医疗核心制度要点解读.docx

医疗核心制度要点解读
所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。
首诊负责制：
1、 患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。
2、 首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。
详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。
3、 需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）
4、 需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。
5、 对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件；
误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。
6、 转院：
（1） 病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。
（2） 需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主任亲自审查病情，决定是否转院。
（3） 转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。
（4） 转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担相应责任。
（5） 送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。
7、 首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接班记录。
8、 对病人的去向或转归进行登记。
三级医师查房制度
1、 三级医师：住院医师、主治医师、主任（副主任）医师。
2、 查房目的：通过三级医师查房，保证医疗工作的连续性，保证质量，也就是层层把关，不允许一个大夫把一个病人从住院到出院负责到底，作为医护人员首先要认识到这一点。
3、 各级医师查房时限及职责：
住院医师：上下午各一次，无确诊权、无诊疗方案确定权，只能作出初步诊断。负责病人的全面工作，书写病历，下医嘱，分析各项检查结果，提出诊疗意见，检查医嘱情况。住院医师查房：
（1） 要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；
（2） 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；
（3） 检查当天医嘱执行情况；
（4） 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；
（5） 检查病人饮食情况；
（6） 主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。
主治医师：每日查房一次，对所管病人进行系统查房，确定、修改诊断，制定诊疗方案，检查诊疗效果，检查书写病历并修改错误，了解病情变化，征求病人意见。决定一般手术，决定出院，对危重病人治疗效果不好的重点检查，必要时向上级医师提出病历讨论，指导下级医师工作。（诊断权、确定治疗方案权，决定入院诊断，对危重患者及时查房）。
主任（副主任）医师职责：每周查房1-2次
（1） 要解决疑难病例；
（2） 审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；
（3） 决定重大手术及特殊检查及治疗；
（4） 抽查病历和其他医疗文书书写质量；
（5） 听取医师、护士和病人对医疗、护理的意见；

（6） 做好教学工作；
（7） 查房要求做到：主任医师应通过仔细、认真、全面的问诊及查体，阅读辅助检查资料明确诊断，确定治疗计划。上级医师的分析处理意见应及时记录在病程记录中，并请示上级医师签名。
4、 查房形式，内容要求
（一）晨间查房：住院医师、主治医师必须坚持每日晨间查房一次。
（二）午后查房：病人的主管医师对自己所分管的病人午后要查房一次。检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点查看危重、疑难、发热、新入院病人、手术后病人或明日施行手术的病人。
（三）夜间查房：值班医师要在病人入睡前查房一次，并及时解决病人的临时治疗。遇到自己解决不了的问题时，应及时请示上级医师或请相关科室值班医师会诊。要求24小时负责制的低年住院医师要坚持对自己分管的病人进行夜间查房。
（四）危重病人查房：科内危、急、重病人由主管医师随时查房，及时处置，及时向上级医师汇报病情并随时请上级医师查房。上级医师主动对危重病人进行查房和指导下级医师，决定治疗方案，组织抢救。
（五）教育查房：科内每周要组织1-2次教学查房。教学查房由科室主管领导统一按计划进行安排，由主治医师和主任医师任教。
