液体疗法(3)课件课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,血,6%,间质,37%,细胞内,35%,间质,20%,间质,10,15%,间质,25%,细胞内,40%,血,5%,血,5%,血,5%,细胞内,40%,细胞内,40%,45%,新生儿,78%,1,岁,70%,214,岁,65%,成人,5560%,一、体液的总量分布于血浆,间质及细胞内，前两者合称细胞外液。,二、年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。,小儿体液平衡的特点（一）,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布,不同年龄的体液分布,（占体重的）,年龄,总量,细胞外液,细胞内液,血浆,间质液,足月新生儿,78,6,37,35,1,岁,70,5,25,40,2,14,岁,65,5,20,40,成人,55,60,5,10,15,40,45,小儿体液平衡的特点（二）,体液的电解质组成,细胞外液,ECF:,Na+,(90%)、K+,、Ca2+、,Mg 2+,Cl,-,、,HCO,3,-,、,蛋白质,细胞内液,ICF:,K+,(78%),、Ca2+、,Mg 2+,、,Na+,、,HPO4 2-,、蛋白质、,HCO3-,、,Cl-,、,水代谢的特点,1.,水的需要量大：,小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，,小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育，,故水的需要量高于成人。,2、,交换率快：,不显性失水多（为成人,2,倍），婴儿每日水交换量为细胞外液量的,1,/,2,，成人仅为,1,/,7,。婴儿对缺水的耐受力差，易致脱水。,每日排出的水量包括：不显性失水；汗液的排出；大便中的水分；尿液，并与成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1，则多消耗0.5,ml/Kg.h,）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20,ml/Kg.d,）有关；,3、,体液调节功能不成熟：,小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,小儿体液平衡的特点（三）,小儿每日水的需要量,年龄 需水量,(ml/kg),10,（,100,120ml,/,kg,）,昏睡，昏迷,深陷,极差,极干燥,无,极少或无,有,水电解质酸碱平衡紊乱,脱水性质,：,是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗性脱水（少见）。,水电解质酸碱平衡紊乱,二 脱水性质,临床表现,脱水性质,病因,血清纳,病理生理及临床特点,等渗脱水,多见急性胃肠液丢失,130,150,mmol,/,L,细胞外液量减少，细胞内外渗,透压相等脱水量与脱水体征平行,低渗脱水,多见慢性胃肠液丢失,150,mmol,/,L,细胞内液减少明显，脱水征,比其他两种为轻,高渗性脱水,血钠离子 大于,150mmol/L,水,0,细胞皱缩血循环容量部分得到补充，由于细胞皱缩，,皮肤黏膜更显干燥，高热，肌张力增强、惊厥，,脑脊液压力下降脑血管扩张破裂出血、血栓,低渗性脱水,血钠 离子 小于,130mmol/L,水,细胞肿胀，血循环容量进一步下降，易致休克，脑水肿，,嗜睡昏迷、反复惊厥。脱水征比其他两种脱水严重，,多见慢性胃肠液丢失,0,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水,腹泻及呕吐时间 长 较长 短,皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红,温度 冷 冷,弹性 低下 良好 良好,粘膜 湿 湿 干,口渴 不明显 不明显 显著,眼眶凹陷 显 不显 显,著,神经症状 嗜睡 不明显 明显,末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,水电解质酸碱平衡紊乱（二）,代谢性酸中毒,（一）发生原因,1.,体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）,2.,酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）,3.,摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,呼吸深快 精神萎靡,烦躁不安 樱桃红唇,恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒,-,临床症状,:,PH,值,:7.357.45,CO,2,CP:1827mmol/L (4060,Vol,%),BE:3mmol/L,正常值：,轻度：,HCO,3,-,：,1318mmol/L,症状不明显。