水电解质紊乱与酸碱平衡课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要内容,:,一、水、电解质平衡的基本概念,二、水电解质平衡失常及其治疗,1.,正常的水电解质平衡,2.,水平衡紊乱,3.,电解质平衡紊乱,4.,体液疗法,三、酸碱平衡的基本概念,1.,酸碱平衡,2.,酸碱平衡紊乱,四、临床实用酸碱平衡失调的判断,1.,酸碱失衡的判断,2.,酸碱失衡综合判断内容及步骤,3.,血气分析和酸碱失衡判断,1,一、水、电解质平衡的基本概念,2,液体总量及其分布,水分约占体重的,60%,，男性,55%-60%,女性,45%-55%,婴儿,70%,细胞内液：,40%,细胞外液：,20%,（细胞间质和淋巴液,15%,；血浆,5%,）,体液溶质及其转运,浓度单位：,mmol/L;mg/dl,mmol/L=mg/dl*10/,分子量,溶质的转运：被动转运,易化扩散,主动转运,3,水在不同体液腔隙间转移：,净水压,渗透压,等张溶液,和等渗溶液,水平衡,摄入量（,ml/d,）,排出量（,ml/d,）,来源,途径,饮水,1400,尿,1500,食物中水,850,粪便,200,氧化代谢产水,350,不感蒸发,900,总计,2600,总计,2600,4,二、水电解质平衡失常及其治疗,5,体液平衡：,1,、水、电解质出入量及分布的平衡,2,、体液阳离子和阴离子的平衡,3,、细胞外液与细胞内液的渗透平衡,4,、体液的酸碱平衡,6,2,、每日正常人水的出入量,水的入量,(ml/24h),水的出量,(ml/24h),食物,1000,呼吸蒸发,350,饮料,1200,皮肤蒸发,500,代谢水,300,粪便排水,150,尿排水,1500,2500,2500,8,(,二,),、电解质的平衡,1,、钠平衡体内钠总量,40 44 mmol,（,1g,左右）,/kg,体重,NaCl,需要量,4.5 9.0 g,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）,2,、钾平衡体内钾总量,49 54 mmol,（,2g,左右,）,/kg,体重,K,需要量 2.5,g,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出,）,9,(,三,),、水电平衡的调节,1,、抗利尿激素（,ADH,）,cAMP,远曲小管对钠重吸收,（1）丘脑下部视前区,渗透压感受器,（渗透压高）,（2）左心房处容量感受器,（容量低）,（3）颈动脉窦主动脉弓,压力感受器（压力低）,丘脑下部 视上核,ADH,垂体束,垂体,10,2,、醛固酮,血管紧张素原 血管紧张素,I,血管紧张素,II,3,、神经系统及肾脏的调节,转变酶,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾,Na,+,/K,+,肾素,球旁体细胞,入球容量低,11,2,、水平衡紊乱,（一）、总体水过多,A,水肿体液在组织间隙积聚过多,B,积水体液在浆膜腔积聚过多,（胸、腹、心包积液）,C,细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使 细胞肿胀同时细胞外液亦增多,总体水过多的可靠标志血浆钠低,12,1,、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率而异,水潴留使血浆,Na,+,120 mmol/L,中枢神经症状,水潴留使血浆,Na,+,110 mmol/L,抽搐和昏迷,水潴留使血浆,Na,+,100 mmol/L,严重心律失常,脑水肿、高颅压 反应,2,、治疗：,高渗盐水或甘露醇,1 ml 3%NaCl,可增加钠浓度,1 mmol/L,如,70kg,病人使血浆钠浓度从,130,上升至,140mmol/L,，,大约需,3%,盐水,1,（,140-130,）,700.6,420ml,严重时可用血液透析,13,3,、麻醉管理,查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患）,低钠所致心脏兴奋性及收缩不良,负性心力药物应小心,增加对非去极化肌松药的敏感性,监测肌松情况,14,（二）总体水缺乏,脱水类型 水盐丢失比例 血浆毫渗量,/,升血浆钠,mmol/L,正常,280-310,142,（,130-150,）,等渗性脱水 水和盐等比例丢失,280-310,142,（,130-150,）,高渗性脱水 失水失盐 ,310,150,低渗性脱水 失盐失水 ,280,130,脱水类型,15,1,、高渗性脱水,（,1,）机理,血压不低尿钠不低,醛固酮不高,（,2,）表现与分度,轻度：缺水量为体重的,2%,，口渴,中度：缺水量为体重的,6%,，口渴 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高,),重度：缺水量为体重的,10%,，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症,细胞外液减少不显,外 