从循证医学看CRT治疗适应证的演变.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从循证医学看CRT治疗适应证的演变,“,心衰是一个,因,结构性或功能性心肌失调 而,影响,心室充盈和射血的复杂临床疾病,”,*,“,Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.,”,心衰是什么？,*ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and,Management of Chronic Heart Failure in the Adult,结构性和功能性心肌失调,-,缺血性心肌病,(,冠心病,心肌梗塞,),-,心肌炎,(,病毒性,美洲锥虫病,),-,毒素,(,酒精,细胞毒性药,),-,瓣膜病变,-,肺病,-,-,心律失常,心室充盈,Ventricular Filling,心室射血,Ejection,因,影响,心衰的恶性循环,Vicious Cycle of Heart Failure,左心室 功能受损,血液输出量,血压,自身调节,/,补偿机制,Frank-Starling,机制,神经激素反应,血液输出量,(,收缩能力增加，心,率,增加,),血压,(,血管收缩，血液量增加,),心脏负荷,(,前负荷,后负荷,),慢性病,一般来说,心衰管理的恶性循环,The Vicious Cycle of HF Management,心衰,门诊,急症,住院,970,000 admissions/yr.in US with the primary diagnosis of HF,1,2,3,000,000 admissions/yr.in US with primary or secondary diagnosis of HF,1,1,Haldeman GA et al.Am Heart J.1999;137:352,2,American Heart Association.Heart and Stroke Statistics.2004 Update,.,2003:19,在心衰下心脏的变化,/,重构,How would the heart change/remodel under the influence of Heart Failure?,形状,LVEDD,LVEF,LVEDD 50mm,LVEF 55%,LVEDD 65mm,LVEF 40%,LVEDD 75mm,LVEF 25%,不同步的评价方法,心电图,X-,光胸片,血液测试,Renal and hepatic function,心脏超声,LVEDD and LVEF,组织多普勒评价同步化,宽,QRS,波增加病人的死亡率,纽约心功能,II-IV,级 病人,电子扫描了,3,654 ECG,QRS,波最宽的病人群比,QRS,波最窄的病人群，相对性风险增加五倍,!,1,Gottipaty V,Krelis S,Lu F,et al.,JACC,1999;33(2):145 Abstr847-4.,Vesnarinone,研究,1,(VEST,研究 分析,),60%,70%,80%,90%,100%,0,60120,180,240,300,360,Days in Trial,Cumulative Survival,QRS Duration(msec),220,心室内和左右心室间不同步的,患病率,(QRS 120ms),Prevalence of Inter-or Intraventricular Conduction Delay(IVCD,prolonged QRS of 120ms or more),1,Havranek E,Masoudi F,Westfall K,et al.,Am Heart J,2002;143:412-417,2,Shenkman H,McKinnon J,Khandelwal A,et al.,Circulation,2000;102(18 Suppl II):abstract 2293,3,Schoeller R,Andersen D,Buttner P,et al.,Am J Cardiol.,1993;71:720-726,4,Aaronson K,Schwartz J,Chen T,et al.,Circulation,1997;95:2660-2667,5,Farwell D,Patel N,Hall A,et al.,Eur Heart J,2000;21:1246-1250,IVCD 15%,IVCD 30%,综合心衰病人群,1,2,中度和重度心衰病人群,3,4,5,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,心脏再同步治疗,(CRT),治疗目标,Cardiac Resynchronization Therapy,Goal of