（六）三级医师查房：按规定，科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。杜绝重术前、轻术后现象，对危重、术后病人主管医师技士查房巡视。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参见。
4、目前存在的困惑
（1）梯队结构不合理，没有形成三基梯队，常常是主治医自己管病人，等于住院医师，只能执行二级医师查房。
（2）查房只注重了形式，普遍缺乏学术性内容，一般都是“同意XXX的意见，继续遵医嘱执行”。上级医师在查房，尤其是首次查房时，着重在病情分析对诊断和简介诊断分析，在基础治疗上提出诊断意见和治疗意见，水平高者应结合该病人给各级医师讲该病当前的新进展新动态，下级医生有义务有责任详细如实的记录在病程中，上级医师对所记录的内容要审查、修改，否则有权要求下级医师重新书写，直至满意为止，然后签字。（上级医师有时忙于门诊、手术或其他事物很少查，有时的知识陈旧、老化不能驾驭下级不敢查）
病例讨论制度
病例病例讨论目的：病例讨论制度是医疗过程中极为重要的内容，通过讨论既可集思广益，博众家之长，也是防止医疗风险的重要措施。
具体程序：主管医师把病人的相关资料准备齐全。如果是邀请外院专家会诊的危重病例讨论及医疗纠纷的病例讨论应通知业务副院长与医务科参加。各科室要专设病例讨论记录簿，登记病例讨论的一般项目及主要意见。讨论的详细内容要记录在病程记录中。
（一） 疑难病例讨论
1、 疑难的对象：凡确诊困难，三天以上不能确诊者或虽然确诊，但治疗效果不好的，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上任未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。
2、 讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，主持医师汇报病情，逐级发表意见，尽早明确诊断，共同研讨诊治意见。
3、 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员。经过医师报告病历，讨论目的，讨论意见（每人发言记录），结论或主持人意见，记录着签名。
所有疑难都必须进行讨论，这样才能提高质量，保证安全，也是一次专题学习和讨论。讨论结束立即找家属谈话。
（二） 术前病例讨论
1、 讨论对象：中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。
2、 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员，明确诊断，手术指针，手术准备情况，手术方案。麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施，术后主要治疗、护理措施，术中用血的选择，围手术期抗菌素选择，记录者签名。要注意手术指征要写绝对适应症或相对适应症，手术方案要详细，如：胃穿孔病人，是选择修补还是切除，都要在术前讨论中有完整的记录，并能对可能出现并发症在讨论中要写具体的采取与应对措施。这样讨论对手术质量提高、手术安全保障、手术风险防范有重要意义。严格按技术职责范围确定术者。
3、 讨论参加人员：由科主任或主治医师以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士有关人员参加。
4、 急诊手术：急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并手术结论，按技术职责权限范围确定太者。
5、 讨论在术前2-3天内完成，必须严肃、认真的进行讨论，职能科室或质控部门在检查手术安全时，看好讨论没有，如果没有，有权停止当天手术。
（三） 死亡病例讨论：
1、 讨论目的：从学术角度讲来明确诊断是否正确合理来提高技术水平，从工作角度讨论在郑戈诊疗过程中有无疏漏，有无不到位，从中吸取教训，提高诊疗服务水平。
2、 讨论对象：凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。
3、 讨论时间：死亡后一周内讨论，特殊情况24小时内讨论。事件病例、待病理报告发出后一周内讨论。因医护人员失误造成病人或涉及刑事案件、医疗纠纷的死亡病例，须立即报医务科或总值班，科主任要及时组织（72小时内）医护人员进行讨论，尸检病理，除按一般死亡讨论外，还应待尸检报告后再正式讨论。
4、 讨论内容：患者的诊断是否正确，患者住院以后整个诊疗过程，尤其是患者的抢救过程有无不恰当的、失误的地方，最后诊断、死亡原因、我们应从中吸取什么教训，要总结经验。只有这样不断认真的总结学习，才能提高患者的医疗质量，保证患者的安全，否则，同样的病人或同样的病例任然是一样的后果。
5、 临床上大数讨论流于形式，死亡原因都是心跳呼吸停止，多脏器功能衰竭，诊断是明确的，治疗师恰当的，抢救是及时的，护理是精心的，死亡是应该的，经验教训是没有的，起不到真正的作用，我们一定要认真对待。
会诊制度
会诊对象：疑难病例或有他科情况的。
会诊形式：科内会诊，课间会诊，全院会诊、院外会诊、急会诊等。
科内会诊：对本科的疑难、危重病例或具有科研教育价值的病例。