内,ADH,细胞内液减少明显,口渴,脱水热,神经细胞脱水,少尿,16,（,3,）处理：以补,5%,葡萄糖液为主,补液：轻、中、重分别按体重,2%,、,6%,、,10%,补充,按体重减少量算,按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变,正常体液量,正常血液钠,现在血钠,补液量,=,正常体液量现在体液量,现在体液量,17,2,、低渗性脱水,（,1,）机理,（,2,）表现与分度,轻度：失钠,0.5g/kg,体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-一般症状,中度：失钠0.5-0.75,g/kg,体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低-细胞间液减少,重度：失钠,0.75g/kg,体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-血容量减少,细胞内液减少不显,内 外,ADH,细胞外液减少明显,组织间液,血容量,血压低、静脉萎陷,少尿不显,眼窝凹陷、皮肤弹性差,醛固酮,尿钠,18,（,3,）处理,:,轻中度补等渗盐水，重度补一定的高渗盐水,轻中重按失钠,0.5,、,0.6,、,0.7 g/kg,（缺,1 g,钠补110,ml,生理盐水）,按丢失体重的公斤数（,1 kg,补,1000ml,）,按血清钠算,补钠量（毫摩尔142,测定血钠值）,公斤体重,60%,1 g NaCl,17 mmol Na,+,19,3,、等渗性脱水,细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征,补液法等渗盐水或平衡液,无休克按体重,5%,计算,有休克按体重,10%,计算,20,3,、电解质平衡的紊乱,（一）、钾紊乱,1,、低钾血症,K,3.5 mmol/L,（,1,）低钾对机体的影响,a.,神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）,Na,+,+K,+,Ca,2+,+Mg,2+,+H,+,b.,心肌兴奋,(,心率加快、心律失常,),Na,+,+Ca,2+,K,+,+Mg,2+,+H,+,ECG,：,ST,T,波低平倒置，,U,波出现，Q,T,间期延长,神经肌肉的应激性,心肌应激性,21,（,2,）低血钾在临床麻醉中的意义,使非去极化肌松药作用明显延长,硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制,胃肠道麻痹，易引起返流误吸,最大的危险易引起室性心律失常,低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧,低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟,c.,中枢抑制,d.,肾脏低浓度尿，肾性尿崩症,e.,代碱,22,（,3,）手术中促进低钾的因素,稀释：输液过多,过度通气导致呼碱,麻醉药物：,OH,、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾,肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过,2,受体，促进,K,+,转移至细胞内,23,（,4,）治疗,口服钾,1 2 g,3/,日,KCl,（,1 g=13.4 mmol,）胃肠道刺激大,枸橼酸钾（,1 g=9 mmol,）,常用,静滴,KCl,：量：预防,3-4 g/,日，治疗性,4-6 g/,日,法：,5%GS 500 ml+10%KCl 10-20 ml,速：,30 ml/hr,浓度,80 mmol/L,速度,20mmol/hr,低钙则应补钙,酸中毒血,Cl,高，肝功差时常用谷氨酸钾,（500,ml GS,6.3 g/,支,34 mmol,历时数日，勿操之过急,大量补钾要注意勤查,ECG,25,2,、高钾血症,K,5.5 mmol/L,（,1,）对机体影响,神经肌肉兴奋,心肌抑制,代酸,（,2,）高血钾在临床麻醉中的意义,对抗非去极化肌松药，肌松药量加大,最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏,增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用,易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难,26,（,3,）术中促发高血钾的因素,术中促发高血钾的最危险的因素是用琥珀胆碱。尤其在烧伤、创伤、破伤风、截瘫、偏瘫、多发性硬化症、肌营养不良、脑病、闭合性脑外伤、帕金森病、外周神经损伤后机体麻痹、肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险。