全膝关节置换的手术原则.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全膝关节置换的手术原则,膝关节置换术原则,建立下肢力线,正确关节线,软组织平衡,相等伸屈位间隙,正确髌骨轨迹,正确选择假体,一,力,线二间隙三骨面四平八稳,关键一、切骨与对线:正确判断定位系统,关键二、软组织平衡:伸直、屈曲对称得,矩形间隙,关键三、矫正膝关节外畸形,关键点,1,、正确得下肢力线,下肢力线:三关节中心,假体置换后正确力线:经膝关节,均匀得应力分布,平衡得韧带张力,降低磨损,膝关节得机械轴线与解剖轴线,髋、膝关节内、外翻时会影响力线,标准得骨性对线,股骨得解剖轴,应力轴,=5,7,胫骨得解剖轴,应力轴,=0,假体对线,股骨远端切骨垂直于力学轴线,胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线,髋、膝关节同时病变时,应先做髋,确定髋关节旋转中心,股骨、胫骨(关节外)畸形影响力线,应同时矫正股骨畸形,踝关节内外翻畸形,应矫正,下肢力线矫正顺序,2,、正确关节线与胫骨切骨量,关节线升高或降低将影响髌骨与滑车得位置,胫骨切骨,10mm,从胫骨突起处测内翻膝测外,侧平台后缘,10,大家应该也有点累了,稍作休息,大家有疑问得,可以询问与交流,关节线得上升与髌骨厚度得增加阻碍屈膝,髌骨厚度增加,20%,74%,得病人难以屈膝超过,100,关节线上升,10,mm,32%,屈膝超过,120,关节线上升,10,mm,7能屈膝超过120,Shoji et al:,Orthopedics,1990,3,、切骨与伸屈间隙,正确地切骨易于建立对称得伸屈矩形间隙,髓内与髓外定位,股骨,髓内定位,胫骨,髓外定位(特别胫骨弓形明显),髓内定位(压配型髓内延长柄),切骨顺序与切骨量,先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置得旋转建立屈曲间隙。,先做胫骨用关节间隔垫来获得对称得平衡伸直间隙。,股骨远端切骨量少于,9mm,避免关节线上升或伸膝间隙大,股骨髓内定位进化,PCL,止点上方约,1cm,处,常偏内几,mm,股骨侧测量,后参照系统(最可靠),恢复屈曲位得关节线,平衡后交叉韧带,减少中度屈曲时得松弛,股骨远端外翻角,外翻角得确定:,就是髋关节中心与膝关节中心连线得垂直线,髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角,髋关节外翻型,5,内翻型,7,股骨侧假体旋转对线得确定,1,、,Whiteside,线(经滑车槽轴线),2,、经内外上髁连线,3,、后髁连线,3,外旋,4,、通过外旋对线获得,屈曲间隙对称得方法,股骨假体旋转轴对膝关节得影响,膝关节负重下从,0,至,90,屈曲时,股骨假体内旋,髌骨半脱位,增加内侧胫股关节压力,增加后交叉韧带张力,股骨假体外旋,恢复髌骨轨迹,减少内侧胫股关节应力,减少后交叉韧带张力,矩型屈曲间隙,梯型屈曲间隙,外侧副韧带松弛,韧带对称,胫骨假体旋转对位得确定,1,、胫骨结节为基准,中心点在胫骨结节中内,1/3,交界处:固定平台忽略了膝关节站立伸,直或负重时,股骨与胫骨关节匹配形合,度;旋转平台假体时有效。,2,、固定平台假体时,建立股,骨得合适旋转在 膝关节伸,直位时确定胫骨侧旋转。,髓外定位胫骨力线确定,近端:胫骨内外侧皮质得中心,易出现得错误就是偏内,远端:踝穴中心点,内外踝间距离偏内侧,3mm,胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻与获得相等得伸屈矩形间隙。,胫骨后倾,文献报道:胫骨后倾,0-15,得差异,一般,3-5,假体后倾角度与术前后倾角度一致最好,胫骨后倾优点:打开屈曲间隙,屈曲时胫骰关节接触面大,胫骨后倾缺点:伸直膝时,胫股关节面过伸,屈膝时,股骨相对于胫骨得过多,后滚,三种情况胫骨不应后倾,1,、严重得屈曲挛缩畸形,后倾不利于矫正屈曲,挛缩,2,、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后,3,、有限过伸得假体,个别后稳定型假体,过伸,致,post-cam,撞击,切骨后伸屈间隙不等得调整,(包括屈曲畸形),伸直间隙,屈曲间隙,合适,紧,松,