科间会诊：凡病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由主治医师提出。
全院会诊：疑难病人或病情需要多科共同协作诊疗者或某些特殊病人可进行全院会诊。
院外会诊：本院技术水平达不到，病人病情不允许转诊，或病人不愿意转院的情况下科内报----医务科-----主管院长批准后到医务科办手续。对院外会诊医师提出的重点检查与操作，必须经科主任决定是否执行。邀请外院专家来院帮助手术者，手术记录中应有外请专家亲笔签名并注明医疗机构。
本院医师外出会诊
（1） 由外院与我院联系邀请会诊时，由申请医院先到医务科办理相关手续，由医务科负责通知有关科室科主任，科室科主任接到会诊通知后应及时安排外出会诊的主治医师以上的人员会诊，以保证会诊质量。
（2） 未通过医院同意，自行外出会诊者，发生任何问题，院方不负责任。
卫生部2005年42号令会诊回来后在2个工作日内将会诊意见报送医务科登记。
急诊会诊：电话邀请或者标有“急”字的会诊单邀请，被邀请科室医师必须在10分钟内到达申请科室，无任何人接到会诊单位或电话应立即通知有关人员会诊，实行首诊负责制，绝不允许以找不到人而中途不管，并坚决杜绝相互推诿，否则要追究其责任。正常工作时间由主治医师以上医师决定会诊申请，值班时间由值班医师提出申请，被邀请人员必须10分钟内到达，不得拖延时间，以免影响抢救。会诊后应认真填写会诊意见。
2、 会诊意见
（1） 会诊时要带上相关工具。
（2） 会诊时主管医师或值班医生在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见。
（3） 严格掌握会诊指征，既要防止该会诊而不及时会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于会诊就轻率决定会诊的现象。
（4） 凡会诊都要按规定填写会诊申请单。
（5） 会诊必须及时，普通会诊要在接到邀请后24小时之内完成，急会诊必须在10分钟内到达，紧急会诊5分钟到达。受邀科室不得以非专业等借口拒绝会诊。
（6） 保证会诊质量。普通会诊要由主治医师完成，院内会诊由主任（副主任）医师完成。值班时间会诊由值班医师完成，会诊时发生明是分歧或遇疑难病人时，会诊医师要主动要求上级医师完成会诊任务。
（7） 会诊医师要详细阅读病历，亲自诊察患者，补充必要的检查。详细记录会诊意见。提出具体诊疗意见和建议，标明会诊时间并具体到分钟。会诊过程尊重病人的知情权，需自费药品或医用材料及特殊用药在会诊记录中注明，并告知患者及代理人履行签字手续。会诊过程中严格执行诊疗规范。严禁医师不亲自查看病人、电话会诊。
（8） 在实际工作中请求会诊的医师一定要根据病情提出会诊目的，如果有必要，尽快提出，不要影响到病人的治疗及预后，否则主管科室承担责任。如果病情较急达不到急会诊时间可讲清，希望能早点来，不要对病情造成延误，作为被邀请科室尽量越早越好，会诊完成以后，申请会诊者将会诊意见及执行情况记录在病程中。
强调：科内会诊形成习惯；科间会诊必不可少；急诊会诊随喊随到；只要有必要，必须喊会诊。所谓“有必要”就是：一时诊断不清；病情无缓解，估计预后不良；病人、家属及亲友对医疗不了解，有纠纷苗头。
查对制度：
1、 认真误区：关于查对制度，病人在认识上有一个误区，认为查对制度只有护理工作中体现，与医师或其他人员无关。事实上由于护士没有查对用错药、打错针、输错血，医生由于没有认真执行查对制度的现象下错医嘱、开错处方，据错腿，药房工作人员是有发错药，检验科倒错标本，导致医疗不良事件屡见不鲜，查对制度是医院每个科室，每个医务人员都必须执行的重要核心制度，各科室（包括后勤保障科室）都要根据各科的工作流程制定相应的查对制度。
2、 各科各类人员分查对：
临床科室：医生（下医嘱、开处方时）
护士（执行医嘱时：用药、输血时）
手术室：接病人时查对（病人身份识别如：腕带）
术前检查（姓名、诊断、手术部位等）
术中核查（用药、器械、敷料的清点）
药房：
1、 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、 发药时，查对药名、规格、剂量、数量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否过期；查对姓名、年龄、并向患者交代用法与注意事项。
检验科：
1、 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、 收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、床号、标本、数量和质量。
3、 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4、 检验后，查对目的、结果。
5、 发报告示，查对科别、床号、姓名。
6、 科内登记时查对科别、姓名、住院号、项目、结果。
血库：
从血型鉴别到交叉配血试验、发血都要经过二人核对。
功能检查科：
从检查、诊断、发报告时都要核对
供应室：
1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
手术分级管理制度
1、 手术分级