,27,（,4,）治疗,钙剂：,10%,葡萄糖酸钙或,10%,氯化钙,10 20ml,高渗碱性钠盐,1M,乳酸钠、5%,NaHCO,3,分别 60,ml,和,100ml,a.,补充血容量稀释,K,b.,纠正酸中毒,c.K,转移至细胞内,d.Na,对抗,K,对心肌作用,25%-50%GS 100-200 ml+,胰岛素,(4 g,糖,+1 u RI,）,阿托品,排钾,:1.,若无肾功能衰竭盐皮质激素,+,利尿剂,2.,有肾功能衰竭透析,28,（二）镁紊乱,1,、低镁血症：,Mg,2+,0.8mmol/L,低镁在临床麻醉中的意义,低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻,醉药易中毒、惊厥,易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）,低镁心肌梗塞相似的,ECG,低钾,ST,下移，,P,波低平，,U,波,促发肾上腺素类药物引起的心律失常,处理,MgSO,4,1.0 2.5 g+GS 20 40 ml iv,MgSO,4,2.5 g+GS 500 ml ivgt,29,2,、高镁血症,高镁血症在临床麻醉中的意义,神经肌肉应激性降低,中枢抑制,心血管功能低下,与麻醉药及肌松药有协同，应减少麻醉,药及肌松药的用量,30,3,、镁剂在临床麻醉中的应用,产科作用：控制妊高症,嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常,心血管手术麻醉：心肌缺血再灌注损害有保护作用,顽固性室速和房速有效,心肌梗塞、破伤风患者用,MgSO,4,防止心律失常,休克病人应用,MgSO,4,、,ATP,31,（三）钙平衡紊乱,正常,2.1 2.5 mmol/L,1,、低钙,一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。,2,、高血钙,4.2 mmol/L,危险致命,高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。,32,（四）钠平衡紊乱,1,、低血钠,低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿,低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克,低钠引起心脏抑制，处理中应用平衡液或高渗盐水,2,、高血钠,高血钠常见于肾病综合症、肾上腺皮质功能亢进、蛛网膜下腔出血、脑瘤、继发性醛固酮增多症等情况,血钠增高引起细胞外液增加，导致高血压、浮肿、肺水肿、麻醉中应特别注意插管应激,血管扩张药禁盐、利尿,33,低钠血症,概述,:,血钠正常值为,142 mmol,L,（,135,145 mmol,L,）血钠低于,135mmol/L,即为低钠血症,.,尿钠,(,指测定,24h,尿液中的钠离子浓度,),量：正常成人,70,90mmol/24h,约合氯化钠,4.1,5.3g.,如果尿,Na+,34.19mmol/L,或缺失,示体内缺,Na+.,低钠血症是临床上常见的电解质紊乱,钠与水二者是紧密联系相互依赖的,血钠浓度降低,一般情况下血浆的渗透压也降低,故低钠血症又称低钠性低渗综合征,.,应明确测定的血浆钠浓度并不能说明体内销的总量和钠在体内的分布情况,测定的血浆钠浓度降低并非就能肯定体内缺钠,.,如稀释性低钠血症,其体内钠的总量并不减少,有时甚至增多,但由于在其总体液中水的增加比钠的增加更为明显,因而其血浆钠浓度降低,.,34,低钠血症病因,1.,病因分类,分类的方法很多,不考虑细胞外液容量的变化从低钠血症出发,较完整的病因分类为：,（一）失钠性低钠血症,失钠伴有失水,但通过水分的摄入或机体的代偿 使失盐大于失水,因此失钠性低钠血症属于低渗性,包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少,.,常见于呕吐,腹泻胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失,大量出汗,严重烧伤大量渗液,抽放胸水,腹水肾功能障碍,肾上腺皮质功能减退,ADH,分泌异常综合征,糖尿病酸中毒,利尿剂的大量应用等,.,35,（,二）稀释性低钠血症,指体内水分潴留过多,总体水量过多,体内钠的总量不变或稍有增加,由于血液稀释而表现低钠血症,此亦属低渗性,.,常见于精神性烦渴,患者大量饮水,肾脏来不及或不能全部排出；部的疾病,恶性肿瘤,肺部的病变以及手术,创伤等应激刺激 使,ADH,分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等,.,稀释性低钠血症患者血容量可略有增加,所以尿钠多不降低,常,20mmol/L,血浆渗透压可由正常的,285 mmol/L,降至,240mmol,L,左右,血清钠常在,130 140 