合适,OK,松解后方,股骨远端切骨,后髁切骨,垫片加厚,紧,内外侧松解,后髁切骨减型号,平台后倾加大,平台切骨,后髁切骨,减型号,松,高度屈曲假体,或股骨远端切骨垫片加厚,高度屈曲假体或股骨远端切骨,垫片加厚,伸直间隙紧,切除股骨髁后方骨赘,后方骨赘得存在会导致早期撞击,影响膝关节屈曲,4,、切骨后伸屈梯形间隙,内翻畸形外翻畸形,软组织平衡得设计,韧带松解或紧缩,恢复骨性对线,伸屈间隙对称,选择合适假体,恢复正常得髌骨轨迹,膝内翻,先做伸直位平衡,松解内侧关节囊,MCL,截骨,切除内侧骨赘,内后角骨赘,平衡内外侧间隙,骨赘切除,膝外翻,病因源自股骨,外侧髁得远端与后侧发育不良,股骨远端截骨角度,5,屈曲位时内侧松弛外侧紧张,确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带,严重膝外翻畸形,伸直位时内侧松弛,行内侧结构得紧缩或外侧结构得松解,膝外翻畸形,Krackow,分型,型:外侧骨缺损,外侧软组织挛缩,内侧有完整得软组,织稳定结构,(90-95%),膝外翻畸形,Krackow,分型,型:外侧骨缺损,外侧软组织挛缩、,内侧软组织固定装,置松驰,较少见。,膝外翻畸形,Krackow,分型,型:胫骨近端外翻截骨,时畸形过度矫正或,胫骨平台骨折所致,膝外侧松解得软组织:,后外侧关节囊,髂胫束,外侧副韧带,腓肠肌外侧头,股二头肌腱,腘肌腱,型外翻处理,内侧髌旁入路或外侧髌旁入路,移去股骨、胫骨骨赘,松解胫骨外侧与后外侧关节囊,关节近侧松解髂胫束网眼状松解,斜形,“,Z,”,字延长,Z,字成形,多孔技术,游离腓总神经,股二头肌腱,“,Z,”,字延长,膝外侧松解得软组织:,后外侧关节囊,髂胫束,外侧副韧带,腓肠肌外侧头,股二头肌腱,腘肌腱,型外翻处理,内侧髌旁入路或外侧髌旁入路,移去股骨、胫骨骨赘,松解胫骨外侧与后外侧关节囊,关节近侧松解髂胫束网眼状松解,斜形,“,Z,”,字延长,Z,字成形,多孔技术,游离腓总神经,股二头肌腱,“,Z,”,字延长,外侧副韧带股骨附着部截骨,外侧腓肠肌股骨起点松解,型外翻畸形矫正,远端胫骨紧缩术,型外翻畸形矫正,近端股骨侧紧缩术,型外翻得处理(,Healy),1、,植入限制型假体,外侧软组织松解,2、非限制型得假体,外侧软组织松解,加厚胫骨垫片,3、非限制型假体,外侧软组织松解+内侧副韧带上提,Healy,报道8例内侧副韧带上提术随访4-9年,无内侧副韧带松驰,型外翻处理(,Mayo Clinic),内侧副韧带缩紧术,内侧副韧带向远端拉紧,非吸收缝线,胫骨内侧切骨以远1,cm,处缝合,缩紧,术后膝稳定支架3周,型外翻处理(,Hungerford),内侧副韧带推移术,骨膜分离内侧副韧带,鹅足腱,在屈膝10位,适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移,用韧带骑缝钉固定,术后制动3周,指导下进行屈伸训练,型外翻畸形矫正,膝关节外侧常有手术时,包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。,此型外翻畸形采用人工膝关节,置换必须慎重。,术前确定切骨线,胫骨上端切,骨线为,0,。外侧平台尽量切薄,而内侧平台则切骨很厚。,内侧副韧带紧缩术,型外翻畸形矫正,并发症,腓总神经损伤,常见于膝外翻畸形,发生率,3%,原因:矫正不够,强行手法矫正,过度矫正,腓总神经牵拉损伤,缺血损伤,解决方法:术中适当显露腓总神经,术后采用,CPM,采用限制性假体,5,、正确髌骨轨迹,髌骨不置换:,非炎症性关节炎,髌股关节对位良好,关节间隙存在,年轻、体重大与活动量,大得男性病人,髌骨置换:,类风性关节炎,痛风性关节炎,绒毛结节性滑膜炎关节炎,滑膜炎明显得骨关节炎,髌骨面呈象牙骨质,髌骨轨迹不良,髌骨切骨不匀称,髌骨倾斜:外侧支持带紧张,髌骨不稳:滑车翼浅,内侧副韧带松弛,下肢残留外翻畸形,股骨假体外翻放置,髌骨高位,假体几何形状不良,解剖型,滑车翼易与髌骨匹配,髌骨轨迹不良,6,、假体选择,(,1,)股骨,测量尺寸比小号假体大一半或更多,选用大一号假体;,测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体,术前屈曲较差,保证假体前方与皮质骨平行,选小号假体,股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体,股骨远端内外径比例比前后径更大时,选大号假体,1,)假体尺寸,(,2,)胫骨,胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几,mm,会造成腘肌腱撞击综合征。