手术级别应与医院等级、功能、任务一致
手术分级：
一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；
二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术。
三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；
四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。
2、 医师分级
医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。
（1） 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。
（2） 主治医师科担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师科担当三类手术的术者。
（3） 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
（4） 主任医师可担当三、四类手术的术者。
（5） 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
3， 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
（1） 一类手术由主治医师或高年资医师审批。
（2） 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
3） 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。
（4） 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。
重大手术、特殊手术审批制度
1、 重大、特殊手术：疑难、高危、毁容、致残新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度审批程序；
2、 科内进行术前讨论——填写《重大手术、特殊手术审批表》——医务科审核——主管院长或院长审批——施行手术。
临床用血审核制度
临床用血要严格执行《医疗机构临床用血管理办法》（施行）、《临床输血技术规范》
1、 决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
2、 血型签字及输血前常规检验。包括传染病系列。
3、 输血时的查对及输血后的观察及记录。
加强输血管理，输血病历均应有输血记录，详细记录输血的种类、输血量及有无反应等，输血四单填写规范、不能涂改，输血量及品种等各种记录要一致。（将做专题讲座）
新技术准入制度
按照二级甲等医院技术项目标准要求，目前我院在技术开展上还有一些空白。我们鼓励新进医务人员开展新技术、新技术，帮助争取科研立项，但不能盲目开展，要在程序上注意。
1、 新技术的范畴
本院尚未开展的医疗技术称为新技术，包括诊断型技术与治疗性技术
2、 新技术分为三类：
第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。
第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。
3、 新项目审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告——报告与申请表上交医务科审核——院专家委员会论证并记录——院领导审签——医务科备案——通知科室开展。
4、 注意事项：
（1）新技术、新项目的具体内容要向患者，详细说明，征得完全同意并签字，病程记录中要有专项谈话记录。
（2）本制度只适用于第一类医疗技术的准入。
必须符合有关法律、法规、伦理道德。
必须与医院的等级、功能、任务一致。
必须是相应目录中的技术项目。
不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目
要与科室专业技术水平相当。
不能开展跨科室、跨专业技术项目。
开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。
5、 新技术、新项目立即中止的其中情行：
（1） 医疗技术已被卫生部废除或禁止；
（2） 主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（3） 发生与医疗技术直接相关的严重不良后果；
（4） 医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（5） 医疗技术存在伦理缺陷；
（6） 医疗技术临床应用效果不确切；
（7） 省级以上卫生行政部门规定的其他情形；
分级护理制度
住院病人可由医师根据病情下达护理等级医嘱，分为特、一、二、三级护理并作标志，特、一级护理为红色；二级护理为绿色；三级护理为白色。