mmol/L,或更低,.,36,（三）低血钠性钠总量增高,此原发因素是钠潴留,而水潴留钠潴留,并导致血钠降低,又称膨胀性低钠血症,.,常见于充血性心力衰竭肝硬化失偿期,肾病综合征和急性,慢性肾衰竭,.,此种低钠血症多为渐进性,常可在一定的低渗状态下维持新的平衡,.,患者常合并低血钾,低蛋白血症,尿量不多,尿钠常,20 mmol/L,尿钾高,尿相对密度高,.,37,（四）无症状性低钠血症,主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核,.,晚期肿瘤,恶病质,营养不良等,此机理不太清楚,故有入称其为特发性低钠血症,.,无症状性低钠血症的命名欠妥,因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例,亦无症状表现,.,38,（五）假性低钠血症,高脂血症,高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖,甘露醇存在时,.,使血钠浓度降低,此称假性低钠血症,.,一般情况下血清总脂达,60 g,L,或血清总蛋白达,140 g,L,时,血钠浓度下降约,5,.,（六）脑性盐耗损综合征,由下视丘或脑干损伤引起,导致肾脏的神经调节发生障碍,远端肾小管出现渗透性利尿,排出的尿中钠,氯,钾含量增高,而血液中降低,.,39,临床上出现的低钠血症,其原因有时是单一的 但常是复合性的,在分析低钠血症的病因和发病机理时,需作全面了解和考虑,.,缺钠性低钠血症和稀释住低钠血症的治疗参阅“低渗性失水”,“水过多和水中毒”,.,消耗性低钠血症主要是治疗原发病,.,40,2.,机理,体液的丢失往往是水分伴有一定的溶质（电解质）一起丢失,如腹泻可致大量消化液丢失,消化液基本上是等渗的,等渗液丢失虽然不会直接造成低渗性或低钠血症,但血容量降低后可引起口渴,饮入或输注低渗液体后,就会产生低渗或低钠血症,.,首先引起的是细胞外液低渗,低渗时机体的主要反应是水利尿,以排出过多的水分,水的排出主要是通过肾脏来完成,其机制为：视上核渗透压感受器接受刺激,使垂体后叶的,ADH,释放减少,.,有足够的液体经肾小球滤出并到达肾小管的稀释段,即髓拌的升支和远曲小管,.,肾小管稀释段的功能正常 通过醛固酮的作用保证对钠的重吸收,由于,ADH,减少远端肾小管上皮细胞对水的通透性降低,使水分的回吸收减少,.,结果保证了大量水分的排出,.,肾脏的排水能力每天可达,15,20L.,肾脏对水,钠的调节至关重,如果任何原因造成尿稀释障碍,如,ADH,释放异常增多,肾小球滤过减少,肾稀释功能发生障碍,将造成水在体内储留,.,另一方面,低渗还必将导致细胞内液与细胞外液之间液体的交换,并维持新的平衡,.,由于肾脏对水,盐代谢的调节和动员需要一定的时间,因此,细胞外液严重低渗或水储留的速度过快,将造成细胞外液的水分大量转移到细胞内,发生细胞内水肿（水中毒）,.,41,3.,临床表现,1,、,细胞内水肿：,是各种病因的低钠血症的共同特征。以脑细胞水肿症状最突出，表现如精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温低下，重者昏迷，惊厥。引起脑疝时可致瞳孔大小不等、呼吸节律不整等。胃肠症状有厌食、恶心及呕吐，口粘膜常湿润。病情严重时尚可引起无尿，这与肾细胞水肿及肾循环不良有关，此时机体更不能自行纠正低钠。,2,、,细胞外液容量改变：,低渗性脱水时，细胞外液水进入细胞内，使细胞外液脱水程度更加重，故病人循环不良（四肢凉、脉细弱、尿少）及细胞间液脱水表现（皮肤弹性，眼窝、前囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液容量过多时，可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。,3,、,神经肌肉应激性低下,，,Na,有保持神经、肌肉应激性的生理功能，故低钠血症可致肌张力低下，腱反射消失，心音低钝及肠麻痹腹胀，症状类似低钾血症。,42,4.,治疗方案,轻度,无症状低钠血症,(,即血浆,Na,120mEq/L),的处理是明确的,特别是如原发病因可以发现和排除,.,因此,噻嗪类诱导的低钠血症病人,停用利尿剂,补充钠和,/,或钾的缺乏足以,.,同样,如果轻度低钠血症是由于对肾脏排水障碍病人不适当的肠道外补充水分,只要停止低张液体治疗即可,;,出现低钠,高钾血症和低血压应该提示肾上腺功能不足,可能需要糖皮质激素,(,氢化可的松,100200mg,放入,5%,葡萄糖和,0.9%,盐水,1L,中滴注,4,小时,目的是治疗急性肾上腺功能不足,).,当肾上腺功能正常,但低钠血症伴有,ECF,容量丢失和低血压,给予,0.9%,盐水通常可矫正低钠血症和低血压,.,如原发疾病好转缓慢或低血钠显著,(,即血浆,Na,120mEq/L),限制水摄入,5001000ml/24h,甚为有效,.,43,由于肾潴钠,(,心衰,肝硬化或肾病综合征,)ECF,容量扩张伴随稀释性低钠血症的大部分病人很少有低钠血症引起的症状,.,这种情况下限制水结合原发疾病治疗常常成功,开普