难治性便秘的药物治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难治性便秘的药物治疗,北京协和医院消化内科,方秀才,难治性慢性便秘,Intractable/Refractory Chronic Constipation,便秘症状持续，严重影响生活,常规治疗措施效果不佳,依赖刺激性泻剂或灌肠,许琳，等,.,基础医学与临床,2008,28,:,387,Yalcin,S,，,et al.,Bratisl,Lek,Listy,2009,110:35,慢性便秘患者对治疗的满意度,显著,6%较明显,41%,不明显,43%,无效,10%,北京,10,家医院对门诊慢性便秘患者调查（,n=522,），,53%,患者报告对以往的治疗不满意！,刘巍,，等,.,胃肠病学，,2010,15,：,95,常用通便药的疗效调查,0,1,1.5,2,2.5,3,3.5,聚乙二醇,乳果糖,促动力药,酚酞片,麻仁丸,芦荟胶囊,排毒养颜胶囊,六味安消胶囊,益生菌,开塞露,生物反馈,疗效评分,1,N=909,疗效,评分：,1=,无效,，2,=,部分,有效，,3=,明显,有效，,4,=,非常,明显,绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意,张军，等,.2011,年全国消化会议,难治性便秘的原因,疾病复杂性 患者特殊性 医生关注度,对,症状的全面评估,引起便秘的原因,可能病理生理机制,影响疗效的因素,恢复正常排便生理,患者的感受,结肠,无力,多种功能性排便障碍,传输延缓排便障碍,合并结构,改变,直肠前突,直肠黏膜脱垂,生活饮食习惯,排便习惯,治疗信心和耐心,经济,原因,合并其他慢性疾病,合并精神心理,问题,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,主要症状群,排便,3,次,/,周,粪便干硬,粪便量少,排便费力,肛门直肠堵塞感,排便不尽,需要手法辅助排便,与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适,结肠传输,明显延缓,正常,/,延缓,正常,肛门直肠测压,无明显异常,不协调性收缩,感觉障碍（阈值高）,直肠推进力不足,感觉敏感,功能性便秘：症状谱提示可能的病理生理机制,方秀才，刘宝华,.,慢性便秘,.2015,难治性（功能性）便秘的,病理生理,N,131,Mertz,，,et al.Am J,Gastroenterol,1999,94:610,功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征,主要症状群,排便,40,岁新发病者,便血,/,大便潜血阳性：痔？,贫血,消瘦,腹部包块,明显腹痛,有结直息肉史,结直肠肿瘤家族史,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,中国慢性便秘诊治指南,辅助检查不是,慢性便秘临床诊断所必须的资料,对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的,在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标,对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的,异常,排除器质性疾病,常规化验和结肠镜,结肠钡剂造影,CT,结肠镜,腹盆腔其他影像学检查,评估结直肠和肛门功能,胃肠传输时间测定（,GITT,）,肛门直肠压力测定,（,ARM,）,球囊逼出试验,排粪造影,肛肠肌电图,会阴神经终末运动潜伏期,功能性排便障碍合并形态学改变,长期功能异常导致直肠前突？,在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？,有些直肠前突患者并无便秘症状,对难治性便秘患者要注意合并形态结构的,改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降,功能性和,/,或形态结构改变辅助检查,检查项目,功能异常,形态结构改变,传输延缓,排便障碍,感觉障碍,结肠冗长等,直肠前突等,GITT,+,+,肛门直肠测压（,ARM,）,+,+,3,维高分辨,ARM,+,+,耻骨直肠肌痉挛，等,球囊逼出试验,+,（初筛）,排粪造影,+,+,+,磁共振排粪造影,+,+,+,肌电图,+,阴部神经终末电位潜伏期,+,+,盆神经损伤,根据辅助检查调整治疗方案,治疗方案,功能异常,形态结构改变,传输延缓,排便障碍,感觉障碍,结肠冗长,直肠前突等,容积性泻剂,+,+,+,+,+,渗透性泻剂,+,+,+,+,+,促动力剂,+,+,+,联合用药,+,+,+,生物反馈治疗,？