治疗充血性心力衰竭的药物课件(0002).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十章 抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全又称,充血性心力衰（,congestive heart failure,CHF,),，,指有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。,A系统供血不足，V淤血,。其预后较差。,是,一种多原因多表现的“超负荷心肌病”，,多种心脏病的终末阶段,。,三尖瓣,肺动脉瓣,心的射（泵）血过程,心脏射血过程示意图,左：心室舒张期,右：心室收缩期,心脏的射（泵）血时程,调节过程,（,1,）前负荷,心室舒张末期容积,（心室舒张末期压）,回心血量,搏出量,前负荷,在一定范围内,左室舒张末期压,左室搏功,正常,心功能曲线,（2）后负荷,定义,：,心室收缩开始后所遇到的负荷,大动脉血压,调节过程：,其他条件不变，,动脉压（后负荷）,搏出量,心内余血,心室舒张末期压（前负荷）,继发异常调节,心肌收缩,搏出量恢复,心肌收缩能力,长期,发生病理改变,心力衰竭,早期(,代偿期,)：当心脏负荷增加时，机体可通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢复正常或接近正常。,失代偿期,：代偿能力有限，长期负荷过重，进一步损害心脏舒缩功能，致心脏泵血功能失代偿,治疗目标的改变：,传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。,同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发病也与基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗CHF改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构,。,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,、,心率,、,耗氧量,心输出量,血管收缩,后负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,心肌,1,-受体下调,心肌收缩力,心率,、耗氧量,心脏肥大、变形,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,咳嗽、咯血、,呼吸困难（心源性哮喘）,体循环淤血（右心功能全）,颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水,胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻,（,扩血管药,）,（,利尿药,）,（,正性肌力药物,）,(一)CHF时的病理生理学变化：,（）,（二）药物作用环节及分类：,1.正性肌力药物,1）强心苷类 caidiac glycosides:,地高辛，,2）非苷类正性肌力药物：,磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；,2.减负荷药物,1）.,血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，依那普利，氯沙坦,2）利尿药,3）,-受体阻断药:美托洛尔,4）其它 扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）,3.逆转心肌重构肥厚药:,血管紧张素系统抑制剂:卡托普利等,地高辛（digoxin洋地黄毒苷（digitoxin）,毛花苷丙(cedilanide,西地兰),毒毛花苷K(strophanthin K),第二节 强心苷类(cardiac glycosides),甾核,内酯环,三分子洋地黄毒糖,地高辛的化学结构,苷元,(配基),不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表,药物,羟基,吸收率,蛋白结合,肝肠循环,生物转化 肾排出 血浆,(%)(%)(%)(%)(%)t1/2,洋地黄毒苷 1,90100 97 27 3070 10 57d,地高辛,2 6085 收缩血管,(四)对血管的作用,收缩血管,血管阻力降低，心排血量增加,临床应用,效差：,甲亢及严重贫血、肺心病、,1.治疗CHF,最佳适应症,：伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：,瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎,2.治疗某些心律失常,心房颤动,心房扑动,阵发性室上性心动过速,3.心脏毒性：,不良反应,1.胃肠道反应:,早期 兴奋CTZ,停药,2.CNS神经系统反应,:,黄视症、绿视症,停药,1)快速型心律失常:室早.室颤,原因:Na,+,-K,+,-ATP;迟后除极,3)窦性心动过缓,停药,2)房室传导阻滞,中 毒 预 防,警惕中毒先兆和停药指征,监测血药浓度 地高辛3ng/ml,及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死,中 毒 救 治补钾,2.快速性心律失常者,3.严重室速和室颤,苯妥英钠、利多卡因,4.心动过缓或房室阻滞,阿托品,5.致死性中毒,地高辛抗体,1.停药,相互作用,1.抗心律失常药-,减量,2,.