M,膜式,P,血浆,S,分离,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT,作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近,20,年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症,ARF,的主要方法。,其应用范围以从肾脏疾病扩展到,SIRS,，严重脓毒症、脓毒性休克、,ARDS,，,MODS,，急性坏死性胰腺炎，慢性充血性心力衰竭，挤压综合症等。,