Therapy,为改正心脏自身收缩的不同步,通过机器起搏来控制收缩部位和时间,目标,How?,RA,电极,导线,RV,电极,导线,LV,电极,导线,心脏再同步治疗,-,治疗机制,Cardiac Resynchronization Therapy-Mechanisms,改善 房室 同步,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.,Circulation,2002;105438-445,LA,血压,LV,舒张,充盈,RV,每搏,输出量,LVESV,LVEDV,逆转心脏重构,Reverse Remodeling,二尖瓣返流,dP/dt,EF,CO,心脏再同步治疗,改善 左室内 同步,改善 左右心室 同步,CRT,临床试验和适应证发展历程,以心功能为评估指标的,CRT,临床试验,PATH-CHF,PA,cing,TH,erapies for,C,ongestive,H,eart,F,ailure,慢性心力衰竭起搏治疗临床研究,MUSTIC,MU,ltisite,ST,imulation,I,n,C,ardiomyopathies,心肌病多部位起搏治疗临床研究,MIRACLE,M,ulticenter,I,nSync,RA,ndomized,CL,inical,E,valuation,多中心,InSync,随机临床研究,减轻心衰症状,改善心功能,提高生活质量,增强运动耐量,逆转左室重构,降低住院率,CRT,MIRACLE,M,ulticenter,I,nSync,RA,ndomized,CL,inical,E,valuation,多中心,InSync,随机临床研究,Abraham WT,et al.N Engl J Med 2002;346:1845-1853,MIRACLE,研究,第一个,双盲,、多中心、前瞻性、随机对照研究,(1998-2002),美国和加拿大,45,个医学中心参加,研究目的,CRT,对于伴室间传导阻滞的中重度心衰患者心功能的作用,随机分组,:n=453,研究终点,主要终点,:NYHA,分级,/,生活质量,/6,分钟步行距离,次要终点,:,最大氧耗量,/,平板运动时间,/LVEF/LVEDD,二尖瓣返流严重程度,/QRS,宽度,/,临床综合反应,随机,CRT ON n=228,CRT OFF n=225,CRT,ON,12个月,6 个月,成功植入,评估,MIRACLE,入选标准,缺血性或非缺血性心肌病,心功能,III,IV,级（,NYHA,）,QRS,时限,130ms,LVEF 35%,LVEDD 55mm,6,分钟步行距离,450m,MIRACLE,主要结果,CRT,患者住院天数,/,次数和治疗心衰的静脉用药减少,CONTAK CD,Bristow MR,et al.N Engl J Med.2004;350:2140-2150,前瞻性 随机,双盲,对照研究,(1998-2000),47,个美国医学中心参加,研究目的,对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的心衰,(NYHA II-IV,级,),患者，评估,CRTD,的疗效和安全性,随机分组,:n=490,最佳药物治疗,+ICD+CRT,关,(n=245);,最佳药物治疗,+CRTD(n=245);,研究终点,:,随访半年对心衰病程的影响,主要终点,:,死亡或因心衰再次入院或,VF/VT,需要治疗,(,联合终点,),次要终点,:,心脏功能性指标,(VO,2,、,6MW,、,NYHA,和,QOL),CONTAK CD,背景,CONTAK CD,研究方案,入选标准,缺血性或非缺血性心肌病,心功能,II,IV,级（,NYHA,）,窦性心率、,QRS,时限,120ms,LVEF 35%,具有,ICD,植入适应证,研究方案,CONTAK CD,结果,CRTD,与最佳药物治疗,+ICD,相比,降低联合终点事件危险达,15%(P=0.35),降低死亡率,(NS),降低心衰住院率,(NS),降低,VF/VT,治疗,(NS),改善心功能,增加最大氧耗量,(P=0.03),延长,6,分钟步行距离,(P=0.04),改善,NYHA,分级,(NS),提高生活质量,(NS),降低,LVEDD,和,LVESD(P,120ms,伴,LVEF35%,的中重度心衰,(NYHA III-IV,级,),患者，比较,CRT,伴或不伴,ICD,治疗对生存率的影响,随机分组,:n=1520,最佳药物治疗,(n=308);,最佳药物治疗,+CRT(n=617);,最佳药物治疗,+CRTD(n=595),研究终点,主要终点,:,死亡或因心衰再次入院事件,次要终点,:,总死亡率,COMPANION,背景,COMPANION,入选标准,缺血性或非缺血性心肌病,既往,12,个月曾经心力衰竭住院,心功能,III IV,级（,NYHA,）,窦性心率,、,QRS,时限,120ms,、,PR,间期,150ms,LVEF 