,中度：,HCO,3,-,：,913mmol/L,呼吸快，唇樱红，精神萎糜。,重度：,HCO,3,-,：,9mmol/L,更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,代谢性酸中毒,（二）分度,水电解质酸碱平衡紊乱（三）,低钾血症,（一）病因,1.,摄入不足,2.,丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）,3.,其他途径（烧伤、透析治疗不当）,4.,钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,（二）临床表现,神经,精神萎靡,2.,肌肉 骨骼肌,四肢肌乏力，肌张力,，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹,3.,心脏 心率,，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞，,心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝，心电图，出现,U,波，,UT,，,T,波增宽、低平、倒置,4.,肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对,ADH,的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌,H+,增加，回吸收,HCO3-,增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,低钾血症,液体疗法,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,纠正体内已经存在,的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,液体疗法目的：,液体疗法时常用的溶液,一 非电解质溶液：,葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。,5,、,10,葡萄糖注射液,二 电解质溶液,0.9,NaCl,、,1.4,、,5,NaHCO,3,、,10,KCl,血浆：等张,葡萄糖液：,0,张,10%,氯化钾：,8.9,张,(,有争议,),生理盐水：,1,张,5%,碳酸氢钠：,3.5,张,1.87%,乳酸钠,:1,张,0.9%,氯化铵,:1,张,三,混合溶液,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制,混合溶液,等渗配,简易配,用途,2:1,0.9%NaCl 65ml,1.4%sb 35ml,10%GS 100ml,10%NaCl 6ml,5%sb 10ml,严重脱水扩容,3:2:1,10%GS 50ml,0.9%NaCl 33ml,1.4%sb 17ml,10%GS 100ml,10%NaCl 3ml,5%sb 5ml,等渗性脱水,4:3:2,10%GS 33ml,0.9%NaCl 45ml,1.4%sb 22ml,10%GS 100ml,10%NaCl 4ml,5%sb 6ml,低渗性脱水,1:2,10%GS 66ml,0.9%,NaCl,33ml,10%GS 100ml,10%NaCl 3ml,高渗性脱水,1:3,10%GS 75ml,0.9%,NaCl,25ml,10%GS 100ml,10%NaCl 2.5ml,生理需要,1:4,10%GS 80ml,0.9%,NaCl,20ml,10%GS 100ml,10%NaCl 2ml,生理需要,液体疗法的原则,补液的原则：,能口服，不输液,先,快,后,慢,先,浓,后,淡,先,盐,后,糖,见,尿,补,钾,见,酸,补,碱,见,惊,补,钙,三 定,:,定量,定性,定速,三观察,:,尿 量,(3,4,小时增多,),酸中毒,(6,12,小时纠正,),皮肤弹性,(12,小时恢复,),口服补液,:,(,oral rehydration salt,，,ORS,),适应症：,1.,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。,2.,用于补充累积损失、继续损失,3.,可用于预防腹泻引起的脱水。,相对禁忌症,:,1.,中重度脱水或呕吐剧烈者,2.,休克、心肾功能不全或其他严重并发症者,3.,新生儿,。,口服补液盐（,ORS,）,其电解质的渗透压为,200mmol/L,（1,/,2张）。,应用时一般需要稀释。