,1,)假体尺寸,6,、假体选择,全膝关节假体都存在不同程度得活动限制,包括,CR,假体,真正得非限制性假体就是单髁假体,在膝关节翻修术中,部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙与内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。,部分限制型假体,2,)假体限制性,胫骨侧加粗加高得中央柱与股骨侧加宽加深得髁间凹槽相匹配,控制内外翻稳定,可部分代偿侧副韧带功能,常用于存在骨缺损与关节不稳得翻修手术,建议加用髓内柄以获得更高得稳定性,高限制型假体,2,)假体限制性,机械稳定性高,常用于膝关节稳定性完全丧失得翻修手术,、,单纯铰链膝仅能伸屈,远期松动率高,;,旋转铰链膝得伸屈与旋转活动度接近部分限制性假体,、,全限制型假体,2,)假体限制性,ponents,假体组件,Fixed bearing,固定平台,P、F、C、,Sigma,Rotating platform,旋转平台,P、F、C、Sigma RP,3,)固定与旋转平台假体,TKA Design GoalsTKA,设计目标,Reduce polyethylene surface wear,减少聚乙烯表面磨损,Provide stable,durable fixation interface,提供稳定,持久得固定界面,Restore normal kinematics,恢复正常得运动学,Introduction,介绍,:Design,设计,Fixed,固定平台,Mobile,活动平台,Rotating Platform,旋转平台,Rotation+AP motion,旋转,+,前后活动,Effects of TKA Design TKA,设计得影响,TKA,Fixed Bearing,固定平台,Mobile Bearing,活动平台Multidirectional,多方向,Monodirectional,单一方向,Rotating Platform,旋转平台,Mobile Bearing Knees,活动平台膝关节,Multidirectional,多方向,Monodirectional,单一方向,Hypothesis,假说,在胫骨托-胫骨垫片交界面,旋转平台,TKR,将多方向得膝关节活动转化为单一方向得旋转,同时在股骨-胫骨垫片交界面产生较少得多方向运动,从而较少磨损,使用生理性膝关节模拟器,比较,TKR,设计对,UHMWPE,磨损得影响,Aim,目标,Mean Wear Rates,平均磨损率,Contact Areas,接触面积,Fixed bearing,固定平台,Rotating Platform,旋转平台,虽然具有相类似得接触面积,在高运动学时,RP,平台具有少于4倍得磨损,Fixed Vs、Rotating Platform Wear,固定平台与旋转平台磨损,McNulty,et al,ASTM,2002,垫片得上方剪力与磨损减少,垫片得下方磨损减少,这由于低接触应力及高度抛光得钴铬表面,8 MPa (Greenwald,AAOS ICL,2003),旋转平台,TKA,优点,旋转平台得优点,减少顶峰接触应力,减少限制,减少剪力与自主对线,增加一致性,PFC Sigma/PFC-RP,最完整得、临床成功得膝关节系统,一套整合得工具,固定平台或活动平台得选择,完成初次手术及翻修手术,屈曲位得稳定性,POLO,试验(屈曲分离试验),抬起试验,7,、软组织平衡测试,伸直位得稳定:侧方应力试验,髌骨轨迹测试,“,无拇指原则”试验,膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触,髌骨外侧倾斜、脱位,需做外侧松解,髌骨上极水平缝合一针关节囊,重复“无拇指”试验,膝关节置换术原则,建立下肢力线,正确关节线,软组织平衡,相等伸屈位间隙,正确髌骨轨迹,正确选择假体,一,力,线二间隙三骨面四平八稳,