分级护理制度不只是护理人员的制度，作为医师下级别护理时，一定要掌握病情依据，不能盲目下，有的人自以为聪明下一级护理就推卸了责任。往往忽略了不同的级别护理，应有其相应的病情依据及处理措施。如果是下的一级护理，没有相应的措施（医嘱）就等于治疗不到位。作为护士，应根据相应的级别护理要求该巡视的巡视、该测量的测量、该记录的记录。比如：心肌梗死病人一案。有的夜班提前把次晨的体温就划上了，假如夜间患者出现了意外，病例被当场封存，将会导致假病历的事实。
病情依据及护理要求
特级护理
1、 病情依据
（1）病情危重，随时需要抢救的病人。
（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术。
（3）各种严重外伤，如大面积烧伤的患者。
2、护理要求
（1）除患者突然发生的病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。
（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
（3）制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者的病情变化。
（4）认真细致的做好各种基础护理，严防并发症，确保病人安全。
（5）备齐急救药品及器械，用物定期更换及消毒，严格执行无菌操作规程。
值班、交接班制度
1、 值班医师资格
值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。
值班人员应随时处在应战状态，尤其是夜间值班。
2、 交班：早交班、危重病人的交接
早交班时科室全体医护人员参加。由科主任主持，交班的内容
（1） 当日总数，入出院人数
（2） 危重数及术后情况
（3） 手术数及术后情况
（4） 当日手术者人数以及手术准备情况
（5） 新入院病人
（6） 科主任。护士长安排当日工作
（7） 还要把当天值班中发现的家属不满意的苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通同工作。
危重病人的交接
要注意危重病人应床旁交接。
（1） 病人病情的变化
（2） 本班对病情采取的主要诊疗措施
（3） 交班时病人的主要病情表现
（4） 下一班还需要哪些连续性治疗以及注意哪下事项，要具体，不能写严密观察病情变化
（5） 交接双班双签字
3、 注意事项
（1） 值班医师在下班前将危重病人的病情记录在交班本及病程记录保证做到24小时有医师值班（包括节假日和非办公时间）。随时处于应战状态。
（2） 各科室要设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和主治医师参加，二线值班由主任（副主任）医师参加。进修生不充当值班医师，值班医师必须在值班室留宿。
（3） 主管医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记录在医师交班本、危重病人床旁交接班本及病程记录中，并向值班医师床头交接并签字。
（4） 值班医师要负责本科内病员的各项临时性医疗工作，对急诊入院的病员进行检查、诊断和相应的治疗，并完成病历；搞好夜间查房；及时应邀完成会诊任务；做好病员的病程记录和医疗操作记录，特别是危重病员的病程记录要及时、详细。
值班医师必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有工作上的急事需暂离片刻，要向值班护士说明去向。护理人员请值班医师对病员进行视诊、处理时值班医师必须立即前往。
危重病人的抢救制度
病危：组织器官脏器功能衰竭随时有生命危险需要24小时监护的病人。
病重：组织器官功能障碍的病人
患者病危，应由主管医师或值班医师及时签发《病危通知书》，《病危通知书》一式三份，由主管医师或值班医师向患者家属或主事人交代病情并履行手续后，当面交家属或主事人一份，报医务科一份，病历中保留一份，凡属危重患者，要及时下“病危通知”及“下发病危通知书”的医嘱，发病危通知要由主治医师或主任（副主任）医师决定。
发病危或病重病通知后要及时下相关医嘱。
任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。
各临床科室应根据专业特点制定危重病例抢救常规及制度，抢救技术规范和抢救流程。对危重病人，医护人员必须高度重视并及时采取积极措施进行抢救治疗。
日常一切抢救用品、药物要定期检查及时补充，有序摆放，取拿方便，要处于备用状态，随时启用。（不能上锁，尤其抢救线路要畅通）。
抢救由本专业职称最高者指挥。低年资医师及时通知高年资医师，群体或者特大抢救应报科主任，医务科、院领导以组织抢救。
抢救中的口头医嘱，医生要将药名剂量清楚、准确的表达，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。但要注意所有的诊疗活动中，只有抢救过程中才能口头医嘱。
适时沟通，如果家属拒绝该项抢救措施时要告知，会发生哪些风险，形成什么后果，双方签字，时间要具体到分钟，告知书要另页记录，否则告知没有效力，既意味着没有尽到告知义务。（患者自动出院，也应该履行）。
及时书写抢救记录。时间具体到分钟；要有病情变化，抢救理由，采取的抢救措施一定要具体，而且是动态的，有药品的剂量途径，用药后的效果，如心脏复苏中的胸外按压，应记录起止时间、频率、效果；最后记录所有参加抢救人员的姓名、职称。门诊抢救也要按住院抢救记录要求书写。