,博叶（口服补液盐III成分）NaCl,0.65,g,枸橼酸钠,0.725,g,KC,l,0.375,g,葡萄糖,3.375,g,加水到250,ml,ORS,特性,优点,：,渗透压接近血浆,.,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,的含量浓度可纠正丢失的量,口味易被小儿接受,枸橼酸钠纠正代酸,2%,葡萄糖促进,Na,+,及水最大限度的吸收,ORS,缺点：,液体张力较高（1,/,2张）,.,不能作为维持液补充,.,对新生儿和婴幼儿而言，,Na,+,的浓度较高,(,宜适当稀释,).,腹泻静脉补液,累积损失量,:,从发病到开始治疗时的体液丢失量。,继续损失量,：治疗开始后每日继续发生的异常丢失量。,生理需要量,：为每日共同需要量。因生病,仅补每日基础代谢需要量即可。,小儿腹泻液体疗法（一）,一 定量,总 量,累积损失量,维持输入阶段（生理需要，继续损失）,轻,90,120ml,/,kg,30,50ml,/,kg,60,70ml,/,kg,中,120,150ml,/,kg,50,100ml,/,kg,50,70ml,/,kg,重,150,180ml,/,kg,100,120ml,/,kg,50,60ml,/,kg,二 定性,脱水种类,累积损失量,维持输入阶段（生理需要，继续损失）,低渗性脱水,4:3:2,1,/,3,1,/,4,张含钠液,等渗性脱水,3:2:1,1,/,3,1,/,4,张含钠液,高渗性脱水,1/3,张含钠液,1,/,3,1,/,4,张含钠液,小儿腹泻液体疗法（二）,三 定速,总 量,累积损失量,维持输入阶段（生理需要，继续损失）,24h,8,12h,12,16h,8,10ml,/,kg,/,h,5ml,/,kg,/,h,小儿腹泻液体疗法（三）,四 休克扩容:,定量、定性、定速,扩 容 量,溶 液 名 称,速 度,20ml,/,kg,2:1,或,1.4,NaHCO,3,30,60min,小儿腹泻液体疗法（四）,注：总量不超过,300ml,液体计算,总量,=,累计损失量（含扩容量）,+,维持量（继续损失量,+,生理需要量）,例题：,10kg,男孩，重度、等渗脱水，,伴,有休克。,1,、总量计算10150ml/kg=1500ml(150-180ml/kg),2,、扩容量：,1020ml/kg=200ml,速度：,0.5,1h,内输入液体：,2:1,等张含钠液,3,、补充累积损失量（快速补液阶段）,(100-120,ml/kg,),10 100ml/kg,200ml=800ml,速度：,8,10 ml/kg.h,，,8,12h,内输入；液体：,2:3:1,液,4,、补充继续丢失量,+,生理需要量（维持补液阶段）,10 150ml/kg-10 100ml/kg=500ml,速度：,5 ml/kg.h,，,12,16h,内输入；液体：,1/3,1/5,液,总结第,1,天,静脉,补液,总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。,定输液总量,(,定量,),:,第,1,天补液总量,:,轻度脱水为,90,120ml/kg,，,中度脱水为,120,150ml/kg,，,重度脱水为,150,180ml/kg,。,先按,1/2,至,2/3,量给予，余量视病情决定取舍。,定输液种类,(,定性,),:,原则为先盐后糖,。,低渗性脱水,:2/3,张液，,等渗性脱水,:1/2,张液，,高渗性脱水,:1/3,1/5,张液。,若,临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给,.,原则,:,先快后慢。,补液总量的,1/2,在头,8,12,小时内补完，,速度约为,8,12ml/kg/hr,。,重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用,2:1,液或,1.4,碳酸氢钠,20ml/kg(,总量,300ml,),于,30,60,分钟内静脉注入。,扩容所用的液体和电解质包括在头,8,12,小时的补液内。,余下液体于,12,16,小时内补完，约每小时,5ml/kg,。,定输液速度,(,定速,):,第,2,天及以后的补液,脱水未纠正者,:,按第,1,天补液的方法重新计算补充。,需根据病情轻重估计脱水情况来决定补液量，,继续损失明显者,:,一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于,12,24,小时内均匀输入。,脱水已基本纠正者,:,改口服补液。,仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,补液疗效观察,补液后,4小时内尿量增加，,12,小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。,若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。,尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。,软弱无力，腹胀提示低钾。