通,(ACE,抑制剂,),结合袢利尿剂可以矫正心衰病人顽固性低钠血症,.,给予开普通和其他,ACE,抑制剂对肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮活性增加为特征的其他,ECF,容量增加可以同样有效,尤其是肾病综合征,.,如,SIADH,存在,严格限制维持水量,25%50%,是需要的,.,持久的矫正依赖于原发疾病的成功治疗,.,44,当有严重水中毒症状,(,癫痫,),或低钠血症严重,(,血浆,Na,115mEq/L),有效渗透压,230mOsm/kg,对低钠血症治疗有诸多争论,.,争论主要是针对低钠血症矫正的程度和速度,.,当低钠血症严重但无症状,严格限制水摄入通常安全,有效,虽然有些专家主张用高渗盐水,.,高渗,(3%),盐水,(,含,513mEqNa/L),给予治疗严重,症状性低钠血症,(,癫痫大发作,).,因为可能促发神经后遗症,(,尤其中心性桥脑髓鞘破坏病变,),对于这种低钠血症,高渗盐水应非常当心使用,.,专家们认为,过度矫正低钠血症有危险；高钠血症,甚至正常钠血症应该避免,.,45,许多专家推荐血浆钠提高不快于,1mEq/h,绝对升高不,10mEq/24h.,合理治疗方案如下：高渗,(3%),盐水,250ml,应缓慢静脉滴注,然后在,10,小时后测血清钠,如测定值仍然太低,可再予相同剂量,维持血清钠升高,10mEq/24h.,同时有,ECF,容量扩张病人,(,包括,SIADH),给予袢利尿剂如速尿,结合应用等渗盐水加氯化钾补充利尿剂诱导的钾丢失,.,在高血容量低钠血症对利尿剂无反应,为了控制,ECF,容量,间歇性或连续血透可能是必要的,而低钠血症用静脉高渗盐水矫正,.,继过快矫正低钠血症后最重要的神经后遗症是中心性桥脑髓鞘破坏,(,中心基底桥脑脱髓鞘病变,).,脱髓鞘同样可影响中枢其他部分,.,四肢麻痹和下面部和舌无力可在数天至数周内出现,病损可向背累及感觉通道,使病人有紧闭综合,(alocked-insyndrome)(,醒和感知状态,因为病人全身运动麻痹,不能进行交流,除非暗示性眼球运动,).,损伤常常是永久性,全身并发症可以出现,.,假如钠替代太快,(,如大容量正常盐水给灼伤病人,),用低张液诱导低钠血症有时可缓解中心性桥脑髓鞘破坏的发展,46,4,、体液疗法,重点：,1.,缺水量的判断,2.,补液的原则,（一）体液疗法的总原则,1.,从三个方面估计体液的损失量,（,1,）病人入院前的累积损失量,（,2,）每日继续损失量,（,3,）每日生理需要量,47,2.,分二个阶段执行输液计划,抢救阶段,（,8 12,小时,):,补累积损失量为主,维持阶段,（,后,12 16,小时,):,补继续损失量及生理需要量为主,3.,首先满足有效循环容量，,其次纠正并维持功能性细胞外液,4.,要建立体液疗法的监测,48,（二）体液疗法的实施,1.,累积损失量的补充,（,1,）定脱水的性质,（,2,）定脱水的程度,（,3,）定补液种类与速度,2.,继续损失量与生理需要量的补充,（,1,）补充继续损失量,原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等,新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等,一般入院后即应记出入量,常在补给累积损失量后,6,小时开始补给,根据丢失液体的成分选择不同的液体补给,49,（,2,）正常需要量的补充,不显性失水,800 ml,尿量,1500 ml,去除内生水,300 ml,NaCl,75 mmol,KCl,40 mmol,葡萄糖,150 g,10%GS 1500 ml,生理盐水,(0.9%NaCl)500 ml,10%KCl 30 ml,2030 ml,300 Cal/L,，,Na,+,38,，,K,+,20,，,Cl,58 mmol/L,50,小结：,1.,病人入院,24,小时的补液计划,累积损失量的,1/2 2/3,（,8 12 h,内输入）,继续损失量（,6 h,开始补给）,正常需要量（,6 8 h,后开始补给）,10%GS,1500 ml,生理盐水,500 ml,10%KCl,30 ml,2.,入院后第,2,个,24 h,补液计划,累积损失量的,1/3-1/4,（液体种类同第一日）,继续损失量（按第一日出量记录调整）,正常需要量（按尿量记录调整）,根据丢失液体的性质而异,2030 ml,24 h,内均匀输入,51,（,三）体液疗法的临床监测,根据监测的结果不断调整输液方案,a.,判断累积损失量难免不够准确,b.,病情是不断变化的,c.,液体疗法与心、肾、肺、的功能密切相关,1.,体重：,短期内体重的增减反映液体量的增减,2.,出入量记录,尿量、各种引流量（胃肠减压，胆道引流）,呕吐与腹泻,创口渗出或引流量（敷料称量）,呼吸与出汗,-,干燥,10 ml/kg,微汗,11-17 ml/kg,深快适当增加 中汗,17 35 ml/kg,大汗,35 