抢救结果报医务科。
目前存在的问题，抢救记录不及时、记录不准确
如：60岁女性患者，5M被人刺杀胸背部，送往医院抢救，抢救记录为：5点30分，病人情况、清创，5点40建立静脉通道，7点20患者死亡。
家属告上法庭：就诊时间是5点10分，抢救时间是5点30分。就诊时病人呼之能应，手脚能动，没有任何人拿手电筒，记录中双侧瞳孔对光反射消失。只有左手上建立静脉通道。
由以上三点认定，抢救记录是假的，延误抢救。尽管医务人员尽职尽责，由于抢救记录不完善，导致的赔偿案例。
关于抢救病人，现在有人提出一种新的观点，家属不要求停止抢救的时候，绝对不能停止抢救，但我们必须要按规范抢救至少在30分钟以上。
重点要求：医务人员表现—急；诊疗操作—快；人员数量—多；批量病人大型抢救—报；边救边沟通—谈；药瓶安瓶—存。

病历书写基本规范与管理制度
目前执行的是2010版的病历书写基本规范。
新版规范书写基本要求中在原来的客观、真实、准确、及时、完整的基础上增加了规范，即任何不规范的书写及修改，意味着有行为的违规性（构成医疗事故的要件有三），一旦鉴定就有伪造病历的嫌疑，很容易上升为医疗事故。
新版《规范》在病程记录中增加了：有创诊疗操作记录；麻醉前访视记录；麻醉后访视记录；手术安全核查记录。手术同意书上经主治医师与术者都要签名，还规定入院记录、首次病程、手术记录分别由谁来书写。大家要明确自己的权限。
书写病历的态度很重要。我写了——应付（及时性）；写完了——工作（准确性）；写对了——（规范）；写好了——（爱岗）；写细了——(敬业)；写精了——（奉献）
关于书写病历要明白，病历管理是房屋永恒的。随着社会的发展，人们的法律意识在增强，维权意识在膨胀，病历的医教研的作用是显得很弱，反而证据作用比较强。写病历就是为自己在写证据。写我做的，做我写的，规范修正变化的。
书写病历是医师的基本功，主要培训医生的临床思维，要求必须掌握。关于书写病历要转变认识
病历是给别人看的，是具体体现你业务水平的文字资料。应该报着积极的态度去完成，被动书写是不好的。写好病历我们的目标就是适宜的技术用客观真实规范的记录来体现内涵质量。
如果说诊疗技术分好中差，记录分好中差，
那么好的技术+好的记录就等于追求的目标。
那么好的技术+差的记录就是等于内涵不能体现。
那么差的技术+好的记录就是言过其词。
我们所做的、所写的要能经的起检查。
医患沟通制度
医患关系：是一种特殊的人际关系，表现为不平衡和不平等，患者寻求一种尊重、关心，医生寻求一种认可、自我价值实现的感觉，需求不一样，认识不对等，如何拉进医患间的距离？靠沟通。
沟通的三个层次：沟而不通，在生活中常见的一种情景；沟而能通，需要掌握沟通知识与技巧；不沟而通，是沟通的最高层次、最高境界，需要条件，经常在一起的人或长期共同生活形成的一种默契，如主刀医生与器械护士，科主任与护士长，夫妻共同生活等。
加强医患沟通的好处：
在实际工作中，医护人员如能和患者沟通的非常融洽，不但可为治疗疾病提供信息，促进疾病的好转，提高疾病的治愈率，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。所以说。做好医患沟通是防范医疗纠纷最有效的措施；是赢得病人满意的最好方法；是加速出名医，办名院的最低廉的措施：是解决“医生难当”的唯一途径。因此，沟通要贯穿于医疗全过程。
医疗工作中沟通的对象：包括患者、家属、代理人等
沟通内容：
医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
沟通的形式：
书面沟通、语言沟通、非语言沟通
沟通的技巧：
经常在讲沟通的时候有一副图——一把锁和一把钥匙，只要找准锁芯，找准事情的切入点或关键点，问题就会迎刃而解，就是说在沟通是要掌握两个本领，一是掌握人心，把握人性；二是要透过现象看本质，如两个人吵架，先坐着说——站着说——声音越来越高，为什么？一时发泄，二是用气势压倒对方；再比如恋爱中的男女，为什么用低声音说话？说明心理距离的远与近；要掌握沟通技巧，从第一印象开始。
（1）、从第一形象就是沟通的开始，（仪容、仪表、与患者的距离、手势、目光比语言沟通还重要）如穿着打扮另类，谈吐低俗，举止不雅，患者将会不信任。
目光、眼神：很重要，对艺术可以凝视，对人凝视是有威胁的，只有恋爱中的人才可以凝视；走到另一个极端的时候凝视，你撒谎了，把你的谎言给逼出来。眼神要停留在眉宇之间，鼻梁以上的倒三角；还可停留在下颌以上的脸颊或胸骨柄上，要目中有人。
肢体语言：手可以指物，不可以指人，数人时，平数时手心向上，四指并拢，数列时，手心对着人。
第一印象很重要，要给别人留下好的印象，就得先给别人愉快的感觉，对良好的沟通的开端。
（2）、倾听：这是最重要也是最基本的一项技巧，但遗憾的是，它常常被繁忙的医生所忽视。医生必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，并有所反应，如变换表情和眼神，点头作“嗯、哼”声，或简单地插一句“我听清楚了”等等。有时，病人扯得离题太远，医生可以礼貌地提醒病人，请他回到主题上来。总之，医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说。