,烦躁不安、脉搏,160,次,/min,以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。,小儿腹泻液体疗法（五）,纠正酸中毒,处理（补充碱剂）,公式计算碱剂需要量：,mmol=(22-,测得,HCO,3,根,)mmol/L0.6,体重,(kg),mmol=(,BE)0.3,体重,(kg),先给,1/2,量,暂按提高血浆,HCO,3,根,5mmol/L计算,:,5%,碳酸氢钠,3-5ml/kg,或,11.2%,乳酸钠,3ml/kg,5%,碳酸氢钠液,1ml,提升,0.6mmol,换算,5%,碳酸氢钠液,5/3ml,提升,1mmol,低钾血症的治疗,见尿补钾（入院前,6,小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度,0.2,0.3,（不能超过,0.3,），每日补钾总量静滴时间不应短于,8,小时。,*一般补钾：口服10%kcl,0.75ml/kg,可提高1mmol/,L,的K,+,*轻度脱水口服补钾，重度脱水静脉补钾。,高钾血症的治疗,补碱：1-3mmol/kg,补糖：葡萄糖0.5-1.0g/kg+胰岛素1u,补钙：0.5ml/kg、慢注沙丁胺醇5ug/kg（15min）,血透,小儿腹泻液体疗法（六）,补钾四不宜,不宜过早,:,有尿或来院前,6,小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。,剂量不宜过大,:,轻度为,3-4mmol/L/d(0.,1,-0.3g/kg/d),，重度为,4-6mmol/L/d(0.3-0.45g/kg/d),。,浓度不宜过高,:,不应超过,0.3,，每日静脉滴入的总量，不应少于,8,小时。,速度不宜过快,:,慢滴，忌推。,一般静脉补钾,要持续,46,天,。能口服时可改为口服补充。,肾功能不好则禁补钾,。,补钠,血清钠：120-124mmol/l 给予 生理盐水20-30ml/kg,血清钠：120mmol/l 给予3Nacl,开始只补1/2量,3%Nacl 12ml/kg 可提高血钠10mmol/l,0.9%生理盐水40ml/kg 可提高血钠10mmol/l,小儿腹泻液体疗法（七）,其他处理,1,补钙,:,补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用,10,葡萄糖酸钙12,ml,/kg。,2,补镁,:,在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用,25,MgS0,4,，每次,0.1,0.2ml,kg,，深部肌肉注射（加糖稀释10倍静滴），每日,2,3,次，症状消失后停用。,肺炎患儿静脉补液法,1、婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱，重症肺炎多有不同程度的水电解质紊乱。,2、无明显脱水者可按生理需要量补液，合并腹泻时按腹泻病处理，但总量减少1/31/4，钠量相应减少，速度宜减慢。,3、纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功能，合并代酸可补SB，但量不宜过多。,营养不良儿,静脉补液,法,明显消瘦，脱水程度易估计过重,补液量减少，速度稍慢,脱水多为低渗性，血钠低,补液以2/31/2张含钠液,为妥,常伴低血钙及低血钾，且腹泻后加重,排尿后尤纠酸后及时补钾、补钙,血糖及血浆蛋白偏低,选用10葡萄糖，必要时输入氨基酸、血浆等,脑炎患儿,静脉补液,法,一：脱水剂及利尿剂的使用,1、20%甘露醇,2、速尿,3、白蛋白、地塞米松,二：脱水治疗后的液体疗法,1、第一天：30-60ml/kg/d,2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d,3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量,4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补,补液严格限制液体入量（限速：3-5ml/kg.h；限量60-80ml/kg.d）,新生儿,静脉补液,法,1、新生儿脱水、酸中毒临床表现不明显,2、按日龄生理需要量给予补液,3、电解质浓度适当降低,4、生后3天不需补钾,5、纠正酸中毒宜采用碳酸氢钠,新生儿,静脉补液,法,第1天,60ml/kg/d，6mg/kg/min葡萄糖，不加电解质，早产儿或低出生体重儿60-100ml/kg/d，根据血糖调整液体。,第2-3天,补液耐受，可逐步增加10-20ml/kg/d，钠2-3mmol/kg/d，3天补钾1-2mmol/kg/d,第4天后,100-120ml/kg/d，10-12,mg/kg/min葡萄糖，提供40-50kcal/kg/d，,钠2-3mmol/kg/d，钾1-2mmol/kg/d,原则,适宜胃肠喂养者，逐步减少静脉补液，逐步增加喂养量，生后1周维持总液量120-150ml,/kg.d,