35%,LVEDD,60mm,最佳药物治疗,-,受体阻滞剂,(,至少3个月,),利尿剂、,ACEI/ARB、,安体舒通,(1,个月,),和,+/-,地高辛,COMPANION,结果,(1),无终点,事件,患者,比例,%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100,80,60,40,20,0,天,CRT,和,CRTD,与最佳药物治疗相比,均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,COMPANION,结果,(2),无终点,事件,患者比例,%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100,80,60,40,20,0,天,CRTD,与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率,COMPANION,结论,QRS,波增宽伴,LVEF35%,的中重度心衰患者,(NYHA III-IV,级,),患者，与最佳药物治疗相比,CRT,和,CRT-D,均可有效降低死亡率或,因心衰再次住院事件发生率,CRT-D,可有效降低死亡率,CARE-HF,The Effect of,CA,rdiac REsynchronization,on Morbidity and Mortality in,H,eart,F,ailure,心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究,Cleland JG,et al.N Engl J Med.2005;352:1539-1549,CARE-HF,背景,前瞻性随机对照研究,(2001-2005),12,个国家,82,个欧洲医学中心参加,研究目的,CRT,对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者,(NYHA III-IV,级,),长期死亡率和发病率的影响,随机分组,:n=813,最佳药物治疗,(n=404);,最佳药物治疗,+CRT(n=409);,研究终点,主要终点,:,死亡或心血管事件导致的住院,次要终点,:,总死亡率,缺血性或非缺血性心肌病,心功能,III,IV,级（,NYHA心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗,LVEF 35%,身高校正的,LVEDD 30mm/m,QRS 120ms,若,QRS,120,-149ms,，还需满足心脏收缩不同步,下列3条标准中的,2,条：,主动脉射血前间期延迟140,ms,心室间机械延迟40,ms,左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,入选标准,CARE-HF,结果,(1),无终点,事件,患者,比例,%,天,CRT,与最佳药物治疗相比,可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,37%,P0.001,联合终点事件,危险,CARE-HF,结果,(2),未死亡,患者,比例,%,天,CRT,与最佳药物治疗相比,可有效降低患者死亡率,36%,P0.002,死亡危险,随着时间延长,CRT,降低死亡率的益处越显著,40%,P1,年,.,对于典型的,LBBB,患者有强力的证据,.,CRT-P,和,CRT-D,证据水平是一样的,.,在,NYHA,心功能,II,级心衰患者中的建议,关键点,最近两个在轻度,HF,患者中的随机，前瞻，多中心临床研究,(MADIT-CRT,和,REVERSE),证明减少发病,.,18%REVERSE,和,5%MADIT-CRT,的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时,NYHA,是,I,级,.,主要的改善见于,QRS 150ms,和,/,或典型,LBBB,患者,.,在,MADIT-CRT,中,有,LBBB,的女性证实有显著的反应,.,没有确定对生存有利,.,在,MADIT-CRT,中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的,.,心衰合并永久房颤患者的建议,关键点,在欧洲植入,CRT,中的,1/5,是永久,AF,患者,.,NYHA,心功能,III/IV,级症状和,LVEF35%,是,ICD,的适应证,.,95%,起搏依赖定义为频繁起搏,.,需要房室结消融确保足够的起搏,.,LBBB,患者有强力的证据,对于死亡率的建议没有足够的证据,.,心衰合并有,I,类起搏器适应证患者的建议,关键点,有传统起搏适应证，,NYHA,心功能,III/IV,级，,LVEF35%,，且,QRS,波宽度,120ms,的患者是,CRT-P/CRT-D,的适应证,.,RV,起搏会导致不同步,.,应该避免有,LV,功能不全患者的慢性,RV,起搏,.,CRT,可能允许增加,阻滞剂的治疗,.,