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肠易激综合征诊断标准——从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准
写在课前得话
肠易激综合征就是消化内科常见病,病因较复杂,临床诊断常采用罗马标准作为依据。通过本课得学习,我们将知晓肠易激综合征诊断标准得发展过程及进展。
一、概述
(一)定义:
肠易激综合征( IBS )就是一种功能性肠病。临床主要表现为与腹痛或腹部不适相关得、以排便习惯及粪便性状改变为特征得症状群,但一般没有组织结构与生化方面得异常。
肠易激综合征属于功能性胃肠病范畴,病因到目前为止还不完全清楚,可能与遗传、胃肠道免疫异常、黏膜低级别炎症以及心理精神有关。
(二)流行病学
IBS就是世界范围内得常见病、高发病。西方发达国家得人群患病率高达 10-20% 。根据我国北京 1996 年得调查,人群患病率分别为 7、26% ( Manning 标准)与 0、82% (罗马标准)。消化内科门诊符合 IBS 得患者达 15、9% (罗马 III 标准)与 18、5% (罗马 II 标准)。 该病多见于女性病人。IBS 病史为慢性迁延性,部分病人需要反复就诊,并由此产生腹痛及精神障碍,严重影响患者得生活质量。
(三)症状学
1、肠道症状
2、非肠道消化道症状
3、全身症状
二、IBS诊断标准得相关概念
(一)早期诊断标准即Manning标准
1962年牛津大学Chardhary与Truelove首先对IBS病人进行研究回顾,第一次引入胃肠道功能性疾病得概念。1978年Heaton对门诊患者进行问卷调查,发现器质性肠道疾病15个常见得消化道症状里面有6个在IBS病人中常见。这6个症状就构成了Manning标准。
Manning标准包括:
•  腹痛发作伴排便次数增加
•  腹痛发作伴粪便变稀
•  排便后腹痛缓解
•  可见得腹部膨胀
•  主观排便不尽感(超过 25% 得时间)
•  黏液便(超过 25% 得时间)

Manning标准就是最早关于症状学得诊断标准。对于IBS来说,该标准得主要目得就是为了减少一些不必要得检查。

(二)Kruis标准
1984年德国学者Kruis提出Kruis标准。
Kruis标准包括:
•  症状 ( 患者报告,表格形式 ):
•  病史超过 2 年
•  腹痛、腹胀、或排便不规律
•  腹痛描述为 “ 烧灼样、刀割样、非常强烈、剧烈,压迫感、钝痛、不舒服或并不重 ”
•  腹泻与便秘交替
•  体征 ( 每项均由医生判定 ):
•  体格检查异常或病史特征不符合
•  ESR> 20 mm/2h
•  血白细胞 >10 000 cells/μL
•  贫血 (Hgb 女性 < 12 g/dL ,男性 14

Kruis标准除了强调病人得症状以外,提出了病程得概念:即通过综合评分来判断就是否就是IBS。

(三)罗马标准I
1984年,第12届国际胃肠病会议进行IBS专题研讨会。1987年在罗马进一步加以讨论并且达成了共识。于1988年得十三届会议上公布了“罗马标准”,并在1994年发表了功能性胃肠病诊断、病理生理与治疗得全球共识,即罗马标准I。
罗马标准I包括:
•  至少 3 个月存在持续或反复症状:
•  腹部疼痛或不适 :
•  排便后缓解,与 / 或
•  伴排便次数改变,与 / 或
•  伴粪便性状改变
•  与
•  至少 1/4 得情况或天数内出现以下 2 个或 2 个以上得症状:
•  排便次数改变(定为排便次数 >3 次 / 天,或 <3 次 / 周)
•  粪便性状改变 ( 呈块状便、硬便或松散便、稀水便 )
•  排便行为改变(排便费力、急迫感,或排便不尽感)
•  排黏液便
•  腹胀,或感到腹胀

