永州市药品经营质量管理规范认证申请书.pdf

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章)填报日期：年月日受理部门：永州市食品药品监督管理局受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书中企业基本情况时，要对企业变更情况和近一年来购进、销售药品品规数量和金额予以具体介绍。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称注册地址仓库地址经营方式零售连锁门店经营范围处方药 非处方药 中成药 中药饮片 化学药制剂抗生素制剂 生化药品 生物制品经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人技术职称企业负责人联系手机技术职称质量负责人联系手机技术职称处方审核人联系手机技术职称联系人电话传真企业基本情况市县药品监督管理部门初审栏12 个月内有无经营假劣药品的问题无经销假劣药品问题的说明及审查结果经办人：年月日（公章）审查意见经办人：审查人：年月日（公章）市级药品监督管理部门受理意见受理人：年月日现场检查情况检查时间检查组成员检查结论年月日午组长：组员：公示情况公示时间公示形式：经办人：年月日公示结果自：年月日至：年月日至：年月日公示号：无投诉无举报市局政务网市级药监部门审批意见审查意见根据药品经营质量管理规范管理办法的规定，对该企业申请 GSP 认证进行资料审查和现场检查，结果符合规定，认证通过，请审核。审 查 人：年月日审核意见审 核 人：年月日审批意见审 批 人：年月日（公章）发证信息企业名称经营地址认证范围：处方药 非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品证书编号发证日期：年月日有效期至：年月日GSPGSP 认证申报资料审查表认证申报资料审查表审查项目审查结果一、药品经营质量管理规范认证申请书（含 GSP 认证申请报告）（2 份）合格二、企业实施 GSP 自查报告合格三、药品经营许可证、营业执照正副本、药品 GSP 认证证书复印件（初次申请认证的不需提供）（各 2 份）合格四、企业组织机构及质量管理组织机构图合格五、企业员工花名册合格六、法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的简历和任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件合格七、企业无违规经营假劣药品的说明合格八、企业药品经营质量管理制度文件目录合格九、企业部门岗位职责文件目录合格十、企业操作规程文件目录合格十一、企业设施、设备情况表合格十二、企业经营场所和仓库的平面布局图合格十三、申报材料真实性自我保证声明合格十四、GSP 认证缴费发票复印件合格资料初审人：审查日期：年月日资料复审人：复审日期：年月日注：1、本表所列材料均由企业加盖公章，初审部门根据审查结果填写。2、本表所列材料（2 份）的，报市局的只需要一份，另一分由县区局留附表附表 2企业负责人员、质量管理、处方审核人员、验收和企业负责人员、质量管理、处方审核人员、验收和养护人员情况表养护人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章）填报日期:年月日注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。