ml/kg,52,3.,尿检验：,尿量、尿比重、尿,pH,、尿,Cl,4.,血液检验,电解质,Na,+,、,K,+,、,Cl,、,Ca,2+,、,Mg,2+,、,AG,酸碱度,HCO,3,、,BE,、,SB,、,AB,、,PaCO,2,及,pH,等,血球比积,Hct,53,5.,血流动力学监测,中心静脉压（,CVP,）、动脉压改变与输液的关系,CVP,动脉压 临床判断 可采取的措施,低 低 血容量不足 快速补液,低 正常 血容量轻度不足 适当补液,高 低 心功能不全 限制入量及速度、强心药或扩血管药,高 正常 外周血管阻力增加 限制入量与速度、用扩血管药,正常 低 心功能不全 限制入量与速度、强心药、考虑应用缩血管药物,肺循环阻力增加,外周循环阻力下降,54,6.,血管外肺水测定（,EVLW,）,EVLW,输液量 减慢,方法欠准确,55,三,.,酸碱平衡的基本概念,56,1,、酸碱平衡,基本概念,酸：能够提供,H,+,的物质 碱：能够接受,H,+,的物质,正常,pH,值为,7.35-7.45,pH=7.40,时,H,+,浓度为,40nmol/L,Henderson-Hasselbalch,方程：,pH=-logKa+log(A,-,/HA),H,+,的调解：细胞内和细胞外的,缓冲物质,（,酸碱平衡,）,肺换气调节,血中,CO,2,的水平,改变尿液中,H,+,排泄量,血中碳酸氢盐,57,酸碱平衡的调节：有三种形式,1,缓冲：,将强酸变弱酸。强碱变弱减,2,代偿,：当,HCO3-/H2CO3,一个值发生变,化，另个继发性改变，保持其比值,=20/1,（,pH=7.4,）,3,纠正：,指一个分量发生变化，由相应器官,来调节。肺调节,PCO2,，肾调节,HCO3-,58,酸碱平衡调节机制,体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将,PH,值维持在一个狭窄的生理范围内。,1、缓冲系统,缓冲是指可以减少某一系统酸碱度变化的作用，其代偿作用微弱。人体中主要有以下几种缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。,59,2、肺代偿,CO,2,是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节,CO,2,的排出量，从而维持酸碱平衡。这一关系也可用,PaCO,2,=0.836VCO,2,/V,A,来表示。此作用机制也有限。,3、肾代偿,体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式：,60,（1）,NaHCO,3,的再吸收（见下图）,肾小管 近曲小管细胞 细胞外液,（肾小球滤过液）,W,NaHCO,3,Na,+,NaHCO,3,Na,+,HCO,3,-,H,+,W,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,CA,CO,2,H,2,O,61,（2）肾小管内缓冲盐的酸化：,原尿 远曲小管细胞 细胞外液,Na,2,HPO,4,NaHPO,4,-,NaH,2,PO,4,-,Na,+,H,+,W,Na,+,NaHCO,3,w,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,CA,H,2,O,CO,2,62,（3）氨的分泌与铵盐的生成（,Na,+,NH,4,+,交换）：,原尿 远曲小管细胞 细胞外液,NaCl,Na,+,Cl,-,w,w,H,2,CO,3,Na,+,NaHCO,3,H,+,H,+,HCO,3,-,CA,CO,2,H,2,O,NH,3,谷氨酰胺,氨基酸,NH,4,Cl,NH,363,（4）钾的排泄与,K,+,-Na,+,交换：,当肾小管滤液的,H,+,浓度增高时，,H,+,的排泌受到抑制，此时钾的分泌增加，并主动承担与,Na,+,的交换。,肾脏调节酸碱平衡的作用强大，但需要（35）天才能达到最大代偿能力。,64,4、离子交换,2,Na,+,1,H,+,3,K,+,3,K,+,2,Na,+,1,H,+,血液中,H,+,升高时,血液中,H,+,降低时,65,Henderson-Hasselbalch,公式,PH=,pk,+logHCO,3,-,/,PCO,2,pk,：,是指溶液中溶质的解离常数（,k,）,的负对数。,pk,=6.1,：是,CO,2,的溶解系数,0.03mmol,/L,。,PaCO,2,=0.0340=1.2mmol/L,HCO,3,-,：,正常是,24mmol/L,PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40,66,Henderson-Hasselbalch,公式,1.,只要维持,HCO,3,-,/,PaCO,2,为,20/1,PH,可维持正常。,2.,HCO,3,-,取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。,PaCO,2,取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。