罗马标准I与以往得诊断标准区别在于不仅加入了病程得概念,还扩大了症状范围并且将便秘得症状也列入了IBS得范畴。

(四)罗马标准Ⅱ
1996 年罗马组织成为诊断工作组( 2003 年更名为罗马基金会(委员会)) , 经过 4 年得工作制定了罗马标准Ⅱ , 即 “ 功能性胃肠病第 2 版:诊断、病理生理学与治疗 — 全球共识 ” ,在 1999 年得 “Gut” 增刊上发表。
罗马标准Ⅱ包括:
在过去得 12 个月内至少 12 周(毋需连续症状)存在腹胀或腹痛,并伴有下列 3 个排便习惯改变中得两项 :
•  排便后症状缓解
•  症状发作伴排便次数改变
•  症状发作伴粪便性状改变
罗马标准Ⅱ较之罗马标准Ⅰ,其诊断标准发生了变化:即三项主要症状中有两项符合就可以诊断;重新规定了病程;罗马标准Ⅱ进一步把IBS粪便得性状分为腹泻型与便秘型。
(五)罗马标准Ⅲ
2005 年蒙特利尔世界胃肠病学大会上讨论了罗马标准Ⅲ 。 2006 年美国胃肠病学年会(洛杉矶)报告诊断标准,发表 Gastroenterology 杂志得罗马Ⅲ专刊。
罗马Ⅲ得诊断标准包括:
•  反复发作得腹痛或不适,最近 3 个月内每个月至少有 3 天出现症状,合并以下 2 条或多条
•  排便后症状缓解
•  发作时伴有排便频率改变
•  发作时伴有大便性状 ( 外观 ) 改变
•  不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究与临床试验中,筛选可评估得患者,疼痛与 ( 或 ) 不适出现得频率至少为每周 2 天
•  诊断前症状出现至少 6 个月,近 3 个月满足以上标准
罗马Ⅲ标准提出了支持得症状得概念其包括:
•  排便次数改变:排便每周≤ 3 次或每天 > 3 次
•  粪便性状变化:呈块状便、硬便或松散便、稀水便
•  排便费力
•  排便急迫感或排便不尽感
•  排黏液便
•  腹胀
罗马标准Ⅲ较之罗马标准Ⅱ,其诊断标准发生了变化:
1、 对病程得要求
2、IBS 亚型得修订:罗马Ⅲ对 IBS 分型作了简化 , 仅根据粪便性状 (Bristol 粪便评分表 ) 进行分类:
腹泻型: >25% 得时间排稀糊便 , 而排块样或干硬粪便时间 <25%
便秘型: 25% 得时间排块样便或干硬便 , 而排稀糊便时间 <25%
混合型:指排稀糊便与块样便或干硬便时间均 >25%
不定型:粪便性状不符合上述三型任何一种
3、 症状评价标准:由于疼痛、不适等症状常常不能得到完全缓解,因此以疼痛、不适症状得 “ 改善 ” 代替了罗马Ⅱ诊断标准 、 中得症状 “ 缓解 ” 。
4、 更加强调精神心理因素在 FGIDs 包括 IBS 得发病、诊断与治疗中得作用。
三、不同诊断标准得回顾性研究
Sperber 等采用回顾性分析发现,同一人群符合罗马Ⅱ与罗马Ⅲ标准 IBS 患者得发病率分别为 2、9% 与 11、4% 。 Ersryd 等评估了罗马Ⅱ与罗马Ⅲ诊断中得 IBS 亚型,发现罗马Ⅱ与罗马Ⅲ IBS 亚型之间得符合率较差,仅为 46% ( kappa = 0、19) ,差异主要在混合型、腹泻与便秘交替型与未定型之间。
四、肠易激综合征得警戒症状
(一)中老年发病: >45 岁
(二)急性症状,症状进行性加重
(三)夜间症状
(四)体重下降
(五)便血
(六)贫血
(七)腹部包块、肠梗阻、腹水
(八) 发热
(九)结直肠癌家族史
五、肠易激综合征得诊断检查
(一)病史采集
1、 症状学(肠道症状、上胃肠症状、全身症状):
发病时间、诱因、加重及缓解因素、与饮食得关系、与排便得关系、与月经周期得关系
2、 可能得精神心理应激 / 病程中有无重大生活事件、对生活质量得影响。
3、 详尽得用药史
4、 家庭支持 / 家族史、获益
(二)有针对性而且认真得体格检查
(三)合理而且安排良好得实验室及辅助检查(影像学、内镜等),正确评估已有化验检查:
1、 血常规检查:筛查贫血、炎症与感染
2、 除外代谢性疾病( TSH ),腹泻患者排除脱水 / 电解质紊乱
3、 排除消化道出血:粪便潜血试验
4、 粪便检查病原微生物:寄生虫及虫卵、肠道致病菌、毒素
5、 根据病情有选择性得进行下列实验室检查:
1) 氢呼吸试验:筛查乳糖与或果糖不耐受或排除细菌过度生长
2) 甲状腺功能:甲亢或甲减
3) 血清钙:甲旁亢
4) ESR 或 CRP :非特异性指标
5) 血清学或小肠活检:乳糜泻
6、 其她检查
1) 钡餐或小肠造影
2) 气钡双重灌肠
3) 超声波:胆道或胰腺
4)腹部 CT 检查
5)肛门直肠测压 / 结肠测压
6)全胃肠道传输时间测定 / 结肠传输时间测定
7)内镜及活检:胃镜、结肠镜、小肠镜

结肠测压

气囊扩张
中叩带前回( aMCC )皮质变薄

下丘脑灰质密度增加
(四)着手建立良好得医患关系
六、肠易激综合征得鉴别诊断
1、 器质性肠道疾病:炎症性肠病、肠道恶性肿瘤、缺血性结肠炎等
2、 其它功能性胃肠病
3、 胆道、胰腺疾病
4、 内分泌疾病:甲亢 / 甲减
5、 乳糖与 / 或果糖不耐受
6、 小肠细菌过度生长
7、 子宫内膜异位症
8、 其它:重金属中毒、药物依赖 / 滥用等
七、肠易激综合征诊断得注意事项
(一)应坚持排除诊断得原则。应根据患者得年龄、病程、症状严重程度、心理因素、报警症状及肿瘤家族史,决定就是否选择对患者得检查。
(二)应注意症状重叠现象。IBS 患者可出现烧心、纤维肌痛、头痛、背痛及生殖泌尿系症状等症状。
(三)注意共病情况。 IBS 患者也可出现其它器质性疾病,而且缺乏特异性症状 / 体征,应警惕 IBS 与器质性胃肠疾病共存:
1、 未能识别共患得器质性疾病,特别就是不典型症状患者。
2、 未能识别患者得严重抑郁状态,与 / 或自杀倾向。

自罗马标准I至罗马Ⅲ标准得发展,反映出我们对于疾病认识得不断深入,新得标准将更能揭示疾病得本质,罗马标准已成为肠易激综合征临床研究得基础, 就是临床药物试验得行业标准,坚持罗马标准能减少一些不必要得检查,但就是临床诊断仍应以排除标准为基础、为原则。