苯妥英钠-,增量,3.,肾上腺素-,易中毒,4.排钾利尿药-,易中毒,给药方法,先全效量后维持量经典方法,显效快，易中毒,2.每日维持量疗法45 t,1/2,达到稳态,显效慢，但不易中毒,强心苷类特点：,正性肌力作用。,毒性大，安全范围小,对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率,新开发的品种不多，临床应用的仅35种,三、非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类：,多巴胺、异布帕明、多巴酚丁胺,（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）：,米力农（,milrinone,）、,依诺昔酮（,enoximone,）、,维司力农（,vesnarinone,）,一类具有正性肌力和扩张血管的药物,磷酸二酯酶抑制药（PDEI）,作用,磷酸二酯酶（PDE）抑制药,抑制,PDE,心肌细胞内cAMP,、Ca,2+,：,1）增加心肌收缩性,2）扩张动、静脉，降低心脏负荷,1.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDE作用与正性肌力作用呈正相关。,2.维司力农除能抑制PDE外还能激活Na,+,通道，促进Na,+,内流；抑制K,+,通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进 Ca,2+,内流；增加心肌收缩成分对Ca,2+,的敏感。,第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,1.缓解心衰症状,2.提高生活质量 降低病死率,3.改善预后，逆转左室肥厚,ACEI：卡托普利、依那普利,1.(-)ACE,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,久用无耐受性,治疗CHF的作用机制,4.抑制交感神经活性,南京医科大学药理教研室 汪红仪,ACEI治疗CHF的机制,收缩血管,升高血压,ACE局,部及循环,血管内皮,B,2,受体,PGI,2,NO,缓激肽,失活肽,AngI,AngII,ACEI,ACE局,部及循环,血管舒张,血压下降,AngII减少,缓解或消除CHF症状提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率,与利尿药、地高辛合用,治疗CHF的基础药物,ACEI 临床应用,三.抗醛固酮药,二.,血管紧张素II受体（AT,1,受体）拮抗药,螺内酯,氯沙坦,合用ACEI 可增强疗效，效果更佳,二、血管紧张素,受体（,AT,1,）阻断药,【药物】,氯沙坦,losartan；,缬沙坦,valsartan；,厄贝沙坦,irbesartant,【作用】阻断AT,1：,对通过二个途径产生的,Ang,（ACE途径或非ACE途径如糜酶旁路产生的）都有,拮抗作用,抑制Ang的促生长作用,预防及逆转心血管的重构,【用途】CHF，与ACEI合用，增强疗效。,【不良反应】轻，少见咳嗽、血管生性水肿,三、抗醛固酮药,螺内酯,：成纤维细胞增殖,心房、心室、大血管重构；,心肌摄取NE,室性心律失常和猝死率可能性,螺内酯（,spironolacton,）,与,ACEI,合用：,Ang,及,ALD,病死率、,室性心律失常,治疗：,CHF,ALD,第四节 利尿药,【作用】钠、水排泄 血容量 心负荷,肺水肿、外周水肿,【应用】CHF,轻度：氢氯噻嗪,中度：呋塞米（PO）或与 氢氯噻嗪和留钾利尿药合用,重度：呋塞米（iv）,推荐：小剂量，合用地高辛、ACEI、受体阻断药,【注意事项】1.剂量不宜过大；,2.补钾或合用留钾利尿药,治疗CHF作用机制,1.抗交感神经作用(抗AngII,抗,抗氧化),2.抗心律失常与抗心肌缺血,第五节 受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项：,1.从小量开始,2.奏效慢,3.应合用利尿药.ACEI.地高辛,4.禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻,血压,哮喘,一.扩血管药,舒张V,-回心血量,前负荷,-LVEDP,缓解肺淤血,舒张小A,-外周阻力,后负荷,心输出量,增加动脉供血,第六节 其他治疗CHF药,硝酸酯类,扩张V,易耐受,肼屈嗪,(hydralazine),扩张小A-心输出量.肾血流量,硝普钠(nitroprusside sodium),扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin,),(-),1,-R,扩张V.A,-心前.后负荷,特点,（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；,（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；,（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。,氨氯地平(amlodipine),非洛地平(felodipine),临床应用,最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF,-不宜常规用,二.钙拮抗药,作业：,1.简述血管紧张素I 转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药治疗CHF的作用机制。,2.试比较各类抗慢性心功能不全药的特点。,谢谢！,