,+,手术治疗,+,+,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,提高,药物,治疗疗效的举措,启动治疗,清除肠道梗阻,足剂量,备用药、应急措施,联合用药,足够疗程,保证纤维素和水的摄入量,培养便意和规律排便习惯,逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持,刺激性泻剂使用原则,比,沙可啶、酚酞,、,蒽,醌,类,药物,（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、,蓖麻油,能,刺激肠蠕动，增加肠动力，减少,吸收,易,出现药物依赖、电解质紊乱,等,长期,应用可引起结肠,黑变病,建议,：,短期,、间断,使用,结肠黑变病的结肠黏膜,正常结肠黏膜,关注患者的感受和精神心理状态,发生频度,情绪紧张,（焦虑）,情绪沮丧,（抑郁）,有时,21.1,22.8,经常,28.9,24.6,绝大多数时间,4.4,2.6,合计,54.4%,50.0%,功能性便秘患者的心理状态,（,n=28,）,辛海威，等,.,胃肠病学，,2012,，,17,:87,许琳，等,.,基础医学与临床,2008,28:387,59%,难治性便秘患者合并精神心理障碍,精神心理障碍影响综合治疗效果,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,治疗慢性便秘的新药及其疗效,药物名称,作用机制,常用剂量,疗效,特殊作用,现状,普芦卡比利,Prucalopride,选择性,5-HT,4,受体激动剂,2mg,qd,IBS-C,特发性便秘,对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用,已上市,鲁比前列酮,Lubiprostone,选择性激活肠上皮,2,型氯通道，,分泌,增加,24g,bid,IBS-C,特发性便秘,吗啡引起便秘,国产药开发中,利那洛肽,linaclotide,肠上皮,鸟苷酸环化酶受,体激活，,分泌,增加,133g,qd,IBS-C,特发性便秘,临床试验中,甲基纳曲酮,Methyl-naltrexone,外周性阿片,受体阻断剂,8-12mg,H，qod,阿片类药,导致便秘,姑息性治疗患者,Tack J,et al.Gut 2009,58:357,Ke,MY，et,al.,Neurogastroenterol,Motil,2012,24:999,Johanson,JF,et al.Am J,Gastroenterol.2008,103:170,Lembo,AJ,et al.,NEJM.2011;365:527,新药和,“,老药,”,的疗效,普芦卡必利,12,周疗效,利那,洛肽,12,周疗效（,9,周）,鲁比前列,酮,2,周、,4,周,疗效,Camilleri,M,，,et al.Expert,Opin,Pharmacother,.2011,11:451,Johanson,JF,et al.Am J,Gastroenterol.2008,103:170,Lembo,AJ,et al.,NEJM.2011;365:527,小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、,8,周,疗效,内 容,根据主要症状群选择通便药,辅助检查结果对调整用药的指导意义,如何提高药物治疗的疗效,客观,评价新药的疗效,药物治疗的地位,病 例,（,1,）,女性，,39,岁。首诊日期：,2013-11-20,便秘,20,年,6,年前：排便,3,日,1,次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）,近,6,年：灌肠,400ml,后憋,2,小时，同时饮水,500ml,憋尿，刺激排便,-,黄色成形，不费力，无不尽感；否则，,1,日不排便则心烦,双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常,病 例,（,2,）,钡灌肠和结肠镜：结肠冗长,MRI,：耻骨直肠肌肥厚,GITT,：结肠传输延缓,ARM,：不协调性排便,能停用灌肠和憋尿吗？能！,聚,乙二醇,20g bid,，,1,周后,可自主排便,手术治疗指证：,顽固性便秘,结肠冗长、,传输,延缓,耻骨直肠肌肥厚,服用黛力新,1#,qd,5,月 无效,赛乐特,7.5mg-10mg-20mg,qd,自主排便：,1-3,次,/,日,，成形,情绪乐观,，仍夜尿,双,下肢知觉恢复,HAMA 21,，,HAMD 22,4,周后,病 例,（,3,）,小 结,首先要明确,“,难治,”,的原因,根据主要症状群选择药物,根据辅助检查结果调整治疗方案,足剂量、足疗程，联合用药,有针对性,选用新药,强调个体化的综合治疗,第十四届,北京协和医院,胃肠,功能性,疾病和心理障碍,研讨会,（,国家继续教育项目）,2015,年,11,月,21,日,星期六,北京协和医院消化内科,胃肠,功能和动力性疾病临床研究中心,诚邀各位专家、同道莅临指导,！,33,