消化道出血q课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血,gastrointestinal bleeding,鄞州二院消化内科 秦文燕13,738872438,定 义,消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑便或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。,部位及病因,部位：,屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。,病 因,一、上消化道出血：,消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌是上消化道出血最常见的四大病因。（必考）,其他：,1、食管疾病：食管贲门粘膜撕裂，食管癌，食管损伤，食管炎，食管憩室炎，主动脉瘤破入食管等。,2、胃十二指肠疾病：息肉，恒径动脉破裂（Dieulafoy病变），胃间质瘤，门脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤，吻合口溃疡，十二指肠憩室、促胃泌素瘤等。,3、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿、肝血管瘤破入胆道。,4、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发十二指肠溃破。,病 因,二、中消化道出血：,肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎。,三、下消化道出血：,痔疮、肛裂最常见，其他如肠息肉，结肠癌，静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠。,四、全身性疾病：,1、血管性疾病：过敏性紫癜等。2、血液病：血友病等。3、其他：尿毒症，流行性出血热等。,病 因,临床表现,五、发热,出血后24h出现，一般为低、中度热，不超过38.5，3-5d。,六、氮质血症,出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L，24-48h达高峰，3-4d降至正常。,诊断和鉴别诊断,根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实验室改变，可作出上消化道出血的诊断。,需排除：,1、咯血：来源于肺。,2、口、鼻、咽喉部出血。,3、食物或药物引起的黑便：动物血、碳粉、铋剂等。,在临床诊断中需注意以下几点：,一、出血程度,每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；,每日出血超过50ml出现黑粪；,胃内积血250500ml以上可一起呕血；,一次出血400ml可不出现全身症状。,400ml，出血头晕、心悸、乏力。,短时间内1000ml或体重的20%，出现休克表现。,诊断和鉴别诊断,一、体位性低血压,提示早期循环容量不足：,由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15-20mmHg，心率增快10次/分，当如收缩压120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。,诊断和鉴别诊断,二、判断是否继续出血（常考）,有以下迹象者为继续出血或再出血：,呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进；,虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动，或虽经好转而又继续恶化者；,红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；,在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续或再次升高。,诊断和鉴别诊断,三、判断出血原因、部位,1.,病史与体征,消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻；,急性胃粘膜病变者常有服用,NSAID,类药物、酗酒等应激状态；,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；,剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。,诊断和鉴别诊断,2.,实验室检查,上消化道出血,6,12,小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血,2,5,小时白细胞数增高，止血后,2,3,天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。,粪便隐血试验呈强阳性。,肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。,血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。,诊断和鉴别诊断,3.胃肠镜检查,诊断上消化道出血病因和部位的首选方法,多主张在出血后2448小时内进行急诊胃肠镜检查,可取活组织行病理学检查,可同时进行内镜止血治疗,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,4、胶囊内镜:,十二指肠降段以远的小肠出血称不明原因的消化道出血（OGIB),胶囊内镜，无痛，方便，安全，可明确，但不能活检及治疗。阳性率60-70%。,小肠镜，全麻，口侧，肛侧，可活检，治疗，但费用昂贵，痛苦大。,5.X线钡餐检查,有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。,检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。,气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。,诊断和鉴别诊断,6.选择性动脉造影,当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。,7、手术探查：不明原因，持续大出血危及生命，必须手术探查。术中内镜。,诊断和鉴别诊断,预 后,早期识别，加强监护及积极治疗，是治疗重点，但下列情况死亡率极高：,1、高龄65岁,2、合并严重疾病，心肺功能不全，脑血管意外,3、本次出血量大或短期内反复出血,4、食管胃底静脉曲张破裂出血版肝衰竭,5、消化性溃疡Forrest分级Ia。,治 疗,一、一般治疗,应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食。,随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。,二、积极补充血容量,立即查血型和配血，尽快补充血容量。,在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。,老年患者特别心肺功能不全者，注意补液过量引起肺水肿。,治 疗,紧急输血指征（浓缩红细胞）：,收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降30mmHg）；,心率大于120次/min和；,血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。,输血后以HB大于70g/L为宜。,治 疗,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血,1.药物止血,特利加压素,主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。,生长抑素，奥曲肽,直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。,H2RA和PPI,对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血疗效较好。,治 疗,2.三强二囊管压迫止血,主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间不宜超过24小时。,治 疗,3.,内镜治疗,硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。,药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。,4.,外科手术或,TIPS,上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或,TIPS,治疗。,治 疗,（二）非曲张静脉上消化道大出血,1.,抑制胃酸分泌,H2RA,和,PPI,抑制胃酸分泌可提高胃内,pH,值，具有止血作用。,2.,内镜治疗,热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止血夹等。,治 疗,3.,手术治疗,大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。,出血原因不同，手术指征也不同。,4,介入治疗,选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。,治 疗,治 疗,1、中下消化道出血：,1）、炎症及免疫性疾病：重型溃疡性结肠炎等，a、糖皮质激素；b、生长抑素；c、SASP,2)血管畸形:内镜下止血治疗。反应停对小肠毛细血管扩张症引起的出血可能有效。,3）动脉性出血：内镜下止血，介入止血，生长抑素或奥曲肽,4）不明原因出血：手术治疗。,5）息肉或痔疮：息肉内镜下治疗，痔疮局部用药，注射硬化剂，结扎疗法及手术治疗。,