,故又称为肺,-,肾相关或代谢分量,-,呼吸分量相关方程式。,3.,现代血气分析可提供很多参数，但实际上直接测得的参数仅为,PH,与,PCO,2两项,，其余均由该公式推算而得。,67,2.,酸碱平衡的紊乱,酸碱平衡紊乱,分类：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒、代谢性碱中毒,混合性酸碱平衡紊乱,诊断指标：血,pH,值（,pH,NR,）、,PCO,2,（,15-60,）,HCO,3,-,（,10-40,，,SB,，,AB,）,缓冲碱,BB,和碱剩余,BE,二氧化碳结合力,CO,2,CP,、电解质,阴离子间隙（,AG,）,68,各类酸碱失衡的代偿调节,.,代谢性酸中毒,：,HCO,3,-,20,HCO,3,-,20,PCO,2,1,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均低。,.,代谢性碱中毒,：,HCO,320,HCO,3,-,20,PCO,2,1 ,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均高。,=,69,各类酸碱失衡的代偿调节,.,呼吸性酸中毒,:,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 ,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均高。,.,呼吸性碱中毒,:,HCO,3,-,20 HCO,3,-,20,PCO,2,1 ,PCO,2,1,代偿的结果,HCO,3,-,、,PCO,2,均低。,=,70,酸碱失常的命名,.,酸血症（,Acidemia,）,和碱血症（,Alkalmia,）,pH,.,酸中毒（,Acidosis,）,和碱中毒（,Alkalosis,）,.,高碱血症（,Hyperbasemia,）,和低碱血症,(,Hypobasemia,）,HCO,3,-,.,高,CO,2,血症（,Hypercapnia,）,和低,CO,2,血症（,Hypocapnia,）,CO,2,71,四,.,临床实用酸碱平衡失调的判断,72,1.,酸碱失衡的判断,73,酸碱指标的测定值,.,酸碱度,(PH):,血液中,H,+,浓度的负对数,正常值,7.35-7.45,。,7.45,为碱血症,;,7.35,为酸血症。,.,PH,非呼,(PH,NR,):,血标本用,40mmHg,的,CO,2,平衡后的,PH,。,正常,7.35-7.45,无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。,74,酸碱指标的测定值,3.,标准碳酸氢盐,(SB),：,指血浆在标准条件下,(38,，,PaCO,2,40mmHg,，血红蛋白完全氧合,),所测得的碳酸氢根,HCO,3,-,值，正常,22-27(24)mmol/L,。,反映体内,HCO,3,-,储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。,4.,实际碳酸氢盐,(AB),：,血浆中实测,HCO,3,-,含量，即血气报告中,HCO,3,-,。,正常,22-27(24)mmol/L,，,受代谢与呼吸双重影响。,AB,SB,正常；,AB,SB,两者均高，失代偿代硷；,AB,SB,呼酸；,AB,SB,两者均低，失代偿代酸；AB,SB,呼硷。,75,酸碱指标的测定值,5.,缓冲硷,(BB),：,指体内缓冲的总硷量，包括开放性缓冲阴离子,(HCO3-),及非开放性缓冲阴离子,(,血浆蛋白，血红蛋白、磷酸盐等,),。,正常,45-54mmol/L,，,平均,50mol/L,呼吸性酸碱失衡时，开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反，量相等，故,BB,不变，即呼吸对之无影响。,76,酸碱指标的测定值,6.,剩余碱,(BE),：,温度,37-38,，,CO,2,分压为,40mmHg,的标准条件下，滴定血标本，使,PH,恢复正常,(7.40),所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为,3(0)mmol/L全血,BE(BE,b,),受,Hb,影响，需用实测,Hb,校正。细胞外液,BE(BE,ecf,SBE,),相对比较稳定，,SBE,为,Hb5-6%,时,BE,的校,正值。,77,酸碱指标的测定值,7.,二氧化碳结合力,(CO,2,CP):,静脉血，于室温分离出血浆，用正常人肺泡气,(CO,2,分压,40mmHg),平衡后测得血浆,CO,2,含量。,正常为,50-70Vol%5(58%),，,23-31mmol/L(27mmol/L),表示来自碳酸氢盐及碳酸的,CO,2,量。,总之，上述指标中，,SB,、,BB,、,BE,之值仅受代谢因素的影响，,PaCO2,，,AB-SB,仅受呼吸因素的影响，而,PH,、,AB,、,CO,2,CP,受呼吸代谢双重因素的影响。,78,2.,酸碱失衡综合判断内容及步骤,79,酸碱失衡综合判断内容及步骤,酸碱失衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。,根据病史推断酸碱失衡,根据体征推断酸碱失衡,根据化验检查推断酸碱失衡,80,根据化验检查推断酸碱失衡,A.,分析常规检验资料,(,如血尿素氮、肌酐、血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等,),B.,分析血电解质检查的资料：,（,1,）,HCO,3,-,(,或,CO,2,CP),如，考虑代碱或代偿性呼酸,如，考虑代酸或代偿性呼硷,（,2,）,K,+,如，考虑酸血症,如，考虑硷血症,（,3,）,Cl,-,如，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷,如，考虑代硷或代偿性呼酸,81,根据酸碱测定值判断酸碱失衡,首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：,如果报告单上,PH,、,PaCO,2,、,HCO,3,-,数据无误，则它们符合下面经,Kassirer,等修改的,Henderson-,Hesselbalch,公式，否则其中至少有一项是错误的，其中,HCO,3,-,是易错。,PH,与,H+,对照表：,PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7,H+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,82,Siggaard,-Andersen,直线图,83,判断酸碱失衡的原发因素,因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素,(,或称代偿因素,),为远。,PaCO,2,0.6=HCO,3,-,(PH=7.4,时成立,),a.PaCO,2,、,HCO,3,-,上述较大的一侧为原发指标,b.PaCO,2,、,HCO,3,-,上述较小的一侧为原发指标,c.,如,PaCO,2,HCO,3,-,呼酸,+,代酸,PaCO,2,HCO,3,-,呼碱,+,代碱,84,判断是代偿还是合并一,),应用酸碱失衡代偿预计公式判断：,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值,代酸,PaCO,2,=40-(24-HCO,3,-,)1.22 12-24hr 10mmHg,代硷,PaCO,2,=40+(HCO,3,-,-24)0.95 12-24hr 55mmHg,急性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40)0.071.25,几分钟,30mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40)0.43 3-5,天,45mmol/L,急性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,),.22.5,几分钟,18mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,)0.52.5 2-5,天,12-15mmol/L,呼酸,呼碱,85,判断是代偿还是合并,(,二,),a.,如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。,b.,呼酸时,HCO3-,的实测值或代硷时,PaCO2,的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。,c.,呼硷时,HCO3-,的实测值或代酸时,PaCO2,的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。,d.,呼酸时,HCO3-,与代硷时,PaCO2,高于代偿限值，肯定为两者合并。,(,代偿有限度的,),e.,呼碱时,HCO3-,与代酸时,PaCO2,低于代偿限值，肯定为两者合并。,86,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：,PH=PH(,正常,)-(PaCO,2,A-PaCO,2,B)0.008 (A),慢性：,PH=PH(,正常,)-(PaCO,2,A-PaCO,2,B)0.003 (B),*PH(,正常,)=7.4 PaCO,2,A,实测值，,PaCO,2,B,为正常值,40mmHg,a.,代入,A,式，实测,PH,与预计,PH,相等，为急性呼酸,b.,代入,B,式，实测,PH,与预计,PH,相等，为慢性呼酸,c.,分别代入,A,、,B,式，实测,PH,在,A.B,式预计值之间，则为 急性向慢性转变。,87,代偿带图判断法,肾代偿肺图：横坐标为,PaCO,2,，,纵座标为,HCO,3